Anamnesis

KULIAH CLERKSHIP
ILMU PENYAKIT DALAM
Daftar Isi Kuliah
1. Pendahuluan
2. Persiapan anamnesis dan teknik anamnesis
3. Keluhan utama
4. Riwayat penyakit sekarang
5. Riwayat penyakit dahulu
6. Riwayat penyakit keluarga
7. Review sistemik
PENDAHULUAN
 PENDAHULUAN
• Anamnesis (yunani) recalling, medical history
• Ketrampilan klinik dasar dokter
• Dilakukan dengan teknik wawancara tujuan
mengumpulkan data untuk diagnosis
• Autoanamnesis vs heteroanamnesis
• anamnesis yang baik 80% diagnosis dapat dibuat
• Anamnesis juga digunakan untuk membangun
hubungan dokter-pasien yang baik px patuh
menjalani terapi
Persiapan Anamnesis
• Penampilan fisik kesan pertama
rapi, tidak mencolok, bersepatu, jas putih
• Sediakan waktu cukup, tidak terburu-buru
• Mengatur suasana: privacy, tenang,
pencahayaan baik, duduk sama tinggi
• Menyiapkan medical report, baca data pasien
sekilas sebelum pasien masuk
Pendekatan Umum
Perkenalan dasar hubungan dokter-pasien
• Salam ke pasien dan pengantar
•Memperkenalkan diri, nama, status (dokter, DM, mahasiswa)
•Mengingat nama pasien
• Menciptakan suasana bersahabat, penuh perhatian dan relax.
•Menghargai privacy pasien.
Memahami status mental pasien, adanya ansietas, atau
depresi

Memulai dengan pertanyaan “open ended”

mengundang pasien untuk berbicara, tidak hanya
menjawab ya-tidak
 Identitas pasien
• NASEOMADR.
▫ Name,
▫ Age,
▫ Address,
▫ Sex,
▫ Ethnicity
▫ Occupation,
▫ Religion,
▫ Marital status.
▫ Date of examination
Teknik anamnesis
• Awal open ended question
• Arah yang potensial untuk dx diklarifikasi
• Bahasa mudah dipahami
• Pendengar yang baik, kontak mata, komunikasi
non verbal
• Cross check agar tidak terjadi kesalahpahaman
apa yang disampaikan pasien paraphrasing
• Minta persetujuan pasien bila membicarakan
topik yang sensitif
Rule of five vowels
• A : audition selalu mendengarkan cerita px
• B : Evaluation seleksi info penting
• I : Inquiry hal bermakna yang perlu
diklarifikasikan
• O: Observation observasi non verbal penting
• U: Understanding memahami dan
memperhatikan pasien
KELUHAN UTAMA
 Keluhan utama

• Alasan utama seorang pasien datang ke dokter

• Dicatat dalam kata-kata pasien sendiri.
• Dalam 1 – 2 kata
 Riwayat Penyakit Sekarang
Detail & progresi, regresi dari keluhan utama:
Riwayat Penyakit Sekarang - Tips
• Cari detil dari keluhan utama
• Cari gejala yang berhubungan
• Pikirkan differential diagnosis
• Hindari istilah medis, gunakan bahasa yang
dimengerti pasien
• Gejala utama harus dideskripsikan dengan
baik  the seven attribute
 The Seven Attributes
Lokasi
Kualitas
Kuantitas
Timing:
Onset, durasi, frekuensi
Setting : saat apa keluhan muncul
Faktor yang memberatkan dan memperingan.
Gejala lain yang menyertai
Nyeri dada seperti tertindih benda berat satu hari yang lalu nyeri
terus menerus selama 20 menit, nyeri menjalar ke tengkuk kiri
Nyeri timbul saat pasien sedang berjalan cepat terburu-buru dari
tempat parkir ke gedung kantor, nyeri hilang saat pasien berhenti
berjalan, duduk dan minum ISDN tablet. Saat nyeri pasien merasa
berkeringat dingin.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Dahulu
• Medikal, surgikal, obstetrik, alergi obat dan imunisasi
• Medik:
DM,Asthma,HT, Jaundice, TB dan lain-lain
serta waktu didiagnosis, dan terapi
• Surgical
waktu /tempat / tipe operasi
Riwayat transfusi.
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Penyakit Keluarga

• Penyakit yang berhubungan dengan genetik

keganasan, DM, schizophrenia, asma,
• Infeksi yang mudah penularannya dalam
keluarga TB, Lepra, Hepatitis B
• Bila diperlukan dibuat pedigree
Riwayat Sosial
 Riwayat Sosial

• Kebiasaan pasien yang mungkin terkait dengan

penyakitnya sekarang
c/ merokok- jumlah, lama
• Pekerjaan dan riwayat pendidikan,
• Lingkungan rumah seperti:
Air dan sanitasi
Binatang peliharaan
 Review Sistem
Suatu cara agar tidak ada hal yang terlewatkan

Temuan yang signifikan dan mungkin menjadi bagian

dari riwayat penyakit sekarang (RPS)dipindah ke
bagian RPS

Bila tidak ditemukan kelainan dalam suatu sistem

dituliskan untuk menunjukkan system review sudah
dilakukan
 Review Sistem

General
•Lemah
•Fatigue
•Anorexia
•Perubahan berat badan
•Demam
 Review Sistem

Cardiovascular
•Nyeri dada
•Paroxysmal Nocturnal Dyspnoea
•Orthopnoea
•Sesak/Short Of Breath(SOB)
•Batuk/sputum
•Bengkak
•Berdebar
 Review Sistem

Gastrointestinal
•Nafsu makan (anorexia/perubahan berat badan)
•Diet
•Mual muntah
•Regurgitasi/heart burn
•Disfagia
•Abdominal pain/distension
•Perubahan bowel habit
•Haematemesis, melena, hematochezia
 Review Sistem
Sistem respirasi
•batuk
•Sputum (warna, jumlah, bau)
•Batuk darah
•Nyeri dada
•sesak
•mengi
 Review Sistem

Urinary system
•Frekuensi
•Dysuria
•Urgency
•Hesitancy
•Terminal dribbling
•Nocturia
•Back pain
•Incontinence
•Karakter urin:warna/ jumlah, buih
 Sistem Review

Sistem Saraf
•Gangguan
Visual/Pembauan/Pendengaran/pembicaraan
•Nyeri
•Kejang /sinkop/penurunan kesadaran
•Kelemahan otot
•Paresis
 System Review

Sistem genital
•Discharge
•Perdarahan abnormal
•Riwayat seksual
•Riwayat menstruasi dan kontrasepsi
•Riwayat Obstetrik
•Nyeri, gatal genitalia externa
 System Review

Sistem muskuloskletal
•Pain – muscle, bone, joint
•Swelling
•Weakness/movement
•Deformitas
•Gait
referensi
• Bates B (1999) Guide to Physical Examination and
History Taking. Pp :1-19
• Suharto (2005) Anamnesis Penyakit Infeksi. Dalam:
Rehatta NM, Suwandito (editor). Pedoman Ketrampilan
Medik. Edisi KBK-2005. Airlangga University Press. Pp
:1-11
• Supartondo (2009) Anamnesis.Dalam: Sudoyo A,
Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Interna Publishing. hal : 25-29
• Daldiyono H (2012). Anamnesis: How to be a Real and
Succesful Doctor.
Terima Kasih