HISTORY TAKING DAN

PHYSICAL ASSESSMENT

Apt. I Putu Yuda Pratama

ANAMNESIS HISTORY TAKING

 Apa ?
 Mengapa ?
 Bagaimana ?
ANAMNESIS
Definition :
an·am·ne·sis n. pl. an·am·ne·ses (-s z)

1. Psychology A recalling to memory; recollection.

2. Medicine The complete history recalled and
recounted by a patient.
ANAMNESIS

- Sakit :
ekspresi penyakit pada seseorang;
dipengaruhi pengalaman masa lalu, kepribadian,
keluarga, pekerjaan, kebiasaan, keinginan

 sakit = penyakit + karakteristik individu

 ANAMNESIS

Tujuan :
- Mengumpulkan informasi dasar sakit - penyakit
pasien

Anamnesis perlu dilakukan secara sistematis

- Penyakit berbeda, manifestasi sakit sama
- Penyakit sama , manifestasi tidak sama
ANAMNESIS
Mahasiswa mempunyai pengetahuan mengenai
prinsip anamnesis dan ketrampilan komunikasi
antar individu dan mampu mendemonstrasikan

Dilakukan dengan wawancara  LATIHAN

perlu memahami prinsip-prinsip
wawancara
KETRAMPILAN
MEDIK

HISTORY TAKING -PHYSICAL ASSESSMENT

ANAMNESIS

Mahasiswa mampu :

1. Menjelaskan tujuan anamnesis

2. Menjelaskan hubungan antara anamnesis dan
pemeriksaan lain
3. Menjelaskan tahap-tahap anamnesis
4. Mendemostrasikan ketrampilan komunikasi
antar individu dalam anamnesis
- membina sambung rasa dengan pasien
- membuat pertanyaan yang baik
- menjadi pendengar yang baik
- memahami tehnik non verbal
- memberi support pasien
DATA OF THE PATIENTS
SUBJECTIVE DATA OBJECTIVE DATA
 What patients tell  What you detect on

you the examination

 The history, from  All physical and

chief complaint others results

through REVIEW examinations such
OF SYSTEM as : laboratory,
radiology,
endoscopy etc
KEGUNAAN ANAMNESIS

Anamnesis berguna untuk :

1. Membina hubungan baik dengan pasien
2. Mendapat informasi sakit-penyakit
3. Mengetahui kegawatan
4. Dasar tindakan sementara
5. Mengutamakan pemeriksaan pada organ yang
sakit
6. Memprioritaskan pemeriksaan tambahan
 WAWANCARA
The rule of 4 vowel : A, E, I, O, U
1. Audition : mendengarkan ucapan pasien
2. Evaluation
- menyeleksi informasi penting yang relevan dari
yang tidak relevan
3. Inquiry : mencari hal penting yang memerlukan
klarifikasi
4. Observasi : mengamati pasien, komunikasi non
verbal
5. Understanding : memahami pasien,
memungkinkan empati
COMPONENT
 Identifying data  Identifyng data : 
 Reliability umur, jenis kelamin,
pekerjaan, status
 Chief complain (s) perkawinan
 Present illness  Source of history :
 Past history biasanya pasien
 Family history sendiri, tapi kadang
 Personal and social kadang anggauta
history keluarga, teman,
surat pengantar, atau
 Review of the system rekam medik
 Identifying data  Reliability:
 Reliability  bervariasi tergantung
 Chief complain (s) pada daya ingat
pasien, rasa percaya
 Present illness
pada perawat,
 Past history kejiwaan pasien
 Family history
 Personal and social
history
 Review of the system
 Identifying data
 Reliability  Chief complain (s)
 Chief complain (s) keluhan yang
mendorong pasien
 Present illness
berobat
 Past history
 Family history
 Personal and social
history
 Review of the system
 Present illness :
 Identifying data  Menguraikan keluhan
 Reliability utama,
 Termasuk juga
 Chief complaint(s)
perasaan pasien
 Present illness
 Memperhatikan ROS
 Past history
 Melibatkan kaitan
 Family history dengan penyaki
 Personal and social lama, riwayat
history keluarga. alergi,
 Review of the system kebiasan, dll yang
mungkin ada
kaitannya dengan
keluhan tersebut
 THE ATTRIBUTES OF A SYMPTOM

1. Location. Where is it? Does it radiate?

2. Quality. What is it like?
3. Quantity or severity. How bad is it?
4. Timing. When did it start? How long did?
5. How often did it come?
6. Remitting or exacerbating factors. Does
anything make it
 Past history
 Daftar penyakit yang
 Identifying data diderita sebelumnya
 Reliability serta pengobatannya
 Chief complain (s)  Daftar sakit 4
 Present illness categories : medical,
 Past history surgical,
 Family history obstetric/gynecologic,
psychiatric
 Personal and social
history  Termasuk upaya
 Review of the system mempertahankan
kesehatan, misalnya
imunisasi, medical
check up, pola hidup,
keadaan tempat tinggal
 Identifying data Familly history
 Reliability  Garis besar pedegree,
 Chief complain(s) umur, kesehatan,
 Present illness sebab meninggal dari
 Past history anggauta keluarga :
orang tua, saudara,
 Family history nenek
 Personal and social  Ada tidaknya penyakit
history tertentu : diabetes,
 Review of the system hipertensi, jantung
 Identifying data
Personal and social
 Reliability history
 Chief complain(s)  Deskripsi pendidikan,
 Present illness pekerjaan, tempat
tinggal, lingkunagnnya,
 Past history hobi, pola hidup
 Familly history Review of the system
 Personal and social  Dokumentasi ada
history tidaknya gejala penting
 Review of the dari sistem organ tubuh
system
 Anamnesis sistem (ROS)

19
- sistim kardiovaskuler :
orthopnoe, edema, PND,
dyspnea d effort, nyeri
angina, berdebat

- sistim respirasi : batuk

sputum, nyeri dada

HISTORY TAKING -PHYSICAL ASSESSMENT

- sistim saraf dan
pancaindera: kelumpuhan,
aphasia

- sistim pencernaan : nafsu

makan, mual, muntah, diare,
obstipasi,

- sistem endokrin : berat

badan,
Anamnesis sistem (ROS)

- sistim urogenital : kencing

sering, kencing malam, nyeri
kencing

- sistim otot, persendian :

edema, nyeri sendi, nyeri
gerak
 Rangkuman anamnesis

0. Identitas pasien :
- nama, umur, alamat, pekerjaan, 4. Riwayat penyakit keluarga, Family
perkawinan history
- anggauta keluarga ada yang
sakit?
1. Keluhan utama, CC, Chief complaint
- silsilah
- bahasa pasien, singkat,
- yang menyebabkan pasien berobat
5. Riwayat sosial
- kegiatan sehari-hari, pekerjaan,
2. Riwayat penyakit sekarang, History of kepercayaan, kebiasaan
present illness
- uraian keluhan utama,
6. Anamnesis sistem
- gejala lain yang ada dan uraiannya,
dugaan penyakit - menjaring keluhan lain, bahasa
medik
- dari atas kebawah atau sesuai
3. Riwayat penyakit dahulu, Past sistem organ
medical history
- penyakit sejak anak, medikal,
surgikal, pengobatan
ANAMNESIS YANG KHUSUS

- pediatri
- geriatri  hamil
- buta atau tuli-  pasien berbahasa
emosi tertentu tak sama
 psikiatri
 dll
HAMBATAN ANAMNESIS
a. tidak menguasai
pengetahuan teoritik
medik
b. tidak mempunyai
ketrampilan komunikasi
c. tidak mampu mendalami
perasaan pasien
d. tidak memperlakukan
pasien dengan sopan
e. tidak mampu
menunjukkan personalitas
yang baik
PELAKSANAN ANAMNESIS

1. Persiapan :
- tempat, waktu, perlengkapan
2. Pembukaan
3. Tanya jawab mengenai keluhan utama
dan uraiannya,
4. Rangkuman,
5. Penutupan
 PERSIAPAN
a. Penampilan : pakaian, make up, perhiasan
(wanita), rapi , bersih
b. Sediakan cukup waktu, jangan terkesan tergesa,
jangan ada interupsi
c. Tempat diatur ; privacy pasien terjamin,
lingkungan fisik nyaman
d. Pengaturan tempat duduk, meja, kursi, alat tulis,
penerangan
(zona intim 0-0,5 m; zona personal 0,5-1,5 m;
zona sosial (1,5-3m ; zona publik 3 m atau lebih)
e. Tidak makan, minum, merokok
 PEMBUKAAN

1. Memperlihatkan sikap menerima pasien, mempersilahkan

duduk
2. memperkenalkan diri ; peran/tugas yang dijalankan,
3. menjelaskan tujuan anamnesis
4. membuat suasana nyaman; bersahabat; misalnya
membicarakan masalah ringan
5. mendapatkan informasi mengenai identifikasi pasien dengan
sopan / tak menyinggung perasaan :
- nama, alamat, tanggal lahir/ umur, status perkawinan, agama
PERTANYAAN YANG BAIK
1. Pada awal pertanyaan, open ended question
Contoh :
- Coba ceritakan bagaimana rasanya nyeri tersebut
2. Klarifikasi informasi yang potensial
3. Pertanyaan mengarah kesasaran: closed ended question
Contoh :
- Selain sakit kepala, apakah juga sukar tidur?
4. Pertanyaan dengan bahasa mudah difahami
5. Hati-hati pemakaian istilah medik
Contoh : Apakah ada edema kaki ?
MENDENGARKAN PASIEN DENGAN BAIK

1. Konsentrasi waktu mendengarkan

2. Melakukan kontak mata
3. Memperlihatkan minat untuk mendengarkan
4. Minta penjelasan bila kurang jelas
5. Beri kesempatan / waktu pasien untuk berbicara
6. Memberi respon yang tepat
 MEMBERI UMPAN BALIK

- Bertujuan agar tidak salah menangkap maksud pasien,

- Cara :
1. Mengulang beberapa bagian kalimat/ kalimat lengkap
(parafrase)
2. Memberi ringkasan data
3. Mengutarakan dengan bahasa non verbal
MENUTUP WAWANCARA

Menanyakan :

“ Adakah hal lain yang belum di

kemukakan”
 PENILAIAN KETERAMPILAN KOMUNIKASI
ANAMNESIS
1 Menunjukkan penampilan yang
baik
2. Menunjukkan sikap menerima
3. Menjelaskan tujuan anamnesis
4. Menanyakan dengan sopan
santun identitas pasien
5. Menanyakan keluhan utama
dan karakteristiknya
6. Menanyakan keluhan lain
7. Menanyakan riwayat penyakit
lama, keluarga, psikososial
8. Bertanya dengan baik
9. Menjadi pendengar yang baik
10. Memahami bahasa non-
verbal
11. Melakukan parafrase /
pengulangan
12. Menjelaskan diagnosis kerja,
membuat catatan tertulis
13. Memberi nasehat/support
14. Memberi kesempatan pasien
mengungkapkan yang belum
jelas
15. Menutup pertemuan
Tugas
Buatlah dialog/percakapan pengobatan mandiri
antara apoteker dengan pasien pada kasus:
a. Pasien anak 2 tahun dengan keluhan diare
b. Pasien anak 4 tahun dengan keluhan batuk
pilek
c. Pasien ibu hamil trimester 1 dengan keluhan
batuk pilek
d. Pasien dewasa usia 30 th dengan keluhan
sakit gigi, penyakit penyerta hipertensi dan DM
tipe 2
TERIMA KASIH