LAPORAN PAGI RABU

(KASUS 2)
5 agustus 2020
IDENTITAS
• Nama : Tn S
• Usia : 77 tahun
• MRS : Selasa, 4 Agustus 2020
ANAMNESIS
KU: BAB darah

7 Hari SMRS
os mengeluh BAB darah 3-7x/hari sebanyak 1 gelas. Nyeri perut (+), lemas (+). BAB
darah ini semakin sering keluar, dikatakan sejak dilakukan terapi Argon Plasma
Coagulation pada tgl 28/7/2020. BAB darah ini mulai dikeluhkan sejak tahun 2018,
setelah pasien mendapatkan terapi radiasi untuk kanker prostatnya HSMRS
Os adalah penderita prochitis Radiation tegak dari hasil biopsi mukosa rectum Keluhan dirasa semakin memberat,
(27/5/2020). Telah dilakukan Argan Plasma Coagulation (APC) pada tanggal nyeri perut (+), lemas (+). Os
28/7/20. Keluhan BAB darah dirasa semakin sering setelah tindakan APC dan telah kemudian periksa ke IGD RSS
mendapat terapi Metilprednisolone 3x16 mg dan asam tanexamat 3x500mg.

Os adalah penderita Ca prostat sejak 2010. Riwayat operasi

7x sejak 2010-2015. Riwayat radioterapi 25x di Malaysia
pada tahun 2016, dan 21x di RSS pada tahun 2019.
Terakhir April 2019. Os juga mendapat terapi Casodex sejak
2010-2016
RPD :
- Hipertensi disangkal
- DM disangkal
- Ca Prostat (+)

RPK :
- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
KU : lemah, CM Dada :
TD = 157/67 I : Simetris, retraksi (-/-)
Kepala leher :
N = 76 P :stem fremitus simetris normal
Conjunctiva pucat (+/+) Sklera
P : sonor (+/+) simetris
RR = 20 ikterik (-)
A : vesicular +/+, crackles -/-, RBB -/-, JVP 5+2 cmH2O
T = 36,7 wheezing -/-

BB= 62 kg
TB = 170 cm Abdomen
Jantung :
I : flat
IMT =21,5 Dalam batas normal
A : Bising usus (+) 12x/menit
P : timpani (+)
P : nyeri tekan (-), supel, hepar lien
tidak teraba, shifting dullness (-)

Extremities:
Rectal Touche edem -/-
TMSA (+), lendir (+),
darah (+), feses (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM
LAB 4/8/20 LAB 4/8/20 LAB 4/8/20

Hb 5,5 Alb 3,43 PPT 14,3

AL 15,56 SGOT 12 K 13,8
AT 217 SGPT 31 APTT 24,1
AE 2,15 GDS 94 K 31,2
HMT 17,3 BUN 55,7 INR 1,11
MCV 80,5 Cr 1,95 HBsAg NR
MCH 25,6 Na 142
Anti SARS
S 32,4 K 4,8 NR
CoV
L 10,2 Cl 4,8
M 7,3
E 0
B 0,1
ANC 12820
EKG (4/8/20)

Kesimpulan:
Normo sinus
rhytm, 60x/mnt,
reguler
normoaksis
RONTGEN THORAK (4/8/20)

Foto Thorax AP view, posisi supine, asimetris, inspirasi dan

kondisi cukup. Hasil:
- Tampak opasitas homogen bentuk relatif membulat pada
proyeksi paratracheal bilateral, batas tegas, tepi reguler, yang
menyempitkan airway tanpa mendeviasi trachea
- Tampak corakan bronchovaskuler normal, tak tampak lesi
retikulonoduler
- Kedua sinus costophrenicus lancip
- Kedua diafragma licin dan tak mendatar
- Cor, CTR = 0.59
- Sistema tulang yang tervisualisasi intact, tak tampak lesi
osteolitik maupun osteosklerotik
Kesan :
- Massa mediastinum media (curiga thyroid tumor)
- Cardiomegaly
- Tak tampak skeletal metastasis, pada sistema tulang yang
tervisualisasi
 COLONOSCOPY (17/2/20)

Hasil:
Rektum: banyak bubur feses. Bercak eritem linear
berkelompok tersebar di rectum-rectosigmoid
Colon sigmoid: Bercak eritem linear berkelompok
sampai dengan +/- 15 cm
Colon Desenden: lumend an mukosa yang tervisualisasi
normal
Colon tranvesum: mukosa eritem ringan suspek
divertikel
Colon asenden: lumend an mukosa yang tervisualisasi
normal
Cecum: lumend an mukosa yang tervisualisasi normal

Kesimpulan:
Erosi linear berkelompok, multipel di rectum sampai
sigmoid +/- 15 cm dd kolitis radiasi, kolitis hipertensi
portal
COLONOSCOPY + APC(29/4/20)

Hasil:
Lumen Sigmod bersih (kedalaman 15 cm),
lumen rectum tampak multi[el erosi dengan
banyak venektasi, beberapa perdarahan aktif
(+)
Dilakukan Argan Plasma Coagulation (APC)
pada beberapa venektasi, saran re APC
dengan persiapan baik, karena saat ini banyak
feses dan bekuan darah

Kesimpulan:
proktitis radiasi post APC
 HISTOPATOLOGI (22/5/20)

• Mikroskopik :
• Sediaan menunjukkan fragmen jaringan mukosa tipe kolon dengan
sedikit muskularis mukosa.Epitel permukaan sebagian tidak
utuh,kelenjar - kelenjar tanpa atrofi ,displasia dan distorsi
• Sel-sel kelenjar monomorf dengan banyak mucin (sel goblet) intra
sitoplasmik. lamina propria disebuk banyak limfosit,cukup histiosit,sel
plasma dan sedikit eosinofil.
• Tidak didapatkan tanda ganas
• Kesimpulan :
• Biopsi mukosa rektum : Proktitis kronis
COLONOSCOPY + APC(28/7/20)

Hasil:
Scope masuk rectum, tampak disfus
angiodisplasi dan erosi serta ulserasi.Dilakukan
argon plasma coagulation pada angioisplasia
recti

kesimpulan:
Proktitis radiasi. Telah dilakukan argan plasma
coagulation.
DIAGNOSIS

1. Proctitis Radiasi post APC dengan problem hematochezia

2. Anemia normositik normokromik ec blood loss
3. Ca Prostat post radioterapi
4. Hipertensi hearth disease
5. Acute Kidney Injury dd Acute on Chronic Renal Failure
6. Massa mediastinum curiga massa thyroid
 TERAPI PLAN

• O2 3 lpm • monitor KU/VS/ tanda perdarahan

• diet lunak • Cukupi Kebutuhan cairan
• Target UOP 0,5-1 cc/kg/jam
• Infus NaCl 0,9% 20 tpm • Tranfusi PRC target Hb > 10mg/dl
• inj PPI 1 amp/12 jam • Evaluasi BUN/Cr per 3 hari
• inj asam tranexamat 500mg/8 jam • pelacakan massa Thyroid
• inj Vit K 1 amp/8 jam
STASE TERKAIT
• Inj Metilprednisolone 20mg/8jam iv
• inj cefoperazone 1 gr/12 jam
• Gastro
• Amlodipine 1x10mg
• Nefro
• Paru
• HOM

NO MASALAH
1. Prolonged fever belum tegak
causa dan teratasi
3. Hepatomegali belum tegak
cause
4. Anemia makrositik
hiperkromik belum tegak
causa dan belum teratasi
Hb : 7.1 MCV 100m MCH 35
CARE PLAN
KEBUTUHAN PASIEN DAN
RENCANA
TUJUAN TERUKUR
Prolonge fever tegak causa dan Lacak procalcitonin, KS darah, IGRA,
teratas TORCH, hbsag, anti hcv dan BMP
Hepatomegali tegak causa Lacak marker hepatitis, USG
abdomen
Anemia normositik normokromik Cek asam folat, MDT
teratasi
Hb 10
Stase Gastro
Exploring the Management of
Radiation Proctitis in Current Clinical Practice,
Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2016 Jun,
Vol-10(6): XE01-XE0
Approach to the Patient With Hematochezia,
Mayo Clin Proc, 2017: 92(5): 797-804
Treatment yang akan dilakukan
pada pasien saat ini

Case Rep Gastroenterol 2012;6:446–451

World J Gastroenterol 2008 December 28; 14(48): DOI: 10.1159/000339462
7289-7301
Target Perawatan
• Target perawatan:
• Perdarahan teratasi
• Hb>8 tanpa gejala klinis lemas dll

• Radiation Proctitis: Current Strategies in Management: Division of Colon

and Rectal Surgery, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical
School Boston, 330 Brookline Avenue, Stoneman 9, Boston, MA 02215,
USA: 2011
Sintesa Stase
Tn S 76 TAHUN
ANAMNESIS Assesment
BAB campur darah berwarna merah. Pasien Ca prostat 2 kali radioterapi ,
th 2016 (25x) dan th 2019 (21x di RSS), - Proktitis radiasi pst APC dengan problem
- Hematokezia
PEMERIKSAAN FISIK
• KU : CM, lemah
• TD= 157/67 N= 76 RR= 20 T= 36,7 Plan
• K/L: Conj Pucat (+/+)
- APC ulang dengan persiapan lebih baik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Kolonoskopi 17/2/2020: Erosi liniar berkelompok, multiple
directum s.d. c. sigmoid + /- 15 cm dd colitis Radiasi, Colitis /-
Pati Hipertensi portal ?
• Kolonoskopi + APC 29/4/2020: proktitis radiasi post APC
• Hb: 5.5
Stase HOM
Prostate cancer - radiotherapy

•Men with localised prostate cancer who are treated with external-
beam radiation therapy have a cure rate of 95.5% for intermediate-
risk prostate cancer and 91.3% for high-risk prostate cancer.

•The 5-year survival rate using this treatment is 98.8% overall.

Journal of Medical Imaging and

Radiation Oncology, 2016
Radiation proctitis

• risk factors :
•dose of radiation,
• doses above 70 Gy cause significant and longstanding injury to the surrounding area
•area of exposure,
•method of delivery

• Acute radiation proctitis 75% conventional pelvic radiotherapy

•occurs within 1–6 weeks of radiation treatment
•generally self-limited with symptom resolution often within 3 months after the
onset of therapy
Radiation proctitis

• Chronic radiation proctitis occurs months to years after treatment

with a large majority within 2 years post radiotherapy
•may be associated with diarrhea, tenesmus, mucus discharge, ulcers and
abdominal/rectal pain,
•bleeding is the most common symptom, may require hospitalization and even
blood transfusions
•frequency of rectal bleeding after RT : 29–89.6% of patients,
• the second most common reason for referral to a gastroenterologists after radiotherapy
Sintesa stase

•Pria, 77 th, ca prostate post radiotherapy, BAB darah

•Hb 5.5, MCV 80.5, MCH 25.6
•Kolonoskopi : proctitis radiasi

•plan :
•anemia : transfusi PRC, target Hb >10
Stase Pulmo
RO THORAX 4/08/2020
Foto Thorax, Proyeksi AP, posisi supine, asimetris,
inspirasi dan kondisi cukup.
Hasil: 
• Tampak opasitas homogen bentuk relatif membulat
pada proyeksi paratracheal bilateral, batas tegas,
tepi reguler, yang menyempitkan airway tanpa
mendeviasi trachea 
• Tampak corakan bronchovaskuler normal, tak
tampak lesi retikulonoduler 
• Cor, CTR = 0.59

Kesan
• Massa mediastinum media (curiga thyroid tumor)
• Cardiomegaly 
Sintesa Stase
Tn S 76 TAHUN
ANAMNESIS Assesment
BAB campur darah berwarna merah. Riwayat Ca prostat radioterapi 2 kali ,
th 2016 (25x) dan th 2019 (21x di RSS), 1. Proctitis Radiasi post APC dengan problem hematochezia
2. Ca Prostat post radioterapi
PEMERIKSAAN FISIK
• KU : CM, lemah 3. Hipertensi st 1
• TD= 157/67 N= 76 RR= 20 T= 36,7 4. Acute Kidney Injury dd Acute on Chronic Renal Failure
• Dada :
I : Simetris, retraksi (-/-) 5. Massa mediastinum curiga massa thyroid
P :stem fremitus simetris normal
Plan
P : sonor (+/+) simetris
A : vesicular +/+, crackles -/-, RBB -/-, wheezing -/- Problem : Penegakan diagnostic Massa Mediastinum
- MSCT Thorax
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- AJH Guiding CT
Xray Thorax AP
Kesan
• Massa mediastinum media (curiga thyroid tumor)
• Cardiomegaly 
STASE NEFRO

Acute Kidney Injury

Hipertensi
Tanggal 10/2/20 4/8/20
Bun 27.4 55.7
Cr 1.97 1.95
Na 143 142
K 4.7 4.8
Cl 111 116
STAGING

Tanggal 10/2/20 4/8/20

Bun 27.4 55.7

Cr 1.97 1.95
CCT 32 32
ETIOLOGI
Perjalanan Klinis
STADIUM ●
Didominasi oleh riwayat kompliksai pembedahan, medis
maupun obstetrik yang dapat mneyebabkan gagal ginjal akut.

OLIGURI
●
Oliguri biasanya timbul dalam waktu 24-48 jam sesudah
trauma

STADIUM ●

●
Dimulai bila keluaran urine meningkat sampai lebih dari 400 ml/hari
Biasanya berlangsung 2-3 minggu
Volume urine meningkat tapi fungsi tubular tetap terganggu sehingga

DIURESIS
●

pasien dapat mengalami kekurangan kalium, natrium dan air

●
Kadar BUN mungkin terus meningkat

STADIUM ●
Berlangsung sampai 1 tahun, anemia dan kemampuan

PENYEMBUHA ●
pemekatan ginjal sedikit demi sedikit membaik
Bebrapa pasien tetap menderita penurunan GFR yang permanen

N
●
Kadar BUN dan kreatinin kembali normal
PAPDI, 2014
Diagnosis hipertensi
Tatalaksana hipertensi
Tatalaksana hipertensi
 Sintesis Stase
S: laki laki 78 th, mengeluh BAB darah 3-7x/hari sebanyak 1 gelas. Nyeri perut (+), lemas
(+). Os adalah penderita Colitis radiasi tegak dari hasil biopsi mukosa rectum (20/5/2020).
Os adalah penderita Ca prostat sejak 2010. Riwayat operasi 7x sejak 2010-2015. Riwayat
radioterapi 25x di Malaysia pada tahun 2016, dan 21x di RSS pada tahun 2019. Plan :
• Cukupi Kebutuhan cairan 30
0: KU : lemah, CM cc/kgBB/24 jam
TD = 157/67, N = 76, RR = 22, T = 36,7 • Target UOP 0,5-1 cc/kg/jam
• Tranfusi PRC target Hb > 10mg/dl
Pemeriksaan penunjang : • Evaluasi BUN/Cr per 3 hari
• Hb 5.5 g/dl , BUN 55.7 mg/dl, Creat 1.95 mg/dl, • Evaluasi TD berkala
• Na 142 mmol/l, K 4,8 mmol/l ,Cl 116 mmol/l • Usul : USG Ginjal dan BNO

Asessment : Terapi:
1. Proctitis Radiasi post APC dengan problem hematochezia Infus Nacl 0.9% 20 tpm
2. Ca Prostat post radioterapi Amlodipine 1x10mg
3. Hipertensi st 1
4. Acute Kidney Injury dd Acute on Chronic Renal Failure
5. Massa mediastinum curiga massa thyroid
MOHON ARAHAN
TERIMA KASIH