Laporan Kasus ICU

Desember 2021
minggu III

Case by Adi Kurniawan

Pembimbing:
dr. M. Husni Thamrin, Sp.An, KIC
 DATA PASIEN
1. Nama Pasien : Ny. N
2. Usia : 36 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. No. RM : 015***
5. BB : 80 kg
6. TB: 160 cm
7. BMI : 31 (obese I)
8. PBW : 52 kg
RPS

Pasien datang dengan keluhan nyeri paha kanan dan

luka terbuka post KLL sejak 1 hr. Nyeri kepala (-),
mual muntah (-), sesak (-)
PRIMARY SURVEY 20.12.2021

A Airway clear, mallampati 2, buka mulut 3 jari snoring (-), gurgling (-), hoarsness
(-)

B Pengembangan dada kanan = kiri, RR: 20 x/menit, SD Ves (+/+), ST (-/-) SpO2
98 -99% NC 3 lpm supine, jejas (-), krepitasi (-) deformitas (-)

C TD 130/80 mmHg, HR 97 x/menit, kuat angkat, reguler akral hangat, CRT <2",
Suara jantung I-II Reguler, Bising (-)

D GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/3 mm, RC (+/+), defisit neurologis (-/-)

E T: 36.5°C

5
 AMPLE CRITERIA Event
Surrounding
Allergies
Pasien datang dengan
disangkal
keluhan nyeri paha kanan

Medication
A E
dan luka terbuka post KLL
sejak 1 hr

Tidak konsumsi obat

M Last Meal
Makan dan minum
Past Medical History
Asma (-), HT (-) tidak kontrol obat, DM (-),
L terakhir 6 jam preop

P
Asma (-), Riwayat Operasi (+) App 7 th yll
RA,

6
 SECONDARY SURVEY
13.12.2021
VITAL SIGN
 KU : tampak sakit sedang  Jantung :
 Kesadaran : GCS E4V5M6  BJ I&II regular, bising (-)
 TD : 130/80 mmHg
 Abdomen :
 HR : 97 x/menit, kuat angkat, reguler
 Distensi (-)
 RR : 20 x/1”, WOB (-)  Auskultasi BU (+) normal
 Perkusi timpani
PEMERIKSAAN FISIK  Palpasi NT (-), terpasang NGT(-)
 Mata : CA (-/-), SI (-/-)
 Thorax : Normochest, jejas (-)  Extremitas :
 Paru :  Edema (--/--), CRT <2 detik, akral hangat, pulsasi
 Pengembangan dinding dada simetris, arteri dorsalis pedis (+/+)
 Perkusi sonor/sonor
 Genitalia :
 Palpasi fremitus taktil kanan=kiri, NT (-/-)
 Terpasang DC (+), urine (+) 100 ml/2 jam kuning
 Auskultasi SDV(+/+), ST (-/-)
jernih

7
PEMERIKSAAN PENUNJANG
13.12.2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin 8.4* g/dL 12.0 – 15.6

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematokrit % 33 – 45 PT 18.5 s 10.0 – 15.0

26*
APTT 31.8 s 20.0 – 40.0
Leukosit 2.3* ribu/uL 4.5 – 11.0
INR 1.570
Trombosit 431 ribu/uL 150 – 450 Natrium darah 129* mmol/L 136 – 145

Eritrosit juta/uL 4.10 – 5.10 Kalium darah 5.5* mmol/L 3.3 - 5.1
2,68
Klorida darah 101 mmol/L 98 – 106
HBsAg NR

8
 Penunjang
Ro Thorak 13.12.2021

Cor dan pulmo tak tampak

kelainan
BNO

Penunjang
Sinus Rhytm HR 66 bpm, NA
 ASSESSMEN pre Op
Laki – laki 66 th dengan peritonitis generalisata e.c suspek perforasi gaster pro laparotomi aksplorasi
dengan status fisik ASA IIIE plan GAET respirasi kontrol

Problem
1. Syok sepsis (on support N epi 0.05 mcg /kg/mnt)
2. Akut abdomen
3. Anemia 8.4
4. Azotemia dd AKI dd akut on CKD
5. Geriatri 66 th
6. Hipoalbumin
7. Hiponatremia
8. Hiperkalemia
9. HbSag Reaktif

11
 ASSESSMEN post Op
Laki – laki 20 thn dengan airway compromise e.c shock sepsis post laparotomi
eksplorasi e.c peritonitis generalisata e.c perforasi gaster, anemia, azotemia dd
AKI dd akut on CKD, hipoalbumin, hiponatremia, hiperkalemia, HbSAg reaktif

11
 FOLLOW UP 14 DESEMBER 2021
Follow Up Penunjang Assesment Plan

Subjektif: - AGD 14.12.21 - airway compromise e.c Plan terapi

Objektif: PH 6.967 shock sepsis post - 02 on Venti Mode SIMV PC F16 Pi 12 Ps 10 FiO2 30%
RS: Airway on Ett 7,5 vol 20 on Venti BE -15.7 laparotomi eksplorasi e.c Peep 5.0
Mode SIMV didapat ppeak 16 vte 400 - PCO2 70.4 peritonitis generalisata e.c - Inf. NaCl 60 cc/jam
450 ml, Ftot 16, Vetot 5.75, SDV (+/+), PO2 161.4 perforasi gaster - Inj. Ampicilin 1 gr/8jam (E1)
ST (-/-), Sp02 99% Ht 44 - Asidosis metabolik mix asidosis - Inj. Metronidazol 500 mg/8 jam
CVS: TD 131/82 mmHg, HR 94 bpm HCO3 16.3 respiratorik - Inj. Gentamycin 320 mg/24 jam
reguler, CRT < 2", akral hangat, suhu Tot CO2 18.4 - Anemia - Inj. Omeprazol 40 mg/12 jam
36.5 O2 sat 99.4 - Azotemia dd AKI dd akut - Asam tranexamat 500 mg/8 jam
CNS: GCS E4VxM6 pupil bulat isokor Laktat 6.6 on CKD - Inj. Paracetamol 1 gr/8 jam
3/3 mm, RC +/+ Na 129 - Hipoalbumin, - SP N epi 0.1 mcg/kg/mnt
GUS: terpasang DC (+) urine (+) 100 K 5.5 - Hiponatremia, - Bicnat 4 fl
ml/jam Cl 99 - Hiperkalemia, Plan diagnostic
GIS: abdomen distended (-), BU (-) - HbSAg reaktif - Kultur Darah, Albumin, AGD, Elektrolit
NGT (+) Asidosis metabolik Target Terapi
MSS : Oedem --/-- Motorik ++/++ mix asidosis - Hemodinamik stabil
respiratorik - Nafas adekuat
- Sepsis teratasi
 FOLLOW UP 15 DESEMBER 2021
Follow Up Penunjang Assesment Plan

Subjektif: - AGD 15.12.21 - airway compromise e.c Plan terapi

Objektif: PH 7.521 shock sepsis post - 02 NC 2 lpm
RS: Airway on Ett 7,5 vol 20 on Venti BE -0.4 laparotomi eksplorasi e.c - Inf. NaCl 60 cc/jam
Mode SIMV didapat ppeak 16 vte 400 - PCO2 27.6 peritonitis generalisata e.c - Inj. Ampicilin 1 gr/8jam (E2)
450 ml, Ftot 16, Vetot 5.75, SDV (+/+), PO2 112.7 perforasi gaster - Inj. Metronidazol 500 mg/8 jam
ST (-/-), Sp02 99% Ht 39 - Alkalosis respiratorik - Inj. Gentamycin 320 mg/24 jam
CVS: TD 131/82 mmHg, HR 94 bpm HCO3 22.9 - Anemia - Inj. Omeprazol 40 mg/12 jam
reguler, CRT < 2", akral hangat, suhu Tot CO2 23.4 - Azotemia dd AKI dd akut - Inj. Paracetamol 1 gr/8 jam
36.5 O2 sat 99.4 on CKD
CNS: GCS E4VxM6 pupil bulat isokor Laktat 4.7 - Hipoalbumin, Plan diagnostic
3/3 mm, RC +/+ Na 131 - Hiponatremia, - Kultur Darah,
GUS: terpasang DC (+) urine (+) 100 K 4.7 - Hiperkalemia,
ml/jam Cl 104 - HbSAg reaktif Target Terapi
GIS: abdomen distended (-), BU (-) - Hemodinamik stabil
NGT (+) Alkalosis - Sepsis teratasi
MSS : Oedem --/-- Motorik ++/++ respiratorik
 PEMBAHASAN

Septic shock

 Signs of systemic inflammation (e.g., fever, leukocytosis) -->

SIRS
 When SIRS is the result of an infection --> sepsis.
 Sepsis + dysfunction in one or more vital organs,/elevated
blood lactate level (>4 mM/L) --> severe sepsis.
 Severe sepsIs + hypotension (refractory to volume infusion) --
> septic shock.

15

Butterwoth, 2018
 16

Butterwoth, 2018
 Perubahan hemodinamik pada Shock
septic

- Vasodilatadi sistemik --> Menurunkan ventrikel preload dan after load

--> Vasculer memproduksi Nitrit oxide

- Oxidant injury --> Extravasasi cairan dan hipovolemia

- Citokin pro inflamasi --> cardiac disfunction (sistole + diastole)

kompensasi -> takikardi

17

Mafiana, 2019
 18

Butterwoth, 2018
Volume resucitation

1. Infuse 500 – 1,000 mL of crystalloid fluid or 300

– 500 mL of colloid fluid over 30 minutes.
2. Repeat as needed until the CVP reaches 8 mm Hg,
or 12 mm Hg in ventilator-dependent patients.

# Setelah inisial resusitasi, hindari balance positif

19

Miller, 2016
Vasopresor
Norepinephrine
Start with 0.1 µg/kg/min
Titrate upward as needed
Apabila target MAP tidak tercapai, tambahkan dopamin

Dopamine
start at a dose rate of 5 µg/kg/min
Titrate upward as needed
Predominant effect at dose rates above 10 µg/kg/min
If the desired MAP is not achieved with a dose rate of 20 µg/kg/min, add norepinephrine as a second
vasopressor.

20

Butterwoth, 2018
Vasopresin

Saat N-epi dan Dopamin tidak respon, vsopresin efektif

meningkatkan tekanan darah
Vasopressin is used as an additional pressor rather than a
replacement (norepinephrine or dopamine)

Dosis 0.01 – 0.04 U/min, but the popular dose rate is 0.03 U/min

21

Butterwoth, 2018
Corticosteroi
d
Direkomendasikan apabila respon peninhkatan tekanan darah kurang
baik dengan Vasopresor

Hidrocortison intravena menjadi pilihan, dosis 300 mg/hr

Steroid dilanjutkan selama pemberian vasopresor

Terapi antimikroba
Harus diberikan dalam 1 jam setelah didiagnosa sepsis

Antibiotik inisial adalah broad spektrum

Kultur darah harus segera dilakukan, karena beberaap jam

setelah pemberian antibiotik, kultur darah tidak akan tumbuh
(steril)
 TERIMAKASIH
MOHON ARAHAN
 TERIMAKASIH
MOHON ARAHAN