Asuhan Keperawatan

Pada pasien dengan gangguan Pernafasan

OLEH

KELOMPOK 1

NAMA : 1. ADWINSIUS SARE SEGA (PO5303209201119)

2. AGNES RAMBU KAITA RIWA (PO5303209201120)

KELAS : TK.2 PPN A

DOSEN PENGUJI : PIUS SELASA, S.KEP,NS,MSc

Politeknik Kesehatan Kemenkes Kupang

Jurusan Keperawatan

2020
 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Pernafasan (Tonsilitis)

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Diperlukan pengkajian
yang cermat untuk mengenali masalah klien, agar dapat memberikan arah pada tindakan
keperawatan.

Pengkajian data merupakan kegiatan dalam menghimpun informasi data-data dari klien yang
meliputi biopsikososial spiritual yang komprehensif. Data dapat dikumpulkan dari berbagai sumber.

Data utama adalah pasien. Data-data tambahan yang dibutuhkan dapat diperoleh dari sumber lain,
misal : keluarga, tenaga kesehatan lain, catatan-catatan oleh tenaga kesehatan yang tercatat dalam
dokumentasi medis pasien dan hasil pemeriksaan penunjang.

Adapun data yang diperoleh dari pasien tonsillitis :

► Data Subyektif
a. Keluhan sakit menelan
b. Sakit kepala
c. Pasien sakit di telinga
d. Pasien sakit tekan di limfoid
► Data Obyektif
a. Panas
b. Liur banyak
c. Tonsil tampak memerah
d. Tonsil bengkak
e. Oedema pada arkus faring
a. Identitas klien
Kaji identitas klien yang terdiri dari nama, umur, suku/bangsa, status perkawinan, agama,
pendidikan, alamat, nomor register, dan tanggal datang ke rumah sakit.
b.Riwayat kesehatan yang terdiri dari
1. Keluhan utama yaitu keluhan atau gejala apa yang menyebabkan pasien berobat atau
keluhan atau gejala saat awal dilakukan pengkajian pertama kali yang utama.
Keluhan utama pasien tonsilitis biasanya nyeri pada tenggorokan dan sakit pada saat menelan,
disertai demam.
2. Riwayat penyakit sekarang adalah faktor yang melatarbelakangi atau memperngaruhi dan
mendahului keluhan, bagaimana sifat terjadinya gejala, terus menerus atau berupa serangan,
lokalisasi gejalanya dimana dan sifatnya bagaimana. Bagaimana berat ringannya keluhan
berkurang, lamanya keluha berlangsung serta upaya apa yang telah dilakukan.
Pada pasien tonsilitis biasanya mengalami demam dalam beberapa hari dan mengalami nyeri
pada tenggorok dan sakit saat menelan, dan membuka mulut disertai dengan trismus
(kesulitan membuka mulut). Bila laring terkena, suara akan menjadi serak.
3. Riwayat kesehatan masa lalu dapat ditanyakan seperti riwayat pemakaian jenis obat,
jumlah dosis dan pemakaiannya, riwayat atau pengalaman masa lalu tentang kesehatan atau
penyakit yag pernah dialami ( seperti faringitis berulang, ISPA, otitis media) atau riwayat
masuk rumah sakit atau riwayat kecelakaan.
4. Riwayat kesehatan keluarga yang dikaji yaitu kaji adakah keluarga yang menderita
penyakit tonsilitis atau penyakit gangguan infeksi pernapasan atau penyakit kronik yang lain
seperti diabetes melitus, batu ginjal, kardiovaskuler, hipertensi, atau kelainan bawaan.
5. Status sosial yaitu status sosial ekonomi atau mempengaruhi tingkat pendidikan yang akan
memperngaruhi yingkat pengetahuan pasien dan ini akan berpengaruh pada pola hidup dan
kebiasaan sehari-hari yag akan mencerminkan tingkat kesehatan pasien.

c. Pengkajian fisik
1. Keadaan umum ini dapat meliputi kesan keadaan sakit termasuk ekspresi wajah dan posisi
pasien, kesadaran yang dapat meliputi penilaian secara kualitas.
2. Tanda-tanda vital
Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi nadi, tekanan darah, pernapasan, dan suhu tubuh.
Biasanya klien tonsilitis mengalami kesulitan bernapas karena ada pembesaran pada tonsil
dan mengalami penitngakatan suhu tubuh.
3. Pemeriksaan mulut dan tenggorok
-Berbicara kurang jelas
-Suara serak dan parau
-Warna lidah merah
-Palatum simetreis
-Uvula simetris
-Napas bau
-Pembengkakan tonsil
4.Pemeriksaan dada
Pemeriksaan dada meliputi organ paru dan jantung, secara umum bentuk dada, keadaan paru
yang meliputi simetris atau tidaknya, pergerakan nafas, ada tidaknya femitus suara, krepitasi
serta dapat dilihat batas ada saat perkusi didaatkan. Pada pemeriksaan jantung dapat diperiksa
tentag denyut apeks dan bunyi jantung.
5. Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan abdomen meliputi bentuk perut, dinding perut, bsing usus, adanya ketegangan
dinding perut atau adanya nyeri tekan serta dilakukan palpasi pada orgna hati, limfa, gijal,
kandung kemih, yang ditentukan ada tidaknya nyeri pada pembesaran pada organ tersebut.
 6. Pemeriksaan anggota gerak
Rentang gerak, keseimbangan dan gaya berjalan, genggaman tangan, otot kaki, dan lainnya.
d.Pola fungsi kesehatan
a) Nutrisi : susah untuk menelan, nafsu makan berkurang, mengeluh sakit ketika menelan,
anoreksi, menolak untuk makan dan minum.
b) Aktivitas/ istirahat : kelelahan dan kelemahanletargi, dan iritabel.
c) Tidur dan istirahat : pasien mengalami gangguan pola tidaur karena nyeri.
d) Sensor dan kognitif : berkurangnya kemampuan mendengar
e) Persepsi diri dan konsep diri : penurunan harga diri, perubahan konsep diri.
f) Aman dan nyaman : pasien cemas saat akan dilakukan tindakan tonsilektomi

2.Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologi.
2. Hipertermi b.d proses inflamasi pada tonsil.
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
4. Ansietas b.d akan dilakukan tindakan tonsilektomi
5. Risiko perubahan kebuthan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak
adekuat.
6. Pola nafas tidak efektif b.d nyeri atau rasa sakitt pada jaringan tonsil.
7. Risiko tidak efektif bersihan jalan napas b.d penumpukan sekret (post tonsilektomi).
8. Risiko infeksi b.d prosedur invasif (post tonsilektomi).
3.Intervensi
a. Nyeri akut b.d agen cedera biologi.
Kriteria hasil: mengenali kadar dan kakrakteristik nyeri, mengenali faktor-faktor penyebab
nyeri, mengenali gejala nyeri, mencoba metode nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri,
pasien mengungkapkan perasaan nyaman berkurangnya nyeri.
Intervensi dan rasional
1. Kaji jenis dan tingkat nyeri pasien. Menentukan intervensi selanjutnya.
2. Berikan tindakan nyaman dan aktivitas hiburan.meningkatkan relaksasi dan membantu
pasien memfokuskan pasa sesuatu di samping ketidaknyamanan.
3. Berikan obat yang dianjurkan utnuk mengurangi nyeri. Membantu mengurangi derajat
nyeri yang dirasakan pasien.
4. Bantu pasien untuk mendapatkan posisis yang nyaman. Untuk menurunkan ketegangan dan
membuat pasien merasa lebih nyaman.
5. Anjurkan pasien untuk menggunakan aktivitas pengalihan relaksional. Untuk mengalihkan
pikiran pasen terhadap nyeri yang dialaminya.
6. Selidiki perubahan karakeristik nyeri,periksa mulut,tenggorokan. Dapat menunjukkan
terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi lanjutan.
b.Hipertermi b.d proses inflamasi pada tonsil.
Kriteria hasil : suhu tubuh normal, pasien tidak merasa panas.
Intervensi dan rasional
a. Pantau suhu pasien (derajad dan pola) perhatikan menggigil/diaphoresis. Suhu 38,9-41,1
menunjukkan proses penyakit infeksius.
b. Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahan linen tempat tidur sesuai indikasi. Suhu ruangan
harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal
c. Berikan kompres mandi hangat, hindari penggunaan alcohol. Dapat membantu mengurangi
demam
d. Kolaborasi pemberian antipiretik. Gunakan untuk mengurangi demam dengan aksi
sentralnya pada hipotalamus meskipun demam mungkin dapat berguna dalam mengatasi
pertumbuhan organism dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi.

c.Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

Kriteria hasil : pasien dapat meningkatkan aktivitas, pasein mengenal faktor-faktorterkontrol
yang menyebabkan kelemahan.
Intervensi dan rasional :
1.Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas. Untuk mengetahui sejauh mana aktivitas
yang dapat dilakukan pasien
2.Identifikasi dan minimalkan faktor-faktor yang dapat menurunkan toleransi pasien.
Membantu meningkatkan aktivitas.
3.Observasi adanya kelemahan dalam melakukan aktivitas. Untuk membantu meningkatkan
aktivitas.
4.Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi klien. Membantu pasien menerima aktivitas yang
dierikan.

d.Ansietas b.d akan dilakukan tindakan tonsilektomi

Kriteria Hasil : Kecemasan berkurang ,monitor intensitas kecemasan.
Intervensi dan rasional
a. Kaji sejauh mana kecemasan klien. Untuk mengetahui tingkat kecemasan klien.
b. Informasikan pasien /orang terdekat tentang peran advokat perawat intra operasi.
Mengembangkan rasa percaya diri.
c. Identifikasikan tingkat rasa cemas. Untuk mengetahui tingkat kecemasan klien.
d. Validasi sumber rasa takut. Mengidentifikasikan rasa takut yang spesifik.
e. Beritahu pasien kemungkinan dilakukan operasi.Mengurangi rasa takut.
e.Risiko perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak
adekuat.
Kriteria hasil : Kebutuhan nutrisi pasien adekuat, tidak ada tanda-tanda malnutrisi, mampu
menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang diberikan atau dibutuhkan.
Intervensi dan rasional
a. Awasi masukan dan berat badan sesuai indikasi. Memberikan informasi sehubungan
dengan kebutuhan nutrisi dan keefektifan terapi.
b. Auskultasi bunyi usus. Makan hanya dimulai setelah bunyi usus membaik setelah operasi.
c. Mulai dengan makan kecil dan tingkatkan sesuai toleransi. Kandungan makan dapat
mengakibatkan ketidaktoleransian, memerlukan perubahan pada kecepatan/tipe formula.
d. Berikan diet nutrisi seimbang (makan cair atau halus) atau makanan selang yang sesuai
indikasi. Agar dapat diberikan pada pasien tanpa nyeri.
f. Pola nafas tidak efektif b.d nyeri atau rasa sakitt pada jaringan tonsil.
Kriteria hasil : tidak mengalami sesak napas, pernapasan dalam batass normal.
3. Intervensi dan rasional
1.Auskultasi bunyi napas, tandai daerah paru yang mengalamioenurunan atau kehilangan
ventilasi.
2.Memperkirakan adanya perkembangan komplikasi atau infeksi pernapasan yang terjadi
pada jaringan tonsil.
3.Catat kecepatan/kedalaman pernapasan, sianosis, penggunaan otot aksesoris, munculnya
dispnea-takipnea.
4.Kaji perubahan tingkat kesadaran. Hipoksemia dapat terjadi akibat adanya perubahan
tingkat kesadaran mulai dari ansietas dan ekkacauan mental dan mencegah komplikasi
pernapasan.
g.Risiko tidak efektif bersihan jalan napas b.d penumpukan sekret (post tonsilektomi).
Kriteria hasil : setelah dilakukan keperawatan resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas
dapat teratasi ditandai dengan tidak adanya sekret.
Intervensi
a. Pantau irama atau frekuensi irama pernafasan. Pernafasan dapat melambatkan dan
frekuensi ekspirasi memanjang di banding inspirasi.
b. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, misalnya: mengi, krekel, ronki. Bunyi
nafas mengi, krekels, dan ronki terdengar pada inspirasi dan atau ekspirasi pada respon
terhadap pengumpulan secret.
c. Kaji pasien untuk posisi yang nyaman, misalnya peninggian kepala tempat tidur, duduk
pada sandaran tempat tidur. Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan
dengan menggunakan gravitasi namun, pasien dengan distresi berat akan mencari posisi yang
paling mudah untuk bernafas
d. Dorong pasien untuk mengeluarkan lender secara perlahan. Membersihkan jalan nafas dan
membantu mencegah komplikasi pernafasan.
h.Risiko infeksi b.d prosedur invasif (post tonsilektomi).
Kriteria hasil : mengidentifikasi intervensi untuk mencegah atau menurunkan resiko infeksi,
menunjukkan tehnik atu perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang nyaman
Intervensi dan rasional
a. Cuci tangan sebelum dan sesudah aktivitas walaupun menggunakan sarung tangan steril.
Mengurangi kontaminasi silang.
b. Tetap ada fasilitas control infeksi steril dan prosedur aseptic. Tetapkan mekanisme yang
dirancang untuk mencegah infeksi
c. Siapkan lokasi operasi menurut produsen khusus. Meminimalkan jumlah bakteri pada
lokasi operasi.

4. Implementasi
Merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat terhadap pasien. Beberapa
petunjuk pada implementasi adalah sebagai berikut :
a.Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi.
b.Dokumenyasi intervensi dan respon klien.
5. Evaluasi
Merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan dan menentukan sejauh mana tujuan dapat
dicapai.
Evaluasi dilakukan dengan memakai criteria evaluasi, dengan melibatkan klien, keluarga dan
anggota tim kesehatan lain.Evaluasi dikatakan berhasil apabila masalah sudah dapat diatasi
dengan kata lain tujuan sudah tercapai sesuai dengan rencana tujuan yang telah ditetapkan.