Riwayat Medis Komprehensif
Komponen riwayat medis
Identifikasi data
Keterandalan
Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat personal dan sosial
Tinjauan system tubuh
1. Mengidentifikasi data seperti usia,
jenis kelamin, pekerjaan, dan status
perkawinan
2. Sumber riwayat medis (alloanamnesis
atau autoanamnesis)
Bervariasi menurut daya ingat pasien,
tingkat kepercayaan dan emosi pasien
Satu atau lebih gejala atau kekhawatiran
yang menyebabkan pasien pergi ke dokter
1. Untuk memperjelas keluhan utama,
dan menguraikan bagaimana keluhan
itu terjadi
2. Meliputi pikiran pasien dan
perasaannya terhadap penyakitnya,
3. Memasukkan atau menjelaskan
tinjauan system tubuh yang berkaitan
dengan keluhan pasien, dapat meliputi
obat obatan, alergi, kebiasaan
merokok, dan alcohol karena
kebiasaan ini sering berkaitan dengan
riwayat penyakit sekarang
1. Daftar penyakit yang dialami pada
masa kanak kanak,
2. Daftar penyakit pada usia dewasa,
beserta tanggal kejadianya, setidaknya
meliputi 4 kategori medis,
pembedahan, obstetri, ginecologi dan
psikiatri
3. Meliputi praktik pemeliharaan seperti
imunisasi, tes skrinning, masalah gaya
hidup, dan keamanan di rumah
1. Ada atau tidaknya penyakit spesifik
dalam keluarga, seperti penyakit
jantung coroner, hipertensi dan lain
lain
Menjelaskan mengenai tingkat
pendidikan, asal keluarga, anggota
keluarga saat ini, minat pribadi dan
gaya hidup
Ada atau tidaknya gejala yg sering
berhubungan dengan sistem tubuh
 utama

Tanggal dan waktu anamnesis, tanggal selalu menjadi informasi yg penting, sangat
dianjurkan untuk secara rutin mencatat tanggal dan waktuyang menunjukkan kapan
pemeriksaan pada pasien dilakukan, khususnya pada situasi yang mendesak dan
gawat darurat atau di rumah sakit

Identifikasi data, meliputi :

1. Usia pasien
2. Jenis kelamin
3. Status perkawinan
4. Pekerjaan

Sumber informasi tentang riwayat medis atau sumber rujukan dapat berupa pasien
sendiri, anggota keluarga atau teman, petugas konsultan, atau rekam medisnya.
Pasien yang melakukan evaluasi medis dengan keperluan sekolah, perusahaan atau
yang lainya dapat memperoleh prioritas khusus dibandingkan dengan pasien yang
datang dengan inisiatif sendiri.

Keterandalan; perlu dicatat jika relevan. Contohnya “pasien nampak ragu-ragu

ketika menjelaskan penyakitnya dan tidak dapat menguraikan detail spesifiknya”
penilaian ini biasanya dilakukan di akhir wawancara.

1. Keluhan Utama
Pada pencarian keluhan utama lakukan setiap upaya untuk mengutip kata-kata
pasien sendiri, sebagai comtohnya “perut saya sakit dan saya menderita” kadang
pasien juga tidak mempunyai keluhan yang jelas pada keadaan ini jadi bias juga
menanyakan tujuan pasien datang untuk berobat misalnya “saya datang untuk
melakukan regular checkup” atau “saya di rawat di rumah sakit untuk
pemeriksaan jantng lengkap”

2. Riwayat Penyakit sekarang

Pada riwayat penyakit sekarang, merupakan uraian yang lengkap, jelas, dan
kronologis mengenai berbagai permasalahan yang mendorong pasien untuk
mendapatkan perawatan. Cerita harus mencakup onset pennyakit , situasi atau
lingkungan ketika penyakit tersebut timbul, manifestasi klinis dan setiap terapinya
Gejala utama harus diterangkan secara jelas dengan menyebutkan
1) Lokasi
 2) Kualitas
3) Kuantitas
4) Waktu (termasuk awitan), durasi dan frequensi
5) Situasi ketika gejala tersebut timbul
6) Factor yang memperberat atau memperingan gejala
7) Manifestasi yang menyertai

Pengobatan yang telah dikonsumsi sebaiknya didokumentasi, termasuk nama

obat, dosis, cara pemberian, dan frekuensi. Catat pula mengenai vitamin, mineral,
atau suplemen herbal, dan obat KB. Meminta pasien membawa seluruh obat yang
dikonsumsi merupakan ide yang baik agar anda dapat secara langsung melihat
obat apa yang digunakan. Alergi, termasuk reaksi spesifik untuk suatu pengobatan
seperti gatal atau mual, harus ditanyakan, begitupula alergi terhadap makanan,
serangga, atau faktor lingkungan lainnya. Tanyakan pula mengenai kebiasaan
merokok, termasuk jumlah dan jenis rokok yang dikonsumsi. Jika ia telah atau
pernah berhenti, tanyakan sejak kapan ia berhenti dan seberapa lama.

3. Riwayat penyakit Dahulu

Penyakit pada masa kecil seperti cacar, rubella, mumps, polio, dll perlu
ditanyakan dalam anamnesis. Termasuk penyakit kronis yang dialami sejak masa
kecil. Selain itu, informasi mengenai riwayat penyakit pada masa dewasa perlu
didapatkan dan mencakup empat hal yaitu sebagai berikut
a. Riwayat medis, tanyakan mengenai adanya diabetes, hipertensi, asma,
hepatitis, HIV, dan informasi riwayat opname.
b. Riwayat operasi, tanyakan mengenai waktu, indikasi, dan jenis operasi yang
dilakukan
c. Riwayat ginekologis, tanyakan mengenai riwayat obstetrik, riwayat
menstruasi, keluarga berencana, dan fungsi seksual
d. Riwayat Psikiatrik, tanyakan mengenai waktu, diagnosis, riwayat opname,
dan pengobatan yang dijalani

Selain keempat hal tersebut perlu juga untuk memperoleh infomasi mengenai
vaksinasi yang telah dilakukan, dan hasil pemeriksaan skrining yang pernah
dijalani pasien.

4. Riwayat Penyakit Pada Keluarga

Dalam memperoleh informasi ini, tanyakan mengenai usia, penyebab
kematian, atau penyakit yang dialami oleh keluarga terdekat pasien seperti orang
tua, kakek-nenek, saudara, anak, atau cucu. Tanyakan mengenai keberadaan
penyakit atau keadaan yang dicantumkan berikut: hipertensi, penyakit jantung
 koroner, dislipidemia, stroke, diabetes, gangguan thyroid atau ginjal, kanker,
arthritis, tuberkulosis, asma atau penyakit paru lainnya, sakit kepala, kejang,
gangguan mental, kecanduan obat-obatan, dan alergi, serta keluhan utama yang
dilaporkan oleh pasien.

5. Kepribadian dan Riwayat Sosial

Hal ini mencakup kepribadian pasien dan minat, sumber dukungan, cara
mengatasi masalah, kekuatan, dan ketakutan. Sebaiknya ditanyakan mengenai:
pekerjaan dan tingkat pendidikan; sumber stress, baik yang baru muncul atau
yang telah kronik; pengalaman hidup penting; kegiatan pengisi waktu, dan
aktivitas hidup sehari-hari (activities of daily living/ADL). Fungsi dasar minimal
harus ditanyakan, terutama pada pasien lansia dan orang cacat. Kepribadian dan
riwayat sosial juga melingkupi kebiasaan hidup yang sehat atau menciptakan
resiko, seperti olahraga atau pola makan, tanyakan frekuensi olahraga, pola
makan harian, suplemene, konsumsi kopi atau teh. Anda dapat pula menanyakan
riwayat pengobatan alternatif yang pernah diikuti pasien.

6. Tinjauan Sistem Tubuh

Memahami dan menggunakan pertanyaan untuk memperoleh informasi dari
sistem tubuh pada mulanya sulit dilakukan. Pikirkan mengenai rangkaian
pertanyaan dari kepala hingga ujung jari kaki (head to toe) Penting untuk
memberitahu pasien bahwa anda akan menanyakan banyak pertanyaan dan hal ini
anda butuhkan untuk membuat anamnesis anda menjadi lengkap.
Pertanyaan umum yang dapat di berikan untuk tiap sistem tubuh yang
berbeda-beda. Hal ini memfokuskan perhatian pasien dan mempermudah anda
untuk menanyakan hal yang lebih spesifik. Contoh pertanyaan permulaan : “ada
keluhan pada telinga atau pendengaran anda?”, “bagaimana pernapasan anda?”,
“Ada masalah dengan pencernaan?”, dsb. Perlu diketahui perlu juga
menambahkan beberapa pertanyaan tergantung dari usia pasien, keluhan, keadaan
umum, dan keputusan klinis.
Pertanyaan untuk setiap sistem tubuh dapat mengungkap permasalahan yang
pasien tidak hiraukan, terutama daerah lain yang tidak terkait dengan keluhan
utama. Kejadian medis penting seperti penyakit terdahulu yang bermakna atau
kematian orang tua, membutuhkan eksplorasi penuh. Buat teknik pertanyaan
menjadi lebih fleksibel.
 Beberapa dokter juga melakukan anamnesis ini bersamaan dengan
pemeriksaan fisik untuk tiap sistem. Jika pasien hanya memiliki sedikit gejala,
kombinasi anamnesis dan pemeriksaan fisik mengefisiensikan waktu. Akan tetapi,
jika terdapat banyak gejala, rangkaian pertanyaan dapat mengganggu
pemeriksaaan dan pencatatan informasi akan kurang baik.
Dibawah ini merupakan daftar pertanyaan untuk tiap sistem.
a. Keadaan umum, berat badan sebelum keluhan, perubahan berat badan.
Kelemahan, kelelahan, demam
b. Kulit, gatal, bercak, benjolan, kering, perubahan warna, perubahan
rambut dan kuku
c. Telinga-Hidung-Tenggorok-Mata-Kepala, Kepala: Sakit kepala,
cedera kepala, pusing, merasa kepala ringan; Mata: tajam pandangan,
penggunaan kaca mata, pemeriksaan terakhir, nyeri, kemerahan, air
mata berlebih, penglihatan ganda, penglihatan kabur, katarak, dll;
Telinga: pendengaran, suara mendengung, vertigo, nyeri, infeksi,
cairan keluar dari telinga; Hidung dan sinus: riwayat flu, sumbatan
hidung, hingus, gatal, hidung berdarah, dan masalah sinus;Tenggorok
(atau mulut dan faring): keadaan gigi, gusi, riwayat nyeri tenggorokan,
sakit menelan, dan suara parau.
d. Leher, benjolan, pembesaran kelenjar, gondok, nyeri, atau kekakuan
pada leher.
e. Payudara, benjolan, nyeri, cairan puting, riwayat pemeriksaan mandiri
(Sadari)
f. Respiratorik, batuk, sputum, batuk darah, sesak napas, mengik. Anda
dapat pula menanyakan ada tidaknya riwayat tuberkulosis, pneumonia,
emphisema, asma, dan bronkhitis.
g. Kardiovaskuler, permasalahan jantung, tekanan darah tinggi, demam
rematik, nyeri dada atau rasa tidak nyaman, palpitasi, sesak pada saat
baring, paroxismal nocturnal dispnea, edema, riwayat EKG atau
pemeriksaan jantung lainnya.
h. Gastrointestinal, sulit menelan, nyeri perut dan lokasinya, nafsu
makan, mual, muntah, warna dan konsistensi feses, perdarahan anus,
hemorrhoid, konstipasi, diare. Nyeri perut, intoleransi makanan,
sendawa berlebihan.
i. Urinarius, frekuensi berkemih, poliuria, nokturia, urgensi, nyeri pada
saat berkemih, batu ginjal, inkontinensi.
j. Genitalia, Pria: hernia, cairan dari penis, nyeri penis atau testis,
riwayat penyakit menular seksual, kebiasaan seksual, kepuasan,
metode KB, penggunaan kondom. Wanita: usia menarke; keteraturan,
 frekuensi dan durasi haid; jumlah darah, perdarahan diantara masa
haid atau setelah berhubungan seksual; dismenore, gangguan pre-
menstruasi; usia menopause, gejala menopause, perdarahan post-
menapuse; sekret vagina, gatal, perih, benjolan, riwayat penyakit
menular seksual dan pengobatannya; jumlah kehamilan dan kelahiran,
metode KB, riwayat keguguran, komplikasi kehamilan; preferensi
seksual, fungsi, kepuasan, permasalahan lain seperti dispareunia;
terpapar dengan infeksi HIV.
k. Vaskuler perifer, klaudikasio intermitten, keram, varises.
l. Muskuloskeletal, nyeri otot dan sendi, kekakuan, arthritis, riwayat
gout, dan nyeri punggung. Jika dirasakan, tanyakan lokasi dari otot
atau sendi yang mengalaminya, ada tidaknya bengkak, kemerahan,
nyeri, kekakuan, kelemahan, atau pergerakan yang terbatas; termasuk
waktu gejala tersebut terjadi, durasi, dan riwayat trauma
m. Neurologik, pingsan, kejang, kelemahan, paralisis, rasa baal,
kesemutan, tremor atau pergerakan involunter lainnya.
n. Hematologik, anemia, gusi mudah berdarah, riwayat reaksi post
transfuse
o. Endokrin, masalah thyroid, intoleransi panas dan dingin, keringat
berlebih, haus dan lapar berlebih, poliuria, perubahan ukuran sepatu
yang mendadak
p. Psikiatrik, kecemasan, ketegangan, mood termasuk deresi, gangguan
memori, percobaan bunuh diri jika ada