PEMBI MBI NG:

Dr. Susi H, Sps

DI SUSUN OLEH:
Feri Fadi l l ah
1 071 03001 605

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN I LMU
KESEHATAN UI N SYARI F HI DAYATULLAH
JAKARTA
201 1
Diskusi Topik
Neuroinfeksi
STATUS NEUROLOGIS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
No. RM : 00264271
Umur : 27 tahun
Alamat : pondok pinang, Kebayoran Lama
Pekerjaan : tidak bekerja
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir: SLTP
Status : belum menikah
Agama : Islam
Tanggal masuk RS: 24 April 2011
ANAMNESA
Dilakukan alloanamnsis di pada tanggal 24 Mei 2011.

KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala kira-kira 1 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Demam, mual dan muntah, bicara meracau
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (1)
Pasien datang ke RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri
kepala 1 minggu SMRS. Sakit kepala dirasakan berat seperti
ada batu hampir di seluruh kepala terutama di puncak
kepala hingga tengkuk, berlangsung hilang timbul;
munculnya sakit kepala tidak diketahui pencetusnya dan
hilang jika tidur. Lamanya sakit kepala tidak
menentu,namun lebih sering kurang dari setengah jam.
Pasien tidak pernah mengeluh sakit kepala seperti ini
sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan demam yang dirasakan
hilang timbul dan tidak hilang dengan pemberian
obat penurun panas. Selain itu, pasien juga
merasakan mual dan muntah yang tidak
menyemprot. Pasien juga sering bicara meracau.
Lemah satu sisi tubuh (-), kesemutan (-), bicara
pelo (-), kejang (-), pingsan (-), penglihatan dobel
(-), sering tersedak (-), kesulitan menelan (-).

Pasien terdiagnosis HIV sejak bulan November 2010 dan
saat ini sedang dalam terapi antiretroviral stavudin,
lamivudin, evapiren. Pasien juga sedang dalam pengobatan
TB paru sejak November tahun lalu (bulan kelima) saat ini
sedang mendapat terapi rifmpisin 450mg dan INH 300mg.
Os sudah merokok sejak duduk dibangku SLTP. Riwayat
minum alcohol (+), Pemakaian obatan-obatan suntik
bersama (+), seks bebas (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), asma (-), alergi
(-), penyakit jantung (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), asma (-), alergi
(-), penyakit jantung (-). Adik pasien meninggal
karena penyakit paru
PEMERISAAN FISIK (1)
KEADAAN UMUM (Tampak Sakit Sedang)
Kesadaran : Compos mentis
Sikap : Berbaring
Kooperasi : Kooperatif
Keadaan Gizi : Cukup
Tekanan Darah : 130/100 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 37,8
o
C
Pernapasan : 16 x/menit
GCS : E4M6V5 = 15

KEADAAN LOKAL
Traumata stigmata : -
Pulsasi A. Karotis : Reguler-Equal
Perdarahan Perifer : Capillary refill time < 2 detik
KGB : tidak ada pembesaran KGB
Columna Vertebralis : Lurus di tengah
PEMERISAAN FISIK (2)
PEMERIKSAAN KEPALA
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-


PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas kanan : ICS V Linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V, 2 cm linea
midclavikula sinistra
Pinggang jantung : ICS III Linea parasternal
sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)


PEMERISAAN FISIK (3)
PEMERIKSAAN PARU
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Vokal fremitus melemah di kedua lapang paru
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikular +/+; Ronki -/-; Wheezing -/-.

PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi : datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal.

PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS
Akral hangat +/+, edema -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (1)
RANGSANGAN MENINGEAL
Kaku kuduk : (+)
Laseque : >70
o
/>70
o

Kernig : >135
o
/>135
o

Brudzinski I-II : -/-

PENINGKATAN TIK
Muntah proyektil (-) , penurunan kesadaran (-),
papil edema (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (2)
SARAF SARAF KRANIAL
N.I
Normosmia/normosmia
N.II
Acies Visus : Baik D & S
Visus Campus : Baik D & S
Lihat warna : Baik D & S

N. III,IV dan VI
Kedudukan bola mata : Ortoposisi/ortoposisi
Pergerakan bola mata : Baik kesegala arah
Eksoftalmus : -/-
Nistagmus : -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (3)
N. III,IV dan VI
Pupil
- Isokor, bulat,
3mm/3mm
- RCL +/+
- RCTL +/+
- Akomodasi +/+
- Konvergensi +/+

N. V
- Cab. Motorik
Baik D & S
- Cab. Sensorik
o Opthalmicus : +/+
o Maksilaris : +/+
o Mandibularis : +/+
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (4)
N. VII
- Motorik orbitofrontal : baik
- Motorik orbikularis : baik
- Pengecap lidah : baik
N.VIII
- Vestibular : Vertigo -/-,
nistagmus -/-
- Koklear : Tuli konduktif -/-,
Tuli perspektif -/-.
N. IX, X
- Motorik : Baik D & S
- Sensorik : Baik D & S
N. XI
- Mengangkat bahu : +/+
- Menoleh : +/+
N. XII
- Pergerakan lidah : baik
Lidah kontraksi: deviasi (-)
Lidah istirahat : deviasi (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (5)
SISTEM MOTORIK

5555 5555
5555 5555



GERAKAN
INVOLUNTER
Tremor -/-, chorea -
/-, atetose -/-,
mioklonik -/-, tics -/-

TROFIK
Eutrofik

TONUS
Normotonus

SISTEM SENSORIK
Propioseptif : baik
Ekstroseptif : baik
Ekstremitas atas dan
bawah dari proksimal-
distal
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (6)
FUNGSI LUHUR
Astereognosia : (-)
Apraksia : (-)
Afasia : (-)

FUNGSI OTONOM
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Sekresi : Baik
keringat

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (7)
REFLEKS FISIOLOGIS
Kornea : +/+
Berbangkis : +/+
Faring : +
Biceps : +2/+2
Triceps : +2/+2
Radius : +2/+2
Dinding perut : +/+
Otot perut : +/+
Lutut : +2/+2
Cremaster : Tidak
dilakukan
Sfingter ani : Tidak
dilakukan
REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman tromer : -/-
Babinski : -/-
Chaddok : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-
Klonus otot : -/-
Klonus tumit : -/-

KEADAAN PSIKIS
Intelegensia : Baik
Tanda regresi : (-)
Demensia : (-)
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil 19-05-2011
Hematologi
Hemoglobin 11,7-15,5 g/dl
7,3 g/dl
Hematokrit 31-45%
22 %
Leukosit 5,0-10,0 ribu/Ul
5,4 ribu/ul
Trombosit 150-440 ribu/Ul
150 ribu/ul
Eritrosit 3,80-5,20 juta/Ul
2,46 juta/ul
VER/HER/KHER/RDW
VER 80-100 fl
91.3 fl
HER 26-34 pg 29,7
KHER 32-36 g/dl 32,5
RDW 11,5-14,5 % 17,5
DIABETES
Glukosa sewaktu 70-140 mg/dl 113 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 135-147 mmol/l 139 mmol/l
Kalium 3.10-5.10 mmol/l 2.5 mmol/l
Klorida 95-108 mmol/l 110 mmol/l
DIAGNOSTIK
MOLEKULER
(februari 2011
CD 4 absolut 4101590 cell/ ul 94
Pemeriksaan penunjang
Hasil rontgent toraks
kesan TB paru duplex

CT scan
Kesan:
Ventrikulomegali,
atrofi gyrus temporali,
tak tampak
penyengatan kontras
pada meningitis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan lab. Kultur LCS: ditemukan
koloni Cryptococcus
Pemeriksaan PCR: setelah dilakukan PCR
elektroforesis terdapat pita yang sesuai dengan
daerah CMV dan HSV
Analisa cairan otak:
Makro:
warna: tak berwarna
Kejernihan: agak keruh
Bekuan: (-)
Tes Nonne: (+)
Tes Pandy: (+)

Mikro:
jumlah sel: 19
Hitung jenis PMN: 35%,
MN: 65%
Serum glukosa: 93 mg/dl
Cairan otak:
Protein total: 100 (15-40)
Glukosa: 55 (50-8-)
Klorida: 632 (720-750)

Resume
Pasien datang ke RSUP Fatmawati dengan keluhan
nyeri kepala 1 minggu SMRS. Sakit kepala dirasakan
berat seperti ada batu hampir di seluruh kepala
terutama di puncak kepala hingga tengkuk,
berlangsung hilang timbul; munculnya sakit kepala
tidak diketahui pencetusnya dan hilang jika tidur.
Lamanya sakit kepala tidak menentu,namun lebih
sering kurang dari setengah jam. Pasien tidak
pernah mengeluh sakit kepala seperti ini
sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan demam yang dirasakan
hilang timbul dan tidak hilang dengan pemberian
obat penurun panas. Selain itu, pasien juga
merasakan mual dan muntah yang tidak
menyemprot. Pasien juga sering bicara meracau
Pasien terdiagnosis HIV sejak bulan November 2010
dan saat ini sedang dalam terapi antiretroviral
stavudin, lamivudin, evapiren. Pasien juga sedang
dalam pengobatan TB paru sejak November tahun
lalu (bulan kelima) saat ini sedang mendapat terapi
rifmpisin 450mg dan INH 300mg.
Os sudah merokok sejak duduk dibangku SLTP. Riwayat
minum alcohol (+), Pemakaian obatan-obatan suntik
bersama (+), seks bebas (-)
Status generalis: keadaan umum TSS,kesadaeran CM,
Tekanan darah 130/ 100 mmHg, Nadi 86
x/menit,Pernapasan 16 x/menit, Suhu 37,8 C, Mata
Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, Kelenjar Getah
Bening: tidak ada pembesaran KGB
Jantung : Dalam batas normal
Paru-paru : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal.
Status Neurologis
Pupil : Bulat, isokhor,
3mm/ 3 mm. RCL +/+,
RCTL +/+
Tanda Ragsang
meningeal : (+)
Peningkatan TIK : (-)
Nervus cranialis: Parese
(-)
Motorik: Baik

Trofik & tonus:
Normotrofik,
normotonus
Sensorik: Baik
Fungsi cerebellar &
koordinasi : Baik
Fungsi luhur: Baik
Fungsi otonom: Baik
Refleks fisiologis : (+)
Refleks patologis : (-)

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis:
sefalgia
Diagnosis etiologi:
Cryptococcus neoformans, HSV, CMV, HIV
Diagnosis topis:
meningen
PENATALAKSANAAN
IVFD NaCl 500 cc/12 jam
Efavirenz 1X600 mg
Stavudin 2X40 mg
Amfoterisin B 0.7-1 mg/kgBB/hari
Flukonazol 400 mg/hari
Acyclovir 5X800
Fero sulfat 3X325 mg
NaCl cap 3X500 mg
Konsul bagian paru
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam