MODUL CSL

I IPSP
BLOK DASAR DIAGNOSIS DAN TERAPI

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

1. Mahasiswa mampu mengaplikasikan anamnesis dalam penegakan diagnosis.
2. Mahasiswa mampu mengaplikasikan simptomatologi dalam penegakan diagnosis.
3. Mahasiswa mampu mengaplikasikan pemeriksaan fisik dalam penegakan diagnosis.
4. Mahasiswa mampu mengaplikasikan pemeriksaan penunjang dalam penegakan diagnosis.
5. Mahasiswa mampu mengaplikasikan clinical reasoning dalam penegakan diagnosis serta
terapi.
6. Mahasiswa mampu mengaplikasikan evidence based medicine dalam penegakan diagnosis
serta terapi.
7. Mahasiswa mampu membuat rekam medis, resume medis dan informed consent sesuai
dengan kasus.

SKENARIO (RZA)

Mancur…Mancur…
Seorang anak berusia 8 tahun dibawa orang tuanya ke puskesmas dengan keluhan BAB
cair.

LEARNING OBJECTIVE :
1. Mahasiswa mampu menjelaskan anamnesis dan fungsinya dalam penegakan diagnosis.
2. Mahasiswa mampu menjelaskan simptomatologi dan fungsinya dalam penegakan diagnosis.
3. Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan fisik dan fungsinya dalam penegakan diagnosis.
4. Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang dan fungsinya dalam penegakan
diagnosis.
5. Mahasiswa mampu menjelaskan clinical reasoning dan fungsinya dalam penegakan diagnosis
serta terapi.

PERTANYAAN :
1. Jelaskan patofisiologi terjadinya demam !
(PPT)

2. Jelaskan anamnesis yang harus anda tanyakan untuk menegakkan diagnosis pada pasien ini !
Anamnesis
Identitas Nama An. T
Umur, 18 bulan, anak Penyakit tertentu
kedua dari dua terjadi pada usia
bersaudara. Kakak tertentu
berumur 5 tahun
perempuan
Jenis kelamin Laki-laki Penyakit tertentu
terjadi pada jenis
kelamin tertentu
Alamat Dinoyo Mengetahui kondisi
ekonomi,
lingkungan
Agama Islam Mengetahui
kepercayaan
tertentu misal obat
yg mengandung
alcohol, babi atau
sapi
Orang Tua Ayah Tn. B, 35 tahun, Status pasien anak
PNS, Dinoyo harus ditanyakan
sbg penanggung
jawab pasien
Ibu Ny. I, 32 tahun, Status pasien anak
IRT, Dinoyo harus ditanyakan
sbg penanggung
jawab pasien
Keluhan Utama BAB cair
(heteroanamnesis)
RPS Onset Dua hari yang lalu Menentukan
akut/kronis
Location/Radiation
Duration 6 x/hari
Characteristic BAB cair, kurang Penting untuk
lebih ¼ gelas (50 menentukan
cc) setiap BAB, penyebab, derajat
lendir darah (-) dehidrasi
Aggrevating
Relieving
Timing Terus menerus Penting untuk
menentukan
penyebab, derajat
dehidrasi
Keluhan Penyerta Digestif  Mual, Berhubungan
muntah sekitar 3x dengan tanda-
sehari, perut tanda dehidrasi
kembung, anus
berwarna
kemerahan, masih
dapat minum,
mengeluh haus,
agak rewel
 Respirasi  batuk, Berhubungan
pilek  ada dengan penyebab
sesak nafas, dll  diare dan
tidak ada komplikasi
Urinary  volume Berhubungan
BAK  berkurang dengan tanda-
tanda dehidrasi
Neuro  kejang  Komplikasi diare
tidak ada
RPD Riwayat penyakit Tidak pernah sakit Melihat
serupa seperti ini kekambuhan
Riwayat penyakit Tidak pernah sakit
yang lain hanya bapil saja
RPK Riwayat penyakit Tidak pernah sakit Untuk melihat
serupa seperti ini apakah ada faktor
penularan
Riwayat penyakit Tidak pernah sakit
yang lain
Riwayat Kehamilan Kehamilan Tidak ada masalah Untuk mengetahui
dan Kelahiran saat ibunya hamil penyakit
Kelahiran Lahir normal, cukup berhubungan
bulan, langsung dengan
menangis, permasalahan
kehamilan dan
kelahiran
Riwayat Tumbuh Sesuai dengan Untuk mengetahui
kembang anak seusianya penyakit
berhubungan
dengan
permasalahan
tumbuh kembang
Riwayat Imunisasi Imunisasi wajib Untuk mengetahui
Lengkap sesuai penyakit
program berhubungan
pemerintah dengan imunisasi
yang kurang
lengkap
Riwayat kebiasaan Kebiasaan Makan 3x sehari, Untuk mengetahui
dan social ekonomi sering penyakit
memasukkan berhubungan
tangan ke dalam dengan kebiasaan
mulut saat bermain
Sosial ekonomi Menengah
Riwayat alergi Tidak ada

Review of system
Kepala Air mata Berhubungan
dengan tanda-tanda
dehidrasi
Mata Tampak cowong Berhubungan
dengan tanda-tanda
 dehidrasi
Hidung Tidak ada
Telinga Tidak ada
Mulut bibir kering Berhubungan
dengan tanda-tanda
dehidrasi
Leher Tidak ada
THorax Tidak ada
Abdomen Tidak ada Berhubungan
dengan keluhan
Extremitas Tidak ada

3. Jelaskan pemeriksaan fisik yang penting dilakukan untuk menegakkan diagnosis pada pasien
ini !
Keadaan umum Tampak kehausan
Kesadaran GCS 456, compos
mentis
BB/TB 11 kg (sblm sakit 12 Penurunan BB 
kg)/90 cm penurunan cairan
tubuh  dehidrasi
Vital sign Tensi Tidak dilakukan
Nadi 100x/menit
Suhu 36,8 derajat C
Pernafasan 18x/menit
Kepala Normocephal
Mata Konjungtiva anemis Berhubungan
-/- dengan tanda-tanda
Sklera ikterik -/- dehidrasi
Mata cowong +/+
Hidung dbN
Telinga dbN
Mulut Mukosa bibir kering Berhubungan
dengan tanda-tanda
dehidrasi
Leher dbN
THorax dbN
Abdomen Inspeksi Tampak flat
Auskultasi Bising usus Peristaltik
20x/menit meningkat
Palpasi Nyeri tekan (-),
turgor > 2 detik
(lambat)
Perkusi Timpani
Extremitas CRT < 2 detik

4. Jelaskan diagnosis banding dan diagnosis kerja pada pasien ini !

BAB cair > 4x/ hari Diare akut e/c DD: Membedakan
virus, bakteri, gejala diare e/c
parasit virus  banyak
pada usia 3-24 bln
karena antibody
terhadap rotavirus
 masih kurang,
muntah (+)
Bakteri  demam,
lendir/darah (+)
Parasite  demam,
lendir/darah (+)

 Dibedakan dgn
pemeriksaan FL
dan kultur feces
Tanda-tanda Dehidrasi KU, air mata, mata Menentukan jenis
dehidrasi ringan/sedang/berat cowong, bibir dehidrasi untuk
kering, turgor, dll menegakkan dx
dan terapi
Gejala lain untuk Sesak nafas,
mewaspadai kejang, dll
terjadinya
komplikasi

5. Jelaskan pemeriksaan penunjang yang penting dilakukan untuk menegakkan diagnosis pada
pasien ini !
Darah lengkap Leukosit Leukopeni Menyingkirkan DD
diare krn bakteri
atau parasit
Eosinofil Normal Menyingkirkan DD
diare karena parasit
Feces lengkap Dalam batas Menyingkirkan DD
normal diare krn bakteri
atau parasit

6. Jelaskan dasar pemberian tatalaksana yang tepat pada pasien ini !

Infus Unyuk mengatasi
dehidrasi

7. Jelaskan KIE untuk pasien ini !

MRS Dehidrasi Infus
Diet Intake makanan Lunak, rendah serat Menguragi kerja
sistem pencernaan,
menjaga kebersihan
makanan yang
dikonsumsi jika
sudah KRS

REFERENSI
1. Bickley L.S. Bates’ guide to physical examination and history taking. Wolters Kluwer, 2017.
2. Douglas G., Nicol F. & Robertson C. Macleod’s : Clinical Examination. Elsevier : 2013.
3. Standar Nasional Program Pendidikan Dokter Indonesia 2019
4. Talley N.J. & O’Connor S. Clinical Examination : A systematic guide to physical diagnosis.
Elsevier, 2014.

MODUL CSL
IPSP-1

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

1. Mahasiswa mampu menjelaskan anamnesis dan fungsinya dalam penegakan diagnosis.
2. Mahasiswa mampu menjelaskan simptomatologi dan fungsinya dalam penegakan diagnosis.
3. Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan fisik dan fungsinya dalam penegakan diagnosis.
4. Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang dan fungsinya dalam penegakan
diagnosis.
5. Mahasiswa mampu menjelaskan clinical reasoning dan fungsinya dalam penegakan diagnosis
serta terapi.
6. Mahasiswa mampu menjelaskan evidence based medicine dan fungsinya dalam penegakan
diagnosis serta terapi.
7. Mahasiswa mampu menjelaskan rekam medis, resume medis dan informed consent.

REFERENSI
1. Standar Nasional Program Pendidikan Dokter Indonesia 2019
2. Barbara Bates
3. Harrison’s Principle of Internal Medicine
4. Pathophysiology Silbernagl
5. Pharmacology Katzung

---00000---
SKENARIO CSL

Lelah hayatiii… bang

Seorang wanita berusia 5 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan mudah
kelelahan.

PERTANYAAN :
1. Jelaskan anamnesis yang harus anda tanyakan untuk menegakkan diagnosis pada pasien ini !
2. Jelaskan pemeriksaan fisik yang penting dilakukan untuk menegakkan diagnosis pada pasien
ini !
3. Jelaskan pemeriksaan penunjang yang penting dilakukan untuk menegakkan diagnosis pada
pasien ini !
4. Jelaskan diagnosis banding dan diagnosis kerja pada pasien ini !
5. Jelaskan dasar pemberian tatalaksana yang tepat pada pasien ini !
6. Jelaskan KIE untuk pasien ini !

POLA PIKIR SEBELUM MELAKUKAN PEMERIKSAAN KLINIS :

DEFINISI KELUHAN
Kelelahan (fatigue) adalah keadaan keadaan subyektif yang dirasakan sebagai rasa lelah,
kelambanan dan kepayahan. Dalam dunia medis, kelelahan lebih sering dihubungan dengan
kesulitan dalam mempertahankan aktivitas mental dan fisik.
Fatigue tidak sama dengan kelemahan otot. Ketika pasien dengan keluhan fatigue diperiksa
kekuatan ototnya, maka tidak benar-benar mengalami kelemahan otot. Fatigue juga berbeda
dengan somnolen dan dyspnea on exertion, dimana ketiganya sering dicampurkan oleh pasien.
DIFERENSIAL DIAGNOSIS FATIGUE
Penyakit Psikiatrik
- Depresi
- Anxiety
- Somatoform
- Comorbid penyakit lain
Penyakit Neurologis
- Myasthenia gravis
- Multiple sclerosis
- Parkinson’s disease
- Central dysautonomia

- Amyotrophic Lateral Sclerosis

 - Post stroke
- Migraine
- Traumatic Brain Injury
Gangguan Tidur
- Obstructive Sleep Apnea
Gangguan Endokrin
- Hypothyroidism
- Hy[erthyroidism
- Adrenal insufficiency
- Hypercalcemia
- Hypoglycemia
- Hyperglycemia
- Cushing’s disease
- Hypoaldosteronism
- hypogonadism
Penyakit Liver dan Ginjal
- liver failure
- renal failure
Obesitas
- Sleep apnea
Malnutrisi
- Kekurangan energy protein
- Cancer related fatigue
Infeksi
- Infeksi akut
- Infeksi kronis
Obat-obatan
- Penggunaan obat (antidepresan, antipsikotik, anxiolitik, opiate, antispastik, antikejang, beta bloker)
- Penghentian obat
- Alkoholisme kronis
Penyakit Kardiovaskular dan Pulmoner
- Gagal jantung
- Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Penyakit Keganasan
- Kelelahan yang berhubungan dengan penyakit kanker

Penyakit Hematologi
- Anemia kronis
- Anemia progresif
Penyakit Inflamasi Sistemik/Reumatologis
- Systemic Lupus Erythematosus
- Polymyalgia rheumatic
- Rheumatoid arthritis
- Inflammatory Bowel Disease
 - Vasculitis
- Sarcoidosis
- Sjogren’s syndrome
Kehamilan
Penyebab yang Tidak Jelas
- Chronic fatige syndrome
- Fibromyalgia

1. Jelaskan anamnesis yang harus anda tanyakan untuk menegakkan diagnosis pada pasien
ini !
ANAMNESIS PASIEN
ANAMNESIS
DATA PASIEN
1. Data umum pasien AUTOANAMNESIS
(dari pasien sendiri)
Nama Tn. Y
Usia 29 tahun
Gender Laki-laki
Pekerjaan Swasta
Pendidikan S1
Suku Jawa
Agama Islam
Alamat Dinoyo, Malang
Status perkawinan Kawin
2. Keluhan utama Lemas sejak sebulan yang lalu
3. Keluhan penyakit Pasien mengeluh lemas dan sulit bergerak
sejak sekitar bulan yang lalu. Pasien mulai
sekarang
kesulitan menaiki tangga rumahnya, dan
merasa otot-otot atas dari tangan kakinya
mengalami penurunan kekuatan.
Pasien juga mengeluhkan dada berdebar,
sering berkeringat dan makin kurus
meskipun makan makin banyak.
4. Keluhan penyakit yang -
lalu
5. Riwayat sakit keluarga Ayah pasien menderita hipertensi.
6. Riwayat social (tingkat Pasien adalah seorang programmer,
sering begadang, serinng minum kopi,
pendidikan, gaya hidup,
tidak minum alcohol, jarang olahraga.
asal keluarga, keadaan
saat ini)
REVIEW OF SYSTEMS

REVIEW OF SYSTEM
REVIEW SISTEM TUBUH DATA PASIEN
a. General : Tinggi badan 165 cm, berat badan biasanya sekitar 55 kg,
dalam bulan ini turun. Saat ini 50 kg.
b. Kulit : Agak lembab, banyak berkeringat
c. Kepala : Dbn
d. Mata : Dbn
e. Telinga : Dbn
f. Hidung dan sinus : Dbn
g. Rongga mulut dan Dbn
tenggorok :
h. Leher : Dbn
i. Payudara : Dbn
j. Pernafasan : Dbn
k. Jantung : Sering berdebar
l. Gastrointestinal : BAB 3x sehari
m. Vascular perifer : Dbn
n. Urinary : Dbn
o. Genital : Dbn
p. Musculoskeletal : Sering gemetar
q. Psikiatrik : Suka terburu-buru
r. Neurologic : Dbn
s. Hematologi Dbn
t. Endokrin Sering merasa lapar tapi makin kurus, sering berkeringat
2. Jelaskan pemeriksaan fisik yang penting dilakukan untuk menegakkan diagnosis pada
pasien ini !
PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
PEMERIKSAAN FISIK
REVIEW SISTEM TUBUH DATA PASIEN
a. General survey GCS 456
b. Tanda vital Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 20x/menit
Temp ax : 37,5 ˚C
c. Kulit Dbn
d. Kepala : Dbn
e. Mata : Exophthalmos
f. Telinga : Dbn
g. Hidung dan sinus : Dbn
h. Rongga mulut dan Dbn
tenggorok :
i. Leher : Tiroid teraba membesar
j. Payudara : Tidak diperiksa
k. Pernafasan : Dbn
l. Jantung : Ictus cordis teraba, takikardi
m. Gastrointestinal : Dbn
n. Vascular perifer : Dbn
o. Urinary : Dbn
p. Genital : Tidak diperiksa
q. Musculoskeletal : Tremor
r. Psikiatrik : Dbn
s. Neurologic : Dbn
t. Hematologi Tidak diperiksa
u. Endokrin Tidak diperiksa
Jelaskan diagnosis banding pada pasien ini !
RESUME MEDIS PASIEN (TEMUAN ABNORMAL PASIEN)
ANAMNESIS
DATA PASIEN
7. Data umum pasien
AUTOANAMNESIS (dari pasien
sendiri)
Tn. Y
Nama
29 tahun
Usia
Laki-laki
Gender
Swasta
Pekerjaan
S1
Pendidikan
Jawa
Suku
Islam
Agama
Dinoyo, Malang
Alamat
Kawin
Status perkawinan
8. Keluhan utama Lemas sejak sebulan yang lalu
9. Keluhan penyakit sekarang Pasien mengeluh lemas dan sulit bergerak
sejak sekitar bulan yang lalu. Pasien mulai
kesulitan menaiki tangga rumahnya, dan
merasa otot-otot atas dari tangan kakinya
mengalami penurunan kekuatan.
Pasien juga mengeluhkan dada berdebar,
sering berkeringat dan makin kurus
meskipun makan makin banyak.
10. Keluhan penyakit yang lalu -
11. Riwayat sakit keluarga Ayah pasien menderita hipertensi.
12. Riwayat social (tingkat Pasien adalah seorang programmer,
sering begadang, serinng minum kopi,
pendidikan, gaya hidup, asal
tidak minum alcohol, jarang olahraga.
keluarga, keadaan saat ini)
REVIEW OF SYSTEM
REVIEW SISTEM TUBUH DATA PASIEN
a. General : Tinggi badan 165 cm, berat badan
biasanya sekitar 55 kg, dalam bulan ini
turun. Saat ini 50 kg.
b. Kulit : Agak lembab, banyak berkeringat
c. Jantung : Sering berdebar
d. Gastrointestinal : BAB 3x sehari
e. Musculoskeletal : Sering gemetar
f. Psikiatrik : Suka terburu-buru
g. Endokrin Sering merasa lapar tapi makin kurus,
sering berkeringat
PEMERIKSAAN FISIK
REVIEW SISTEM TUBUH DATA PASIEN
a. General survey GCS 456
b. Tanda vital Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 20x/menit
Temp ax : 37,5 ˚C
c. Kulit berkeringat
d. Mata : Exophthalmos
e. Leher : Tiroid teraba membesar
f. Musculoskeletal : Tremor
PENGELOMPOKAN TEMUAN KLINIS DAN DIFERENSIAL DIAGNOSIS

DATA TEMUAN RELEVAN DIFERENSIAL DIAGNOSIS

- Dari resume di atas secara spesifik menuju ke satu 1. HYPERTHYROID (ec. Grave
penyakit Disease)
Jelaskan pemeriksaan penunjang yang penting dilakukan untuk menegakkan
diagnosis pada pasien ini !

Dari hasil pemeriksaan didapatkan :

TSH : turun
FT4 : meningkat
Radioactive iodine level : rujuk
Jelaskan diagnosis kerja pada pasien ini !
1. Hypothyroid
2. Hyperthyroid
3.

Jelaskan dasar pemberian tatalaksana yang tepat pada pasien ini !

Tatalaksana hyperthyroid
Beta blocker : propranolol  menekan gejala simpatik akibat aktivasi hormone tiroid
Propylthiouracil  menurunkan produksi hormone tiroid
Rujuk untuk tatalaksana selanjutnya

Jelaskan KIE untuk pasien ini !

Mengurangi kopi
Mengurangi rokok
Meminum obat secara teratur
Olahraga terkontrol sesuai anjuran dokter