FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN

A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas Klien :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Status perkawinan` :
Golongan darah :
No. RM :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Diagnosa medis :

2. Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan dg Klien :
Alamat :

B. KELUHAN UTAMA (keluhan yang membuat pasien datang/dibawa ke rumah sakit)

Keluhan klien sehingga dan membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai
keluhan utama. Lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Kesehatan sekarang .......................................................................................
 Waktu timbulnya penyakit kapan ? Jam ?
 Bagaimana awal munculnya ? Tiba-tiba ? Berangsur-angsur ?
 Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah ataukah tetap sama dengan sebelumnya ?
 Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan ?
 Kondisi saat dikaji = PQRST ( P=masalah, Q=yang meringankan atau yang memberatkan,
R=Tempat lokasi sakit, S=skala, T=waktu timbulnya sakit
 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu .....................................................................
 Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami
 Imunisasi
 Kecelakaan yang pernah dialami
 Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit
 Alergi (makanan, obat-obatan, zat/substansi, textil)
 Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)

3. Riwayat Kesehatan keluarga ........................................................................

 Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang
 Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hypertensi, penyakit jantung, stroke,
anemia, hemopilia, arthritis, migren, DM, kanker, dan gangguan emosional.
 Buat bagan dengan genogram

4. Riwayat Psikososial…..................................................................................
 Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya
 Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri
 Kaji lingkungan rumah klien hubungan dengan kondisi RS
 Tanggapan klien tentang beban biaya RS
 Tanggapan klien tentang penyakitnya

5. Riwayar Spiritual .........................................................................................

 Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya
 Suport system dalam keluarga
 Ritual yang biasa dijalankan oleh klien dan keluarga

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
 Tanda-tanda dari distres
 Penampilan dihubungkan dengan usia
 Ekspresi wajah, bicara, mood
 Berpakaian dan kebersihan umum
 Tinggi Badan, Berat Badan, gaya berjalan

2. Tanda-Tanda Vital : Suhu, Nadi, Respirasi dan Tekanan Darah

3. Sistem Pernapasan
 Hidung : Kesimetrisan, pernapasan cuping hidung, adanya sekret, polip.
 Leher : Pembesaran kelenjar, tumor
 Dada :
 Bentuk dada (normal, barier, pigeon chest)
 Perbandingan posterior, anterior dan transfersal
 Keadaan procesus xifoideus
 Suara nafas (trachea, bronchial, bronchofesikuler)
 Apakah ada suara napas tambahan
  Apakah ada clubbing finger

4. Sistem Kardiovaskuler
 Konjungtiva (anemi atau tidak), bibir (pucat, cianosis)
 Arteri carotis
 Tekanan vena jugularis
 Ukuran jantung
 Iktus kordis / apex
 Suara jantung ( mitral, trikuspidalis, S1, S2, bising aorta, mur-mur, gallop )
 Capilary refiling time

5. Sistem Pencernaan
 Sklera (ikterus atau tidak )
 Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)
 Mulut (stomatitis, apakah ada palato skizis, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan
lidah)
 Gaster ( kembung, gerakan peristaltik)
 Abdomen ( periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)
 Anus (kondisi spingter ani koordinasi)

6. Sistem Indra
 Mata
 Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga
 Visus (gunakan snelen kart)
 Lapang pandang
 Hidung
 Penciuman, perih di hidung, trauma mimisan
 Sekret yang menghalangi penciuman
 Telinga
 Keadaan daun telinga, operasi telinga
 Kanal auditorius
 Membran timpani
 Fungsi pendengaran

7. Sistem Saraf
 Fungsi serebral
 Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)
 Kesadaran (mata, motorik, verbal) dengan GCS
 Bicara (ekspresif dan resitif)
 Fungsi kranial (saraf cranial I s/d XII)
 Fungsi motorik ( massa, tonus dan kekuatan otot )
 Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi)
 Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)
 Refleks (ekstremitas atas dan bawah dan supertical)
  Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinki sign)

8. Sistem Muskuluskeletal
 Kepala (bentuk kepala)
 Vertebrae (bentuk, gerakan ROM)
 Pelvis (Thomas test, Trendelenburg test, Ortolani/Barlow test, ROM)
 Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)
 Kaki (keutuhan ligament, ROM)
 Bahu
 Tangan

9. Sistem Integumen
 Rambut (distribusi ditiap bagian tubuh, teksture, kelembaban, kebersihan)
 Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban, bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
tekstur)
 Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan)

10. Sistem Endokrin

 Kelenjar tiroid
 Percepatan pertumbuhan
 Gejala kreatinisme atau gigantisme
 Ekskresi urine berlebihan, polydipsi, polyphagia
 Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku
 Riwayat bekas air seni dikelilingi semut

11. Sistem Perkemihan

 Oedem palpebra
 Moon face
 Oedema anasarka
 Keadaan kandung kemih
 Nocturia, dysuria, kencing batu
 Penyakit hubungan seksual

12. Sistem Reproduksi

 Perempuan
 Payudara (puting areola mamae, besar, perbandingan kiri dan kanan)
 Labia mayora dan minora
 Keadaan hymen
 Haid pertama
 Siklus haid
 Laki-laki
 Keadaan gland penis (uretra)
 Testis (sudah turun atau belum)
 Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)
  Pertumbuhan jakun
 Perubahan suara
 Wet dream

13. Sistem Imun

 Alergi (cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia)
 Imunisasi
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
 Riwayat transfusi dan reaksinya

14. Aktivity Daily Living (Aktifitas sehari-hari)

 Nutrisi
 Selera makan
 Menu makan dalam 24 jam
 Frekuensi makan dalam 24 jam
 Makanan yg paling disukai dan makanan pantangan
 Pembatasan pola makan
 Cara makan (bersama keluarga, alat makan yg digunakan)
 Ritual sebelum makan
 Cairan
 Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam
 Frekuensi minum
 Kebutuhan cairan dalam 24 jam
 Eliminasi (BAB & BAK)
 Tempat pembuangan
 Frekuensi ? kapan ? teratur ?
 Konsistensi
 Kesulitan dan cara menanganinya
 Obat-obatan untuk memperlancar BAB dan BAK
 Istirahat tidur
 Apakah cepat tertidur
 Jam tidur (siang/malam)
 Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan
 Apakah tidur secara rutin
 Olah raga
 Program olahraga tertentu
 Berapa lama melakukan dan jenisnya
 Perasaan setelah melakukan olahraga
 Rokok / alkohol dan obat-obatan
 Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?
 Apakah minum minuman keras ? berapa minum perhari/ perminggu ? jenis
miniman ? melakukan sendiri atau bersama orang lain ? apakah banyak minum
ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ?
 Kecanduan kopi, alkohol, teh, atau minuman ringan ? berapa banyak ?
 Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marijuana, pil tidur, obat bius ?)
  Rekresai
 Bagaimana perasaan anda saat bekerja ?
 Berapa banyak waktu luang ?
 Apakah puas setelah rekreasi ?
 Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ?
 Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ?

E. TEST DIAGNOSTIK
 Laboratorium (ditulis nilai normalnya)
 Rongen Foto
 CT scan
 MRI, USG, EEG, ECG dll

F. THERAPY
Terapi saat ini tulis dengan rinci

G. KLASIFIKAS DATA
Data Subyektif Data Objektif

H. ANALISA DATA

No Symtom Etiologi Problem

I. PRIORITAS MASALAH
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
L. CATATAN PERFKEMBANGAN