ANAMNESIS PENYAKIT HEMATOIMUNOLOGI dr.

Dina Tri Amalia

A.

TEMA : Keterampilan Komunikasi Anamnesis Penyakit Hematoimunologi TUJUAN PEMBELAJARAN 1. Tujuan instruksional umum Mahasiswa mampu melakukan anamnesis penyakit hematoimunologi dengan baik dan benar 2. Tujuan instruksional khusus Mahasiswa dapat mengawali dan mengakhiri anamnesis secara urut Mahasiswa mengucapkan salam pembuka di awal dan penutup di akhir Mahasiswa dapat menggali informasi dengan detail, namun relevan dengan permasalahan terutama masalah penyakit hematoimunologi Mahasiswa dapat menunjukkan penampilan yang baik Mahasiswa dapat menjaga suasana proses anamnesis yang baik Mahasiswa dapat memahami dan menggunakan bahasa yang dipahami responden Mahasiswa dapat menghindari sikap interogasi Mahasiswa dapat melakukan cross check Mahasiswa dapat bersikap netral Mahasiswa dapat melaksanakan umpan balik Mahasiswa dapat mencatat hasil anamnesis dengan jelas serta menyimpulkan hasil anamnesis.

B.

C.

ALAT DAN BAHAN Pasien Simulasi Meja dan kursi periksa

D.

SKENARIO Seorang pasien perempuan berumur 17 tahun, datang ke praktek anda dengan keluhan badan lemah, lesu, cepat lelah serta mata berkunang-kunang sejak 1 minggu yang lalu . Lakukan anamnesis pada pasien tersebut.

E.

DASAR TEORI Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis dapat dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut sebagai autoanamnesis, atau dilakukan terhadap orangtua, wali, orang yang dekat dengan pasien, atau sumber lain, yang disebut sebagai alloanamnesis. Termasuk di dalam alloanamnesis adalah semua keterangan dari dokter yang merujuk, catatan rekaman medik, dan semua keterangan yang diperoleh selain dari pasiennya sendiri. Dalam melakukan anamnesis, pemeriksa harus berupaya agar tercipta suasana yang kondusif agar orangtua, pengantar, atau pasiennya dapat mengemukakan keadaan pasien dengan spontan, wajar, namun tidak berkepanjangan. Pada saat yang tepat pemeriksa perlu mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang lebih rinci dan spesifik sehingga dapat diperoleh gambaran keadaan pasien yang lebih jelas dan akurat. Anamnesis biasanya dilakukan dengan wawancara secara tatap muka, dan keberhasilannya untuk sebagian besar tergantung pada kepribadian, pengalaman dan kebijakan pemeriksa. Dalam melakukan anamnesis, diperlukan teknik komunikasi dengan rasa empati yang tinggi dan teknik komunikasi itu terdiri atas komunikasi verbal dan non verbal

yang harus diperhatikan. Kemudian rahasia harus dipegang kuat karena pasien datang dengan rasa kepercayaan. Bila anamnesis dilakukan dengan baik maka lebih kurang 70% diagnosis penyakit sudah dapat ditegakkan. Berikut akan kita bahas beberapa keluhan yang disebabkan oleh penyakit hematoimunologi, sehingga diharapkan dengan teknik anamnesis yang baik dapat membantu dalam menegakkan diagnosis penyakit hematoimunologi: 1. Gejala sistemik, berupa: - Berat badan menurun 10% dalam waktu 6 bulan - Demam tinggi 380C selama 1minggu tanpa sebab yang jelas - Keringat malam - Pembesaran kelenjar getah bening 2. Anemia. Gejala anemia dapat digolongkan menjadi tiga jenis gejala, yaitu: Gejala umum anemia. Gejala umum anemia, disebut juga sebagai sindrom anemia terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging (tinitus), mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin sesak napas, dan dispepsia. Gejala khas masing-masing anemia. Gejala ini khas untuk masing-masing jenis anemia. Sebagai contoh: - anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, dan kuku sendok ( koilonychia) - anemia megaloblastik : glositis, gangguan neurologik pada defisiensi vitamin B12 - anemia hemolitik : ikterus, splenomegali, dan hepatomegali - anemia aplastik : perdarahan dan tanda tanda infeksi Gejala penyakit dasar Gejala yang timbul akibat penyakit dasar yang menyebabkan anemia sangat bervariasi tergantung dari penyebab anemia tersebut. Misalnya gejala akibat infeksi cacing tambang : sakit perut, pembengkakan parotis dan warna kuning pada telapak tangan. Pada kasus tertentu sering gejala penyakit dasar lebih dominan, seperti misalnya pada anemia akibat penyakit kronik oleh karena artritis reumatoid. 3. Keluhan organ (misalnya lambung, nasofaring)

F.

PROSEDUR Anamnesis yang baik akan terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, anamnesis sistem, riwayat penyakit dalam keluarga, dan riwayat pribadi. 1. Identitas Pasien Identitas pasien merupakan bagian yang paling penting dalam anamnesis. Kesalahan identifikasi pasien dapat berakibat fatal, baik secara medis, etika, maupun hukum. Identitas diperlukan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah memang benar pasien yang dimaksud, selain itu juga diperlukan untuk data penelitian , asuransi, dan lain sebagainya. Identitas meliputi: nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, golongan darah, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, dan agama. Dalam penyakit hematoimunologi, anamnesis mengenai usia, jenis kelamin, ketinggian tempat tinggal penting untung ditanyakan. Karena hal hal tersebut menjadi salah satu faktor yang mempengaruhi variasi kadar hemoglobin dan eritrosit suatu pasien. 2. Keluhan Utama Keluhan utama yaitu keluhan atau gejala yang dirasakan pasien yang membawanya pergi ke dokter untuk berobat. Keluhan utama sangat dibutuhkan dalam mengumpulan informasi masalah. Bahkan untuk pasien yang datang hanya untuk sekedar pemeriksaan rutin. Perlu diketahui bahwa keluhan utama tidak selalu keluhan yang pertama disampaikan oleh orangtua pasien; hal ini terutama pada orangtua yang pendidikannya rendah, yang kurang dapat mengemukakan esensi masalah. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat perjalan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama, sampai pasien datang berobat. Pasien diminta menceritakan gejala-gejala

yang muncul dengan kata-katanya sendiri. Informasi tambahan tentang keluhan pasien dapat diperoleh dengan mengajukan pertanyaan yang spesifik. Riwayat perjalanan penyakit disusun dalam bahasa Indonesia yang baik sesuai dengan apa yang diceritakan pasien, tidak boleh menggunakan bahasa kedokteran, apalagi melakukan interpretasi dari apa yang dikatakan oleh pasien. Dalam mewawancarai pasien gunakanlah kalimat terbuka (kata tanya apa, mengapa, bagaimana, bilamana), bukan kalimat tertutup/ kata tanya yang mendesak sehingga pasien hanya dapat ya dan tidak, kecuali bila akan memperjelas sesuatu yang kurang jelas. Dalam melakukan anamnesis , harus diusahakan mendapatkan data-data sebagai berikut: 1. Waktu dan lama keluhan berlangsung 2. Sifat dan beratnya serangan, misalnya mendadak, perlahan-lahan, terus-menerus, hilang timbul, cenderung bertambah berat atau berkurang 3. Lokalisasi dan penyebarannya, menetap, menjalar , atau berpindah-pindah 4. Hubungan dengan waktu, misalnya pagi lebih sakit daripada siang dan sore, atau terus-menerus tidak mengenal waktu 5. Hubungannya dengan aktifitas, misalnya bertambah berat jika melakukan aktifitas, atau bertambah ringan jika beristirahat. 6. Keluhan-keluhan lain yang menyertai serangan, misalnya keluhan yang mendahului serangan, atau keluahan lain yang bersamaan dengan serangan 7. Apakah keluhan pertama kali atau sudah berulang 8. Faktor risiko dan pencetus serangan , termasuk faktor-faktor yang memperberat atau meringankan serangan. Berikut adalah beberapa faktor resiko penyakit hematoimunologi antara lain: Riwayat penggunaan obat (misalnya : fenilbutazon, senyawa sulfur, antikonvulsan, NSAID, dll) Riwayat terpapar bahan-bahan toksik seperti radiasi, obat-obatan atau senyawa kimia tertentu (ex : benzena) Asupan nutrisi tidak adekuat : vegetarian, diet yang tidak seimbang (sering pada peminum alkohol, usia belasan tahun, beberapa bayi), makanan banyak serat, rendah vitamin C dan rendah daging,dll. Keperluan yang meningkat : kehamilan, bayi, prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan, keganasan peningkatan hematopoiesis (anemia hemolitik kronik), hemolisis, dan lain sebagainya Malabsorbsi : akibat neoplasma, obat-obatan (fenitoin, kolkisin, neomisin, dll), enteritis, gastrektomi, dan lain sebagainya. Adanya perdarahan menahun yang dapat berasal dari: - saluran cerna : akibat tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, infeksi cacing tambang dll - saluran genitalia perempuan : menorrhagia atau metrorhagia - saluran kemih : hematuria - saluran napas : hempotoe 9. Apakah ada saudara sedarah , atau teman-teman dekat yang menderita keluhan yang sama 10. Perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi komplikasi atau gejala sisa 11. Upaya yang sudah dilakukan untuk mengurangi keluhan dan bagaimana hasilnya, jenis-jenis obat yang telah diminum oleh pasien, juga tidakan medis yang dilakukan (riwayat pengobatan kuratif maupun preventif) Setelah semua data terkumpul , uahakan untuk membuat diagnosis sementara dan diagnosis diferensial. 4. Riwayat penyakit dahulu Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang. Tanyakan pula apakah pasien pernah mengalami kecelakaan, operasi, riwayat alergi obat dan makanan. Obat -obatan yang pernah diminum oleh pasien juga harus ditanyakan, termasuk pengobatan dengan steroid, kontrasepsi, transfusi, kemoterapi, dan riwayat imunisasi. Bila pasien pernah melakukan berbagai pemeriksaan medis, maka harus dicatat dengan seksama, termasuk hasilnya.

5. Riwayat penyakit dalam keluarga Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial , atau penyakit infeksi. Pada penyakit kongenital perlu ditanya juga riwayat kehamilan dan kelahiran. 6. Riwayat pribadi Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan, dan kebiasaan. Perlu juga ditanyakan apakah pasien mengalami kesulitan dalam kehidupan sehari-hari seperti masalah keuangan, pekerjaan dan sebagainya. Kebiasaan pasien yang juga harus ditanyakan adalah riwayat merokok, minuman alkohol, dan penyalahgunaan obat-obat terlarang ( Narkoba). Bila ada indikasi, riwayat perkawinan dan kebiasaan seksualnya harus ditanyakan. Anamnesis juga mengenai lingkungan tempat tinggal pasien, termasuk keadaan rumahnya, sanitasi, sumber air minum, ventilasi, jamban, tempat pembuangan sampah dan sebagainya. Anamnesis mengenai pola diet/ kebiasaan makan dan minum seharti-hari pasien juga penting ditanyakan. Pasien dengan asupan nutrisi yang tidak mencukupi seperti seseorang yang sedang menjalani diet ketat, vegetarian, ataupun peminum alkohol, memiliki resiko terjadinya defisiensi kobalamin dan asam folat. Hal ini menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik. G. DAFTAR PUSTAKA Anonim. 2001. Buku Panduan Skill Lab FK UGM. Yogyakarta Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I dan Jilid II. Ilmu Penyakit Dalam FKUI: Jakarta

H.

CEK LIST LATIHAN : ANAMNESIS PENYAKIT HEMATOIMUNOLOGI No 1 2 3 4 Prosedur/ Aspek Latihan ITEM INTERAKSI DOKTER-PASIEN Mengucapkan salam pada awal wawancara Mempersilakan duduk berhadapan Memperkenalkan diri Informed menjelaskan kepentingan penggalian informasi yang benar tentang sakit pasien Consent Meminta waktu & ijin untuk melakukan alloanamnesis jika diperlukan ITEM PROSEDURAL Menanyakan identitas pasien : Nama , Umur , jenis kelamin (dicatat saja tidak perlu ditanyakan), golongan darah, alamat lengkap, pekerjaan, agama dan suku bangsa Pastikan menggali identitas tidak terkesan interogasi tidak harus berurutan dicari lengkap, boleh diselang-seling saat anamnesis berlangsung Menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang a. Menanyakan keluhan utama Cross cek, dan Pastikan Keluhan Utama Nilai 1

b. Menanyakan keluhan lain/ tambahan c. Menggali informasi tentang riwayat penyakit sekarang waktu dan lama sifat lokalisasi dan penyebaran hubungan dengan waktu dan aktifitas keluhan yang mendahului dan menyertai serangan keluhan muncul pertama kali/ sudah berulang faktor resiko dan pencetus serangan riwayat keluarga dengan keluhan yang sama perkembangan penyakit upaya pengobatan & hasilnya Menanyakan riwayat penyakit dahulu (menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita sebelumnya, adanya riwayat operasi, riwayat alergi obat dan makanan, riwayat obat -obatan yang pernah diminum, riwayat transfusi, riwyat imunisasi, dan riwayat pemeriksaan medis yang pernah dilakukan sebelumnya). Menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga (riwayat penyakit herediter, familial, atau penyakit infeksi dalam keluarga) Menggali informasi tentang riwayat Pribadi (riwayat merokok, minuman alkohol, dan penyalahgunaan obat-obat terlarang, pola diet/ kebiasaan makan dan minum, aktifitas, anamnesis mengenai lingkungan tempat tinggal pasien) ITEM PENALARAN KLINIS Melakukan cross check (paraphrase atau pengulangan terhadap apa yang dikatakan pasien) Melakukan umpan balik (menanyakan hal-hal yang kurang jelas, atau pertanyaan yang kurang jelas). Mencatat semua hasil anamnesis Menyimpulkan dan menginterpretasikan hasil anamnesis ITEM PROFESIONALISME Percaya diri, bersikap empati, tidak menginterogasi Mengakhiri anamnesis dengan sikap yang baik

10

11

12

13

14 15 16

17 18

TOTAL
Keterangan : 0 : Tidak dilakukan 1 : Dilakukan tetapi tidak benar/lengkap/sempurna 2 : Dilakukan dengan benar /lengkap/sempurna