LAPORAN KASUS PADA TN.

E
DENGAN DIAGNOSA MEDIS : CAD OMI NSTEMI ANTEROLATERAL + DM TIPE 2
DI RUANG CARDIAC INTENSIVE CARE UNIT RSHS BANDUNG

DISUSUN OLEH :
LIA NURLIANI
220112090036

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVIII

KEPERAWATAN KRITIS DAN GAWAT DARURAT
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2010
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Usia : 65 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
No. rekam medic : 1000023083
Diagnosa medis : CAD OMI NSTEMI anterolateral + DM tipe 2
Tanggal masuk RS : 4 Juli 2010
Tanggal Pengkajian : 6 Juli 2010
Alamat : Baru laksana 203 RT 05/14 Lembang Kabupaten Bandung

2. KELUHAN UTAMA
Cepat lelah

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh cepat lelah jika terlalu banyak melakukan aktivitas walaupun
ringan, keluhan ini disertai dengan sesak dan seringkali datang tiba-tiba tanpa
disertai faktor pencetus

b. Riwayat kesehatan dahulu

18 jam SMRS pasien mengeluh sesak napas yang semakin bertambah berat
dalam 3 jam SMRS, tidak ada nyeri dada yang menjalar, keluhan disertai
keringat dingin, mual, muntah, nyeri ulu hati. Batuk berdahak (-), panas badan
(-), bunyi mengi (-). Tekanan darah tertinggi 130/-. Tidak pernah periksa gula
darah, riwayat sering haus (-), sering lapar (-), banyak kencing (-). Riwayat baal-
baal tangan dan kaki. Merokok 6 - < 1 bungkus/hari.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan pada keluarganya terdapat riwayat penyakit jantung, dan
diabetes mellitus. Tidak ada riwayat penyakit asma.

4. DATA FOKUS
a. Survey primer
- Airway
Jalan napas adekuat, secret (-), wheezing (-)
- Breathing
Pengembagan dada simetris, perkusi paru sonor, RR: 17-26x/menit, VBS kiri =
kanan, terpasang binasal canul 3 lt/menit
- Circulation
Heart rate regular, frekuensi 70-90 x/menit, akral hangat, CRT< 3 detik,
terpasang infuse martos 10%, gambaran EKG : sinus rhytm
- Disability
GCS 15; E4M6V5. Kesadaran comos mentis
 b. Survey sekunder
 Keadaan umum : sakit sedang, pasien tampak lemah
Kesadaran : compos mentis
 Sistem pernapasan
PCH (-), pengembangan dada simetris, RR : 17-26 x/menit, VBS kiri = kanan,
terpasang binasal canul 3 lt/menit
 Sistem kardiovaskuler
Konjuctiva tidak anemis, HR = 70-90x/menit, TD = 140/85 mmHg, CRT < 3 detik
 Sistem genitourinary
Terpasang condom catheter, urin (+), urin berwarna kuning berbau khas urin
 Sistem pencernaan
BB : 50 kg, abdomen datar dan lembut, bising usus (+), BAB (+)
 Sistem musculoskeletal
Kekuatan otot ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 5/5

CATATAN OBSERVASI
6 Juli 2010
14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00
HR 88 76 80 90 90 80 78 70
RR 17 19 20 26 21 17 18 20
TD 140/85 130/75 120/76 125/80 120/75 135/75 130/90 125/75
GCS 15 15 15 15 15 15 15 15
Rx.pupil 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2
Eks.Atas +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Eks.Bawah +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Tipe ventilasi BC BC BC BC BC BC BC BC
FiO2 99% 97% 97% 98% 99% 99% 98% 97%
Keseimbangan - 560 -536 -980 -1153 -1149 -1141 -1134 -1128
Intake 665 714 745 997 1026 1059 1091 1122
Output 1225 1250 1725 2150 2175 2200 2225 2250

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DAN PENUNJANG

a. Riwayat masuk UGD RSHS (4 Juli 2010)
Keadaan umum
sakit sedang, compos mentis, TD = 160/90mmHg, N = 100x/menit, R = 28x/menit,
S= 36,6 C
Kepala
Konjuntiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, PCH (-), sianosis peroral (-)
Leher
JVP 5 + 3 cmH2O, KGB tidak teraba
Thoraks
Bentuk dan gerak simetris, batas paru-hepar ICS V kanan, penanjakan sulit dinilai
Cor
Ictus cordis tidak teraba, teraba di ICS V 2 cm lateral linea medioclaviculier sinsitra
tidak kuat angkat. Batas kanan linea sternalis dextra, kiri 2 cm. lateral linea
medioclaviculier sinistra. Batas atas ICS III kiri. Bunyi jantung S1 S2 normal, S3 (+) S4
(-), mur-mur (-)
 Pulmo
ICS normal, vocal fremitus normal, sonor ki = ka, VBS ki = ka, vocal resonan normal,
ronchi +/+ basah halus basal, wheezing -/-
Abdomen
Datar lembut, hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), ruang traube kosong, pekak
samping (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas
Sianonsis -/-, clubbing -/-, edema -/-, akral hangat, CRT >2’’

Hasil pemeriksaan laboratorium

Hemoglobin 121
Hematokrit 36
Leukosit 10.800
Trombosit 23.600
Ureum 75
Kreatinin 2,2
Gula darah sewaktu 257
Natrium 141
Kalium 3,8

Hasil interpretasi EKG

EKG
Irama sinus, HR : 104 x/menit, axis : LAD, Gelombang P : 0,04 S, PR interval : 0,12 S,
QRS kompleks : 0,04 S, Q patologis : V1-V3, ST segmen : isoelektrik, T inverted I, aVL,
V4-V6, SV1+RV5 < 35 mm
Diagnosa kerja EKG : OMI NSTEMI anteroseptal, iskemi apikolateral

Rontgen thorax
Diagnose kerja : CAD NSTEMI apikolateral killip II, FR rokok, usia, DM
CAD OMI anterolateral
DM type II
Acute kidney injury
Saran
- O2 3 lt/min
- Infuse Martos
- Diet DM RG 1500 kkal/hari
- R/ insulin drip  target GDS 140 – 180
- Furosemid 1 x 40 mg iv, lihat respon
- Fundafarinux 1 x 2,5 mg SC
- CPG 300 mg, selanjutnya 1 x 75 mg po
- Aspilet 162 mg, selanjutnya 1 x 81 mg po
- Amilodipin 1 x 5 mg po
- ISDN 5 mg prn SL
- Simvastatin 0-0-10 mg po
- Diazepam 0-0-5 mg po
- Laxadine 0-0-15 cc po
- Periksa CK-MB dan Troponin T
- Angiograf
- Periksa profl lipid, GDP, GD 2 jam PP, HbA1C, Ureum kreatinin

b. Riwayat (5 Juli 2010)

Hasil pemeriksaan laboratorium
Interpreatasi EKG
PR QRS ST
Irama HR Axis Gel.P Gel.Q Gel.T Gel.U
interval kompleks segmen

Kesimpulan :

Terapi :
- Arixtra 1 x 2,5 mg sc
- Aspilets 1 x 81 mg po
- Clopidogrel 1 x 75 mg po
- Furosemid 1 x 40 mg iv
- Simvastatin 1 x 20 mg po
- Captopril 3 x 12,5 mg po
- Laxadine 1 x 15 cc po
- Diazepam 1 x 5 mg po
- Infus martos 10 % 500 cc/24 jam
- Nitrogliserin

c. 6 Juli 2010
Hasil pemeriksaan laboratorium
Imunoserologi Hasil Rujukan
HbsAg kromatograf (-) (-)
Anti HCV kromatograf (-) (-)
Kimia klinik
AST (SGOT) 13 < 50 u/L
ALT (SGPT) 15 < 50 u/L
CK-MB 21 < 25 u/L
Kolesterol total 183 < 200 mg/dl
Kolesterol HDL 43 < 45 mg/dl
Kolesterol LDL 124 < 130 mg/dl
Trigliserida 82 < 160 mg/dl
Gula darah puasa 151 70 – 100 mg/dl
Asam urat 7,1 3,4 – 7,0 mg/dl
Ureum 61 15 – 50 mg/dl
Kreatinin 2,3 0,7 – 1,2 mg/dl

Interpretasi EKG
PR QRS ST
Irama HR Axis Gel.P Gel.Q Gel.T Gel.U
interval kompleks segmen

Kesimpulan
 Terapi :
- Arixtra 1 x 2,5 mg sc
- Aspilets 1 x 81 mg po
- Clopidogrel 1 x 75 mg po
- Furosemid 1 x 40 mg iv
- Simvastatin 1 x 20 mg po
- Captopril 3 x 12,5 mg po
- Diazepam 1 x 5 mg po
- Infus martos 10 % 500 cc/24 jam
 II. ANALISA DATA
No. Data fokus Etiologi Masalah
1. S: Aterosklerosis, Trombosis Intoleransi aktivitas
Pasien mengatakan
lebih cepat lelah dari Aliran darah ke jantung menurun
biasanya
O: Oksigen dan nutrisi turun
RR : 17x/ menit
Terpasang nasal canul Jaringan Miocard Iskemik
3L/menit.
Kulit hangat Nekrose lebih dari 30 menit
TD : 140/85 mmHg.
Supply dan kebutuhan oksigen ke
jantung tidak seimbang

Supply Oksigen ke Miocard turun

Metabolisme an aerob

Timbunan asam laktat meningkat

Fatique

Intolerasnsi aktivitas
2. S: Diagnose penyakit jantung Kecemasan
Pasien mengatakan
teman-teman Kurang pengetahuan tentang
seusianya banyak prognosa dan pengatasan penyakit
yang sudah +
meninggal Kurang pengetahuan keluarga dalam
Pasien menanyakan menangani keluarga dengan penyakit
upaya yang dapat jantung
menyembuhkan
penyakitnya kecemasan
berulang-ulang
O:
Pasien tampak
gelisah
3. S: Aterosklerosis, Trombosis Risiko penurunan
O : TD : 145/ 85 curah jantung
mmHg Aliran darah ke jantung menurun
HR : 79-90x/ menit
RR : 17-26x/ menit Oksigen dan nutrisi turun
 Jaringan Miocard Iskemik

Nekrose lebih dari 30 menit

Supply dan kebutuhan oksigen ke

jantung tidak seimbang

Supply Oksigen ke Miocard turun

Seluler hipoksia

Integritas membran sel berubah

Kontraktilitas turun

Resiko penurunan curah jantung

4. S: Aterosklerosis, Trombosis Resiko tinggi
O : kulit hangat penurunan perfusi
Nadi teraba lemah, Aliran darah ke jantung menurun jaringan
frekuensi (79-90x/
menit) Oksigen dan nutrisi turun
GCS : 15
CRT< 3 detik Jaringan Miocard Iskemik
Edema (-)
TD : 145/85 mmHg. Nekrose lebih dari 30 menit

Supply dan kebutuhan oksigen ke

jantung tidak seimbang

Supply Oksigen ke Miocard turun

Seluler hipoksia

Integritas membran sel berubah

Kontraktilitas turun

Resiko penurunan curah jantung

Cardiac output turun

Gangguan perfusi jaringan

 III. PERENCANAAN

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Catat frekuensi jantung, irama, dan 1. Kecenderungan menentukan respons
berhubungan keperawatan selama 3 x 8 perubahan TD sebelum, sesudah pasien terhadap aktivitas dan dapat
dengan jam. Terjadi keseimbangan aktivitas sesuai indikasi. Hubungkan mengindikasikan penurunan oksigen
ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan laporan nyeri dada/ napas miokardia yang memerlukan penurunan
antara suplai miokard dan kebutuhan, pendek. tingkat aktivitas/ kembali tirah baring,
oksigen miokard dengan criteria hasil: perubahan program obat, penurunan
dan kebutuhan oksigen tambahan.
- Tekanan darah dalam 2. Tingkatkan istirahat. Batasi aktivitas 2. Menurunkan kerja miokard/ konsumsi
batas normal 110-130/ pada dasar nyeri/ respons oksigen, menurunkan resiko komplikasi.
60-80 mmHg. hemodinamik. Berikan aktivitas 3. Aktivitas yang memerlukan menahan
- Frekuensi jantung dalam senggang yang tidak berat. napas dan menunduk (valsalva
batas normal 60 – 100x/ 3. Anjurkan pasien menghindari maneuver) dapat mengakibatkan
menit. peningkatan abdomen bradikardi, juga menurunkan curah
- Kulit hangat, merah muda jantung, dan takikardi dengan
dan kering. peningkatan TD.
- Tidak ada distensi vena 4. Jelaskan pola peningkatan bertahap
dari tingkat aktivitas, contoh bangun 4. Aktivitas yang maju memberikan control
perifer jantung, meningkatkan regangan dan
dari tempat tidur/ kursi bila tidak ada
 nyeri, ambulasi dan istirahat selama 1 mencegah aktivitas berlebihan.
jam setelah makan. 5. Palpitasi, nadi tak teratur, adanya nyeri
5. Kaji ulang tanda/ gejala yang dada, atau dispnea dapat
menunjukan tidak toleran terhadap mengindikasikan kebutuhan perubahan
aktivitas atau memerlukan pelaporan program olahraga atau obat.
pada perawat/ dokter. 6. Memberikan dukungan/ pengawasan
6. Kolaborasi rujuk ke program rehabilitasi tambahan berlanjut dan pertisipasi
jantung proses penyembuhan dan kesejahteraan.
2. Risiko penurunan Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi TD. Bandungkan kedua 1. Hipotensi dapat terjadi sehubungan
curah jantung keperawatan selama 3 x 8 tangan dan ukur dengan tidur, duduk, dengan disfungsi ventrikel, hipoperfusi
berhubungan jam. Hemodinamik stabil dan berdiri bila bisa. miokardia dan rangsang vagal.
dengan penurunan dengan kriteria hasil : 2. Penurunan curah jantung mengakibatkan
preload/ menurunnya kelemahan/ kekuatan nadi.
peningkatan - Tekana 2. Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi Ketidakteraturan diduga disritmia.
n darah dalam batas sesuai indikasi.
tahanan vaskuler 3. S3 baisanya dihubungkan dengan GJK
sistemik. normal tetapi juga terlihat pada adanya gagal
- Haluara mitral (regurgitasi) dan kelebihan kerja
n urine adekuat ventrikel kiri yang disertai infark berat. S4
- Penuru meungkin berhubungan dnegan iskemia
nan/tidak adanya miokardia, kekuatan ventrikel, dan
disritmia 3. Catat terjadinya S3, S4
hipertensi pulmonal atau sistemik.
4. Auskultasi bunyi napas.
4. Krekels menunjukkan kengesti paru
mungkin terjadi karena penurunan fungsi
5. Pantau frekuensi jantung dan irama. miokardia.
Catat disritmia melaui telemetri. 5. Frekuensi dan irama jantung berespons
terhadap obat dan aktivitas sesuai
dengan terjadinya komplikasi/disritmia.
 6. Kolaborasi kaji ulang EKG dan foto dada. 6. Memberikan informasi sehubungan
dengan kemajuan/ perbaikan infark,
status ventrikel, keseimbangan elektrolit,
7. Pantau data laboratorium, contoh dan efek terapi obat.
enzim jantung, AGD, elektrolit. 7. Enzim memantau perbaikan / perluasan
8. Berikan obat antidisritmia sesuai infark.
indikasi. 8. Disritmia biasanya pada secara
simtomatis kecuali untuk PVC, dimana
sering mengancam proflaksis.
3. Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya sianosis, kulit 1. Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh
penurunan perfusi keperawatan selama 3 x 8 dingin/lembab dan oedem penurunan curah jantung yang dibuktikan
jaringan jam. Tidak terjadi oleh penurunan perfusi kulit.
berhubungan penurunan perfusi 2. Pompa jantung gagal dapat mencetuskan
dengan penurunan jaringan/Perfusi jaringan distress pernafasan
cardiac out put adekuat dengan kriteria 2. Observasi Tanda-tanda Vital terutama 3. Penurunan pemasukan terus-menerus
hasil: pernapasan dapat mengakibatkan penurunan volume
3. Pantau pemasukan dan haluaran sirkulasi, yang berdampak negative pada
- Akral teraba hangat perfusi dan fungsi organ
- TTV dalam batas normal 4. Indikator perfusi atau fungsi organ
- Intake-output dalam 5. Dosis rendah heparin diberikan secara
keadaan seimbang proflaksis untuk menurunkan resiko
- Tidak ada oedem tromboflebitis. Coumadin obat pilihan
untuk terapi antikoagulan jangka
panjang/pascapulang.
4. Pantau data laboratorium, contoh
enzim jantung, AGD, elektrolit.
5. Beri heparin/natrium warfarin
 (Coumadin)
4. Kecemasan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifkasi dan ketahui persepsi pasien 1. Pasien dapat takut mati dan/atau
berhubungan keperawatan selama 3 x 8 terhadap ancaman/situasi. Dorong cemas tentang lingkungan. Cemas
dengan kurang jam kecemasan pasien pasien mengekspresikan perasaannya. berkelanjutan (sehubungan dengan
pengetahuan berkurang 2. Kaji tanda verbal/nonverbal kecemasan masalah tentang dampak serangan
pasien dan dan tinggal dengan pasien jantung pada pola hidup selanjutnya,
Kriteria
keluarga mengenai 3. Orientasikan pasien/orang terdekat masih tak teratasi, dan efek penyakit
penyakit dan - Pasien terhadap prosedur rutin dan aktivitas pada keluarga) mungkin terjadi dalam
intervensinya dapat mengenal yang diharapkan berbagai derajat selama beberapa
perasaan cemas yang 4. Jawab semua pertanyaan secara nyata. waktu dapat dimanifestasikan oleh
dialaminya Berikan informasi konsisten; ulangi geala depresi
sesuai indikasi 2. Pasien mungkin menunjukkan
- Pasien masalah secara langsung atau tidak
dapat menyebutkan langsung.
penyebab cemas dan 3. Perkiraan dan informasi dapat
factor yang menurunkan kecemasan pasien
mempengaruhi 4. Informasi yang tepat tentang situasi
kecemasannya menurunkan takut, hubungan yang
asing antara perawat-pasien, dan
- Mende
membantu pasien/orang terdekat
monstrasikan mengatasi
untuk menerima situasi secara nyata.
kecemasan yang efektif
 IV. IMPLEMENTASI
No. Tanggal/ jam Diagnosa Implementasi
1. 6 Juli 2010
14.00 Operan dengan dinas pagi
Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien
15.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien
16.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien
Aff bantal pasir
Memenuhi kebutuhan oral hygiene pasien
Mempertahankan posisi dan membatasi aktivitas
pasien yang berlebihan
17.00 Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien
Mengobservasi TTV dan Intake-output
Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien
dan prosedur yang harus dijalani pasien dan keluarga
untuk mengatasi masalah kesehatannya
18.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Observasi keadaan umum,
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien
19.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengambil specimen darah
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien
Evaluasi Paraf
S : pasien mengeluh mudah lelah yang Lia N.
diikuti sesak jika terlalu banyak bergerak
O:
Ku lemah, cm, afebris, gambaran EKG: SR,
VES (-), sesak (+), terpasang BC 3 lt/menit,
terpasang IV line martos 10%, terpasang
condom catheter, dieresis (+)
A : masalah teratasi sebagian
P/I : lanjutkan intervensi
E:
Ku lemah , cm, afebris, gambaran EKG: SR,
VES (-), sesak (+), terpasang BC 3 lt/menit,
terpasang IV line martos 10%, terpasang
condom catheter, dieresis (+)
TD : 125/80 mmHg, N : 72 x/menit
 20.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien
Memberikan terapi
Arixtra 2,5 mg sc
Simvastatin 20 gr po
Laxadine 15 cc po
Diazepam 5 g po
Menjelaskan manfaat pemberian terapi dan tujuan
perawatan pasien di ruang CICU
21.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien

7 Juli 2010 S : pasien mengeluh mudah lelah yang Lia N.

14.00 Operan dengan dinas pagi
Mengobservasi TTV dan Intake-output
Memberikan terapi
Captopril 25 mg po
15.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien
16.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien
Aff bantal pasir
Memenuhi kebutuhan oral hygiene pasien
Mempertahankan posisi dan membatasi aktivitas
pasien yang berlebihan
17.00 Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien
Menggali adanya kecemasan pada pasien
Menggali koping pasien
diikuti sesak jika terlalu banyak bergerak,
sesak berkurang
O:
Ku lemah, cm, afebris, gambaran EKG: SR,
VES (-), sesak (+), terpasang BC 3 lt/menit,
terpasang IV line martos 10%, terpasang
condom catheter, dieresis (+)
A : masalah teratasi sebagian
P/I : lanjutkan intervensi
E:
Ku lemah , cm, afebris, chest pain (-),
gambaran EKG: SR, VES (-), sesak (+),
terpasang BC 3 lt/menit, terpasang IV line
martos 10%, terpasang condom catheter,
dieresis (+)
TD : 148/93mmHg, N : 88 x/menit
 18.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Observasi keadaan umum
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien
Memberikan motivasi pada pasien
19.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien
Mengambil specimen darah
20.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien
Memberikan terapi
Arixtra 2,5 mg sc
Simvastatin 20 gr po
Laxadine 15 cc po
Diazepam 5 g po
21.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien

8 Juli 2010 S : pasien mengeluh mudah lelah yang

07.00 Memenuhi kebutuhan personal hygiene pasien
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien
Mengobservasi TTV dan Intake-output
Memberikan terapi
Captopril 25 mg po
08.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien
Menjelaskan kepada pasien secara singkat tentang
penyakitnya dan diet yang harus dilakukan
diikuti sesak jika terlalu banyak bergerak,
sesak berkurang
O:
Ku lemah, cm, afebris, gambaran EKG: SR,
VES (-), sesak (+), terpasang BC 3 lt/menit,
terpasang IV line martos 10%, terpasang
condom catheter, dieresis (+)
A : masalah teratasi sebagian
09.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output P/I : lanjutkan intervensi
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien E:
Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien Ku lemah , cm, afebris, chest pain (-),
Mempertahankan posisi dan membatasi aktivitas gambaran EKG: SR, VES (-), sesak (+),
pasien yang berlebihan terpasang BC 3 lt/menit, terpasang IV line
10.00 Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien martos 10%, terpasang condom catheter,
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien dieresis (+)
Mengobservasi TTV dan Intake-output TD : 130/70mmHg, N : 72 x/menit
11.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengobservasi gambaran EKG, pola napas pasien
Observasi keadaan umum
12.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Mengambil specimen darah
13.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
Memberikan terapi
Arixtra 2,5 mg sc
Simvastatin 20 gr po
Laxadine 15 cc po
Diazepam 5 g po
14.00 Mengobservasi TTV dan Intake-output
V. EVALUASI
a. Tanda-tanda Vital dan Balans Cairan
Tanggal : 7 Juli 2010
14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00
HR 88 76 80 90 90 80 78 70
RR 17 19 20 26 21 17 18 20
TD 140/85 130/75 120/76 125/80 120/75 135/75 130/90 125/75
GCS 15 15 15 15 15 15 15 15
Rx.pupil 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2
Eks.Atas +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Eks.Bawah +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+
Tipe ventilasi BC BC BC BC BC BC BC BC

Keseimbangan +55 +50 +45 +60 +45 +40 +85 +80

Intake 830 870 870 1110 1120 1140 1210 1230
Output 775 800 825 1050 1075 1100 1125 1150

Tanggal : 8 Juli 2010

07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00
HR 64 93 88 80 77 72 80 78
RR 19 21 26 24 20 21 22 19
TD 111/65 115/69 105/69 124/80 124/80 130/70 129/80 126/78
GCS 15 15 15 15 15 15 15 15
Rx.pupil 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2
Eks.Atas +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+

Eks.Bawah +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+

Tipe ventilasi BC BC BC BC BC BC BC BC

Keseimbangan -5 +230 +225 +220 +245 +295 +315

 Intake 20 280 300 320
Output 25 50 75 100

Interpretasi EKG