Mini-CEX

BTKV
DM :
Robby Alkhusairy 180070200011221

Pembimbing :
dr. Artono Isharanto, SpB, SpBTKV

LABORATORIUM / SMF BEDAH TORAKS KARDIOVASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2021
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 34 Tahun
No RM : 11498xxx
Alamat : DSN Dawung RT06/15 Kesamben Blitar
Pekerjaan : Tidak Bekerja
 ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak Napas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merupakan rujukan dari Rumah sakit Kepanjen pos kecelakaan
mengendarai sepeda motor bersama suaminya. Pasien sempat tidak sadar sesaat lalu
dibawa ke Rumah sakit Kepanjen. Pasien mempunyai keluhan sesak dan tidak bisa
menggerakan atau merasakan kedua tungkai bawah pasien, lalu pasien langsung dirujuk
kerumah sakit RSSA.
Riwayat penyakit dahulu :
• Tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya

Riwayat pengobatan :
• Pasien diberikan pengobatan secara injeksi di RS Kepanjen sebelum
dirujuk ke RSSA

Riwayat Keluarga :
Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa.

Riwayat Sosial :
Pasien seorang ibu rumah tangga
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
GCS 356 TD 120/70 mmHg, Nadi 89x/menit RR 24 x/menit Tax 36,7° C,

Kepala Pupil isokor 3mm/3mm

Pale conjunctiva -/-
Icterus Sclera -/-
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Jantung Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan : Sternal Line Dextra
Batas jantung kiri : Ictus
Auskultasi
S1 S2 single regular, murmur (-), gallop (-)
- Paru
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi -
Palpasi : Stem fremitus D=S, Ekspansi
dinding dada D=S
Perkusi : S | S
S | S
S | S
Auskultasi: V |V Rh -| - Wh - | -
V| V -| - -| -
V| V -| - -| -
Abdomen Soefl, Bising usus (+)
Punggung Jejas (-)
Kelamin Discharge (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Motoric: Involuntary movement: - Power: Sensorik :
Atrophy (-) 4/ 4 Hipoestesi setingkat L-1
Tonus  N I N 0/ 0
NIN Autonom : Retensio uri (+), alvi
(+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium (DL, albumin, SE, FH, Ur/Cr, CRP, Procalcitonin, ECLIA)
 Foto polos PA chest x-ray
 CT-scan kepala
 HASIL LABORATORIUM (28-12-2020)
LAB VALUE NORMAL
Leucocyte 11670 4300-10300/µL
Hemoglobine 12.9 11,4-15,1 g/dl
Thrombocyte 240.000 142.000 – 424.000 /µL
Albumin 4.15 3,5-5,5
Natrium 139 136-145
Kalium 4.29 3,5-5,0
Klorida 102 98-106
PPT Pasien 11,9 9,4-11,3
INR 1,16 <1,5
APTT Pasien/Kontrol 26,30 24,6-30,6
 HASIL LABORATORIUM (29-12-2020)
LAB VALUE NORMAL
Ureum 42,8 16,6-48,5
Creatinin 0,73 < 1,2
CRP 9.05 < 0.3 mg/dl
Procalcitonin 3.00 < 0,5 Resiko Rendah
> 2 Resiko tinggi
ECLIA Covid 19 Non reaktif
 HASIL BLOOD GAS ANALYSIS (28-12-2020)
LAB VALUE NORMAL
pH 7.43 7.35-7.45
pCO2 28.3 35-45
pO2 77.6 80 - 100
HCO3 18.9 21-28
BE -5,6 (-3) – (3)
Saturasi O2 95.9% > 95
Hb 12.9
Suhu 37

Kesimpulan: asidosis metabolik terkompensasi sempurna

Chest X-Ray PA (07-12-2020)

KESIMPULAN:

• Fluidotoraks kanan
• Fracture costae IV,V,VI lateral
 CT- SCAN
(07-12-2020)

KESIMPULAN:

Tidak ada perdarahan intrakranial

Chest X-Ray PA
(31-12-2020)

KESIMPULAN:

• Fluidotoraks kanan
• Fracture costae VI, VIII, IX posterior Dextra
LUMBAL X-RAY (07/12/2020)
MRI LUMBAL (07/12/2020)
 Drainase Chest Tube

27/12/2020 1/1/2021
 DIAGNOSIS
Diagnosis kerja:
• Empyema D
• Fr. Costae linear VI, VIII, IX posterior D
• CKR 456 tanpa perdarahan intracranial
• Fracture dislocation at level vert lumbal I-II ASIA A
 TATALAKSANA
 O2 10 lpm NRBM
 Head elevation 30
 Farmako:
Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
Inj. Nacl 0,9% 1500 cc/ 24 jam
Inj. Omeprazole 1x40mg
 Rencana tindakan:
Chest tube Dextra
konsul TS Anestesi untuk operasi dkompresi dan stabilisasi posterior
operasi thorakotomi dan cuci cavum pleura

 Rencana monitoring:
KU, Subjektif, Vital Sign, Tanda Distress napas, respon terapi, fungsi B1-B6
TERIMAKASIH