MORNING REPORT

NOK dengan komorbid Diabetes Meilitus tipe 2

DPJP:
dr. Rifky Jamal, SpAn-TI

Preop: Duty:

dr. Satria/Arshad/Dipi dr. Arshad/Dipi

PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. PD

Jenis
Kelamin : Perempuan

BB/TB/BMI : 153 cm/50 kg/21,4

Umur : 67 th

Diagnosa : Neoplasma Ovarium Kistik dengan Bagian Padat Susp. Malignancy

Tindakan : Laparotomi Surgical Staging

Operator : dr. Sarah Ika, SpOG, Subps. Onk (K)

 ANAMNESIS

Pasien datang dengan keluhan benjolan terasa di perut dan makin membesar sejak 1 tahun terakhir. Berat
badan dirasakan menurun selama 6 bulan terakhir + 5 kg. Pasien juga mengeluhkan mudah lelah. Nyeri
jika ditekan (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Keluhan lain seperti batuk (-),
sesak (-), nyeri pada tulang belakang (-), kebas-kebas pada tangan dan kaki (-), dapat tidur terlentang (+)

A : Obat-Obatan (-), Makanan (-), Suhu dingin (-)

M : Amlodipin 1x5 mg, Metformin 2x500 mg, Kemoterapi (-)

P : Riw Operasi Kuretase ai Abortus th 1997 dengan bius total, DM (+), HT (+)

L : Puasa 6 jam sebelum tindakan

E : Keluhan benjolan terasa di perut dan membesar sejak 1 tahun terakhir

 PEMERIKSAAN FISIK

Breathing : RR 18x/i, SpO2 98% RA, Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Blood : TD 144/89 mmHg, HR 87x/i, BJ 1> BJ2, murmur (-), gallop (-)

Brain : GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/3mm, RCL +/+

Bladder : UOP >0,5 cc/kg/j

Soepel, bising usus + dbn, teraba benjolan massa padat 2 jari di bawah pusat, permukaan
Bowel : rata berbatas tegas, immobile, LP 86 cm, distensi (-), venektasi (-), defans (-), nyeri tekan (-),
asites (+)
Bone : Akral hangat, deformitas (-)
FOTO KLINIS
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Patologi Klinik

Darah Rutin Hemostasis Endokrin Faal Ginjal Faal Hepar

Hb 12,2 PT 0,98 GDS 167 Ureum 13 SGOT -

Hct 38 APTT 0,94 FT4 - 0,56 SGPT -

Kreatinin
Leukosit 7780 TSHs - Na 144 Bil. Total -

Plt 308.000 K 4,0 Bil. Dir. -

Cl 108 Bil. Indir. -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen Thorax

- Single pulmonary nodul suprahilar

dextra dd metastasis
- Cor dalam batas normal

EKG

Sinus Takikardi, Qrs Rate 108 X/Menit,

Normoaksis
PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG

- Uterus uk 7,32 x 4,56 cm,

- EL sulit dinilai
- Tampak massa kistik dengan bagian
padat dari adnexa dextra uk 12,4 x 11,2
x 9,2 cm dengan bagian padat ukuran
8,91 cm,
- Asites (+)
- Kesan NOK dengan bagian padat susp
malignancy
 STATUS FISIK

Pasien diklasifikasikan Status Fisik ASA kelas III :

• Massa Intraabdomen, massa kistik uk 12,4 x 11,2 x 9,2 cm dengan bagian padat uk 8,91 cm, asites (+)
• Hipertensi Stg I
• CXR: Single pulmonary nodul suprahilar kanan dd metastasis
• DM Tipe 2
• Geriatri, 67th, frailty scale 4
Pasien direncanakan tindakan General Anestesia kombinasi Epidural Anestesia
PROBLEM DAN PLANNIG
Problem Planning
Protective Lung Strategy (Monitoring TV, ETCO2,
Breathing : Nodul suprahilar dextra dd metastase (Actual)
Aspirasi (Potensial)
PeakFlow , PEEP)
Cukupkan puasa, Rapid Sequence Intubation
(RSI)

Blood : Hipertensi (Actual)

Perdarahan (Potensial)
Regulasi tekanan darah (preoperative, intraop)
Persiapan darah 750 cc PRC

Brain : Metabolic Encephalopaty (Potensial) Evaluasi GCS preinduksi & postoperative

Bladder : AKI sd Anuria (Potensial) UOP > 0,5 cc/kg/j

Massa intraabdomen (Aktual) NGT, hindari N2O

Bowel : Peningkatan IAP (Potensial) Antiemetic
PONV (Potensial)

Bone : Tidak ada Tidak ada

DM Tipe 2 (Aktual), Hiperglikemia/Hipoglikemia Cek GDS berkala, sedia insulin/Dex 5%

Other : Intraoperative (Potensial), Getriatri (Aktual)
 INTRAOPERATIVE

Target Block : T6-S1

Puncture : L3-4

Peak Level : Th 10

Regimen : Levobupivacaine 0,25% TV 10 cc intermittent dose 5cc/jam

Toxic Dose : 150 mg

Premedikasi : Midazolam 2 mg, Ondancetron 4 mg

Induksi : Fentanyl 100 mcg, Propofol 100 mg, Rocuronium 50 mg

Maintenance : Sevofluran 2 vol%

Obat-obat lain : Sulfas atropine, epinefrin, efedrin, lidocaine, insulin, dex 5%

yang disiapkan
 MONITORING INTRAOPERATIVE

Tekanan darah (ABP (+/-), Capillary Refill Time, Tanda-tanda sianosis)

Heart Rate (EKG, Nadi)

Respiratory (RR, SpO2 via Pulse Oxymetry, VT, ETCO2, Peakflow)

Temperature (Termometer)

Urin Output (Kateter + Urin Bag)

Perdarahan (Kasa, Tabung Suction, Kain Draping)

Gula Darah Sewaktu (preop, intraop, post op)

 RENCANA PASKA OPERASI

Pasien dirawat di HCU jika kekuatan motorik napas terbukti adekuat dan kriteria ekstubasi secara general
telah terpenuhi
Manajemen nyeri dilakukan dengan epidural anestesia berupa levobupivacaine 0,125% dan adjuvant
morphine 1 mg total volume 10 cc yang di”top up” per 12 jam
Nutrsi hari pertama paska operasi hari pertama sebesar 25% dari total kebutuhan kalori harian, kemudian
pada hari berikutnya ditingkatkan hingga 50-75%

Pantau TTV dan Urin Output

Pantau GDS

Pantau tanda-tanda akut abdomen

TERIMA KASIH