CPC

Ny. S/ 69 th/ 11520358

ANAMNESIS AWAL (22/11/2021)
• Keluhan utama : muntah-muntah
• Muntah-muntah sejak 3 hari yang lalu, frekuensi 5x, setiap kali minum dan makan, berisi
makanan dan air, diikuti mual dan nyeri perut tengah atas
• Mulut terasa pahit sejak 2 hari yang lalu, dada ampeg (-) terasa panas di dada (-) sering sendawa
(+)
• Riwayat Hipertensi (+) 20 tahun rutin konsumsi bisoprolol dan amlodipine, DM disangkal
• Rutin kontrol poli reumatologi RSSA dengan rheumatoid arthritis dan rutin konsumsi
methylprednisolone 1x8 mg selama 1,5 bulan terakhir
• Selama dirumah pasien jarang beraktivitas, lebih sering berbaring dan duduk di kursi roda
PEMERIKSAAN FISIK AWAL (22/11/2021)
KU : tampak sakit sedang GCS : 456
BP : 182/77 mmHg HR : 100 tpm RR : 20 bpm SpO2 : 99% RA Tax : 36,5 °C
BB : 48 kg, TB : 160 cm IMT : 18,7 (normoweight)

Barthel Index : 55 (Partially Independent)

MNA : 11 (Risk of Malnutrition)

Pemeriksaan Fisik
• K/L : Conjungtiva slightly anemis (-), Sklera Ikterik (-),
• Pulmo : Vesikuler +/+, Rh -/-
• Cor: Ictus Palpable at ICS V MCL S, Murmur (-)
• Abdomen : Soefl, BU (+) normal, Nyeri tekan (+) epigastrium, Nyeri tekan (+) hipokondrium
Hepatosplenomegaly (-)
• Ext : Warm, Ptekie (-)
ASSESSMENT AWAL (22/11/2021)
1. Nausea Vomiting + Epigastric Pain
1.1 Steroid-Induced Gastritis
1.2 Peptic Ulcer Disease
1.3 Gastritis Erosiva
2. Hypertensi Urgency
3. Rheumatoid Arthritis on Treatment
KELUHAN SAAT INI
- Nyeri, bengkak, dan memar pada bahu kiri sehingga gerakan terbatas sejak 3 hari yang lalu,
trauma (-)
- Muntah-muntah berkurang
- Sebelumnya pasien tidak sengaja keselip pinggulnya saat naik motor sehingga kaki tidak bisa
digerakkan. Karena merasa nyeri akhirnya pasien dibawa ke UGD 3 hari yang lalu
- Demam (-), sesak (-) batuk (-)
- Riwayat Hipertensi (+) 20 tahun rutin konsumsi bisoprolol 1x2,5 mg, DM disangkal
- Rutin kontrol ke poli reumatologi RSSA dengan diagnosis RA dan rutin konsumsi
methylprednisolone 2x8 mg selama 1 bulan terakhir dengan keluhan tangan terasa kaku dan tebal
setiap pagi dan sore hari selama kurang lebih 5 menit, kemudian lama kelamaan timbul rasa nyeri
di jari-jari dan sulit digerakkan serta tidak membaik dengan istirahat
PEMERIKSAAN FISIK
KU tampak sakit sedang; GCS 456
TD: 139/85 mmHg | N: 110/mnt | RR: 20 x/mnt | SpO₂: 97% RA| Temp: 36,7⁰C
IMT : 18,7 kg/m² (normoweight)
UOP: 1500 cc/24 jam

K/L : Conjungtiva anemis (+), struma (-)

Abd : Soefl, BU (+) normal, tenderness regio epigastric (VAS 3/10)
Ext : swan neck deformity digiti III, IV manus D (+), tender joint (-), swollen joint (-)
Regio shoulder S : hematom (+), tenderness (+), ROM limited
Pelvis : Patrick +l+, kontrapatrick +l+

Motorik 5l5
3l3
Sensorik dbn
Refleks fisiologis B/T/K/A : N/N/N/N
Refleks patologis B/C/O/G : -/-/-/-
Wayne index : +4 (euthyroid)
New castle index : +16 (euthyroid)
ASSESSMENT TERAKHIR
1. CF dislocation L shoulder dt Osteoporosis 8. Hipertensi on treatment
2. CAP PSI 89 RC III 9. Geriatric Problem (innation, immobilisation)
3. Osteoarthritis sacroiliaca joint bilateral + manus D 10. Discarded case Pneumonia COVID-19
4. Pathological fracture surgical neck os humerus S + 11. Constipation
multiple osteolytic lesion
4.1 Metabolic bone disease
4.2 Metastasis process?
4.3 Paget disease
4.4 Primary malignant bone tumor
5. Anemia + Thrombocytopenia
5.1 related to no. 1
5.2 chronic inflammation
5.3 related to malignancy
6. Thyroid nodule at paratracheal D
6.1 Ca thyroid?
7. Nausea Vomiting + Epigastric Pain (improved)
7.1 Steroid Induced Gastropathy
7.2 Peptic Ulcer Disease
PLANNING TERAKHIR
Planning Tropmed
• Bes Rest, bed antidekubitus, proper positioning
• Diet Lunak 1800 kkal/hari
• IVFD NaCl 0,9% 1000 cc/24 jam
• IV Metoclopramide 3x10 mg
• IV Levofloxacin 1x750 mg
• PO Omeprazole 1x20 mg
• PO Amlodipin 1x10 mg
• PO Paracetamol 3x500 mg
• PO NAC 3x200 mg
• PO Kalk 2x500 mg
• PO Vit D 1x3000 IU
• Dulcolax Supp k/p
• Transfusi PRC 1 labu/hari s/d Hb > 10 mg/dL
 
Planning TS Ortho:
• Splint
• ORIF P-S
KULTUR LUKA DOUBLE LUMEN (29/10/2021)
KULTUR DARAH (29/10/2021)
KULTUR URIN (3/11/2021)
KULTUR END TIP DOUBLE LUMEN (4/11/2021)
KULTUR SPUTUM (5/11/2021)
 22/10/21 29/10/21 (H7)

Cor dan pulmo dalam batas normal. Pneumonia → lesi baru.

 2/11/21 (H11)
Pneumonia → infiltrat relatif tetap.
Efusi pleura sinistra → lesi baru.
USG ABDOMEN (3/11/2021)
• Hepar : Ukuran membesar (CC: 14.88 cm), permukaan reguler, sudut tumpul, echoparenchym homogen normal, sistem
portal/vaskuler/bilier tidak melebar. Tidak tampak nodul/kista.
• Vesica Felea : Ukuran normal, dinding reguler , tidak tampak batu. Tampak sludge. CBD tidak melebar.
• Pankreas : Ukuran dan echoparenchym normal, tidak tampak lesi patologis
• Lien : Ukuran CC: 12.8 cm, permukaan reguler, echoparenchym homogen, vena lienalis tidak melebar
• Ren D : Ukuran ± 8.5x 3.23cm, echo cortex meningkat, batas cortex medulla kabur, sistem pelviocalyceal tak melebar, batu/kista/nodul (-).
• Ren S : Ukuran ± 9.93x3.73 cm, echo cortex meningkat, batas cortex medulla kabur, sistem pelviocalyceal tak melebar, batu/kista/nodul (-).
• VU : Terisi urin optimal, permukaan reguler, tidak tampak batu/massa
• Prostat : Ukuran normal, tidak tampak lesi patologis
• Tampak echo cairan bebas pada perivesika, paracolic gutter kanan, cavum pleura kanan kiri.

Kesimpulan :
Chronic parenchymatous renal disease bilateral
Ascites dan efusi pleura bilateral
Hepatomegaly
Sludge Gall bladder
CT SCAN THORAX (8/11/2021)
• Cavum hemithorax D/S: Asimetris, kiri lebih sempit
• Paru D: Tampak nodul multipel sebagian membentuk cavitating nodul ukuran bervariasi  batas tegas tepi sebagian ireguler dengan halo sign (+), pada
segment 1,2,7 sebagian membentuk konsolidasi dengan air bronchogram, fibrosis pada segmen 1,2,3,4, 6,7,8, nodul sebagian menempel pada pleura,
fisura minor dan segmen 6, dengan ukuran terbesar ± 5 x 5 x 4 cm pada segmen 2. Tampak traction bronchiectasis disertai fibrosis pada segmen 2,3,4.
Corakan vascular normal. Main bronchus kanan terbuka.
• Paru S: Tampak nodul multipel sebagian membentuk cavitating nodul ukuran bervariasi  batas tegas tepi sebagian ireguler pada segmen 1/2,3,4,5,6,7
sebagian membentuk konsolidasi, fibrosis dengan hallo sign (+) pada segment 1,2,4,5, tampak sebagian nodul menempel pada pleura, fisura mayor,
dengan ukuran terbesar ± 2 x 2 x 3 cm pada segmen 5. Corakan vascular normal. Corakan vascular normal. Main bronchus kiri terbuka.
• Tampak nodul pleura pada aspek anteroposterior kanan kiri 
• Tampak lesi densitas cairan pada cavum pleura kanan kiri
• Tampak limfadenopati multipel pada upper lower paratracheal kanan, AP window, subcarina dengan diameter ± 12mm terbesar pada upper paratrachea
kanan.
• Aorta: Kaliber normal, tidak tampak kalsifikasi.
• Jantung: Ukuran, bentuk dan posisi normal.
• Thyroid D/S: Ukuran normal, permukaan reguler, densitas normal, tidak tampak lesi patologis.
• Hepar yang tervisualisasi: Ukuran normal,  permukaan reguler, tidak tampak nodul maupun kista.
• Gall bladder: Ukuran normal, tidak tampak batu/sludge.
• Lien: Ukuran normal, permukaan rata, densitas parenkim homogen, vena lienalis tidak melebar, tidak tampak nodul/massa.
• Pankreas: Ukuran normal, tidak tampak lesi patologis.
• Ren D/S yang tervisualisasi: Ukuran normal, tidak tampak lesi patologis.
• Tulang-tulang yang tervisualisasi: Tidak tampak lesi osteolisis maupun osteoblastik.
• Tampak terpasang CVC melalui v.subclavia kanan dengan ujung distal pada atrium kanan.
 
Kesimpulan:
• Multipel sentrilobular nodul dan konsolidasi paru bilateral mengesankan gambaran pulmonary invasive aspergillosis
• Limfadenopati mediastinal 
• Efusi pleura bilateral
ECHOCARDIOGRAPHY (8/11/2021)
1. ECG Monitor : Sinus Rhytm HR 76x/m
2. Dimensi ruang jantung : RA, LA, RV, LV normal
3. LVH :-
4. Fungsi sistolik LV : Normal (EF 63%BP)
5. Fungsi diastolik LV : Normal
6. Fungsi sistolik RV : Normal
7. Analisa segmental LV : Global pormokinetik
8. Katup
• Mitral : Penebalan pada uiung leaflet,
Kalsifikasi (-) MS (-) MR mild (MR VC 0.1cm; MR Vmax
3.50m/s), Vegetasi pada ujung katup AML ukuran ± 11ml
• Aorta : 3 Cuspis, Kalsifikasi (-), AS (-), AR (-)
• Pulmonal : PS (-). PR (-)
• Tricuspid : Kalsifikasi (-) TS (-) TR trivial
9. Lain-Lain
• Efusi pleura (+) sinistra masif estimated volume 864cc
• SEC (-). Efusi pericard (-), Thrombus (-)
• IVC 1.0-1.6cm, eRAP 8 mmHg, ePCWP, 12.2 mmHg
• SV 66ml, CO 7.1L/min
10. KESIMPULAN
i. Vegetasi pada ujung katup AML
ii. Fungsi sistolik LV normal (EF 63% BP)
iii. Fungsi diastolik LV normal
iv. Fungsi sistemik RV normal
v. Global normokinetik
vi. MR mild dengan jet eksentrik
FOTO KLINIS ABDOMEN
FOTO KLINIS DOUBLE LUMEN