Anamnesis

(Sumber: Major’s Physical Diagnosis, editor Delp MH, Manning RT)

 ANAMNESIS (History taking)

• Kegiatan awal dalam setiap tahapan pemeriksaan klinis

• Anamnesis : Hubungan komunikasi antara dokter/tenaga kesehatan dengan
pasien mengenai keadaan kesehatan pasien

Macam Anamnesis :
1. Auto-anamnesis (dengan pasien sendiri)
2. Hetero anamnesis/Allo-anamnesis (dengan orang yang dianggap mengerti
tentang keadaan pasien)
 Ketrampilan Anamnesis
• Menyapa pasien
• Membuat pasien nyaman
• Menjelaskan tujuan anamnesis
• Gunakan pertanyaan yang baik dan
mudah dipahami
• Memberi kesempatan pasien
menceritakan keluhan
• Mendengarkan dengan penuh perhatian
• Membuat ringkasan dari anamnesis
• Memberi kesempatan kepada pasien
untuk mengungkapkan apa yang belum
jelas atau yang belum disampaikan.
• Melakukan Pencatatan
 Point-point Anamnesis

1. Identitas pasien
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat medik sebelumnya
5. Riwayat keluarga
6. Riwayat pribadi (personal sosial lingkungan)
7. Tinjauan sistem
 Identitas
• Nama
• Umur
• Jenis kelamin
• Alamat
• Pekerjaan
• Status perkawinan
• Suku bangsa
 Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekrang
• Keluhan utama : keluhan yang membuat penderita datang ke RS
(jangan menulis diagnosa pasien sebelumnya sebagai keluhan utama)
• Riwayat penyakit sekarang : penyakit yang di derita sekarang
Lokasi
Waktu : onset, durasi, frekuensi
Kualitas dan Perkembangan
Kuantitas (tingkat keparahan)
Situasi dan kondisi
faktor yang memperberat/ memperingan
Keluhan penyerta yang berkaitan
 Riwayat Medik Sebelumnya

• Riwayat kelahiran dan tumbuh kembang

• Riwayat penyakit sebelumnya; riwayat penyakit menular, riwayat imunisasi,
reaksi alergi dan hipersensitivitas, riwayat alergi obat,
• Riwayat operasi, cedera, kecelakaan dan masuk rumah sakit.
• Riwayat pengobatan
 Riwayat Keluarga

• Latar belakang keluarga (orang tua, kakek- nenek, anggota keluarga lainnya)
• Saudara kandung
• Riwayat perkawinan
• Riwayat keturunan
 Riwayat Sosial dan Lingkungan

• Pendidikan
• Pekerjaan
• Tempat tinggal dan lingkungan

Riwayat Personal
Kebiasaan merokok, riwayat seksual, minum Alkohol, pola makan, hobi,
olahraga, dan kebiasaan tidur.
 Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : lelah, Penurunan BB, menggigil, berkeringat
2. Kulit
3. Kepala dan leher : nyeri kepala, trauma, kekakuan
- Mata, telinga, hidung dan mulut
4. Payudara : secret, nyeri, benjolan, tanda infeksi
5. Pernafasan : batuk, asma, nyeri, sesak, dahak, batuk darah
6. Jantung : nyeri dada, PND, ortopneu,dyspneu de effort, berdebar,
penyakit jantung, bengkak
7. Pembuluh darah : klaudikasio, ulkus
8. Saluran cerna : Nafsu makan, mual, muntah, nyeri perut, diare,
konstipasi, melena, hemoroid, hernia, pemakaian obat pencahar
9. Ginjal dan saluran kemih : disuria, hematuria, inkontinensia,
nokrturia, frekeuensi berkemih, batu, infeksi
10. Ginekologi : pap smear, menarche, siklus haid, menopause,
menoragia, metroragia, disparenia, penyakit kelamin, penggunaan
kontasepsi, jumlah kehamilan, riwayat abortus.
11. Genetalia pria : nyeri, pembengkakan, penyakit kelamin,
kemampuan seksual
12. Muskuloskeletal : nyeri, kram, trauma, kelemahan, nyeri persendian,
patah tulang, pembengkakan, kekakuan
13. Endokrin dan metabolisme: penurunan BB, diabetes, toleransi suhu
14. Hematologi : anemia, keganasan, perdarahan, lebam, transfusi.
15. Susunan saraf : kejang, stroke, tremor, gangguan sensoris dan motorik,
tremor, koordinasi, daya ingat.
16. Emosi : kecemasan, depresi, tidur, keinginan bunuh diri, gambaran
mengenai diri sendiri, kepuasan dalam kehidupan.