FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. Data Demografi
A. Biodata
 Nama (nama lengkap, nama panggilan) : Nur Devianna Sofyanti
 Usia/tanggal lahir :19 th /28 Desember 1999
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat (lengkap dengan No. Tlp) : Jl. Ophir 1 RT.09/01
(089514104830)
 Suku/bangsa : Betawi / Indonesia
 Status pernikahan : Belum Menikah
 Agama/keyakinan : Islam
 Pekerjaan/sumber penghasilan : Mahasiswi
 Diagnosa medik : Faringitis
 No. Medical record :
 Tanggal masuk : 9 April 2019
 Tanggal pengkajian : 9 April 2019
 Therapy medik :

B. Penaggung Jawab
 Nama : Mei
 Usia : 43 th
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan/sumber penghasilan : Wiraswasta
 Hubungan dengan klien : Ibu

II. Keluhan Utama

 Klien mengeluh panas pada tenggorokannya
 Klien mengalami demam
 Klien mengeluh sakit kepala
 Klien mengeluh nyeri sendi dan nyeri otot

III.Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Waktu timbulnya penyakit pada tanggal 5 April 20119 pada pukul 10.00 WIB.
Pertama kali munculnya rasa sakit di tenggorokan setilah meminum es dan
semakin hari bertambah sakit. Ketika pertama kali merasakan sakit
ditenggorokan usaha mencegah bertambah sakitnya ditenggorokan dengan
cara meminum salah satu obat warung. Penyebab sakitnya karena sering
mengkonsumsi es dan makanan yang berminyak. Qualitas nyeri sedang,
dengan skala 5:10. Dengan ragional faring, timeing setiap saat.
 B. Riwayat Kesehatan Lalu
 Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah
dialami : Cacar
 Imunisasi : Sudah lengkap
 Kecelakaan yang pernah dialami : Terjatuh dari motor
 Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : Tidak pernah
melakkukannya
 Allergi (makanan, obat-obatan, Zat/substansi, textil) : tidak memiliki
alergi apapun
 Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) : mengkonsumsi obat-
obat warung

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan

IV. Riwayat Psikososial

 Klien seorang yang mudah dalam berbaur kepada orang lain
 Rumah klien terdapat di daerah lingkungan yang asri
 Menurut klien harga RS masih cukup terjangkau
 Menurut klien penyakit yang dialami termasuk penyakit yang ringan

V. Riwayat Spiritual
 Klien merupakan orang yang taat menjalankan ibadahnya
 Keluarga klien termasuk keluarga yang selalu mendukung dan
menyemangati kllien dalam keadaan apapun
 Klien selalu tepat waktu saat menjalankan ibadahnya dan rajin
membaca Al-Qur’an

VI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien
Klien merasa demam, sakit tenggorokan dan sakit kepala. Tampak klien
mengeerutkan wajahnya karena menahan sakit , dengan gaya bicara yang
lancar namun suaranya terdengar lebih berat. Dan mood klien tidak teratur
karena merasakan sakit ditenggorokannya. Klien terlihat bersih karena dapat
menjaga dirinya, dan klien menggunakan pakaian hangat. Dengan tinggi 153
cm, berat badan 39 kg, dan dengan cara berjalan yang normal.

B. Tanda-tanda Vital
 Suhu : 39,20 C
 Nadi : 92x / menit
 Pernafasan : 22x / menit
 Tekanan darah :

C. Sistem Pernafasan
Frekuensi: 22 x/menit, posisi hidung simetris, pernafasan normal, terdapat
sumbatan sekret, ada batuk, suara nafas tidak baik (ronchi (+), wheezing -/-),
fungsi penciuman baik klien bisa mencium bau dari aroma kayu putih.
D. Sistem Kardiovaskuler
 Conjungtiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) : Normal
 Arteri carotis : Normal
 Tekanan vena jugularis : Normal
 Usuran jantung : Normal
 Ictus CORDES/apex : Normal
 Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1,S2, bising aorta, murmur,
gallop) : Normal
 Capillary retilling time : Normal

E. Sistem pencernaan
 sklera (ikterus/tidak) : Normal
 bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labioskizis) : Normal
 mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan
menalan, gerakan lidah ) : Normal
 gaster (kembung, gerakan peristaltik ) : Normal
 abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran ) : Normal
 anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) : Normal

F. Sistem Indera
1. Mata

Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas
telinga.: Normal
 Visus (gunakan snelen card) : Normal
 Lapang pandang : Normal
2. Hidung

 Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan : penciuman dihidung

klien sedikit terganggu karena sakit yang dialaminya saat ini
 Sekret yang menghalangi penciuman : Normal
3. Telinga

 Keadaan daun telinga, operasi telinga : Normal

 Kanal auditoris : Normal
 Membran tympani : Normal
 Fungsi pendengaran : Sedikit kurang jelas karena sakit yang
dideritanya

G. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)
: Normal
b. Keadaan (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : Normal
c. Bicara : (ekspresif dan resiptive) : Normal
2. Fungsi Kranial (saraf kranial I s/d XII) : Normal
 3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : Normal
4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posis dan dikriminasi) : Normal
5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : Normal
6. refleks (ekstermitas atas, bawah dan superficial) : Normal

H. Sistem muskuloskletal
1. Kepala (bentuk kepala) : Normal
2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM) : Normal
3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ROM) : Normal
4. Lutut (Mc. Murray test, Ballotement, ROM) : Normal
5. Kaki (keutuhan ligament, ROM) : Normal
6. Bahu : Normal
7. Tangan : Normal

I. Sistem Integumen

 Rambut(distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan):

Normal
 Kulit (perubahan warna, temperature, kelembaban, bulu kulit, erupsi, tahi
lalat, ruam, teksture ) : Normal
 Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) : Normal

J. Sistem endokrin
 Kelenjar tiroid : Normal
 Percepatan pertumbuhan : Normal
 Gejala kreatinisme atau gigantisme : Normal
 Ekskresi urin berlebihan, polidipsi, poliphagi, poliuria : Normal
 Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku ) : Normal
 Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : Normal

K. Sistem perkemihan

 Edema Palpebra : Normal

 Moon face : Normal
 Edema anasarka : Normal
 Keadaan kandung kemih : Normal
 Nocturia, Disuria, kencing batu : Normal
 Penyakit hubungan sexsual : Normal
 L. Sistem Reproduksi
1. Wanita

 Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan

kanan) : Normal
 Labia mayora dan minora : Normal
 Keadaan hymen : Normal
 Haid pertama :
 Siklus haid : Normal
2. Laki-laki

 Keadaan gland penis (urethra) :

 Testis (sudah turun/belum) :
 Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :
 Pertumbuhan Jakun :
 Perubahan suara :

M. Sistem Immun

 Allergi (cuaca debu, bulu binatang, zat kimia) : Normal

 Immunisasi : Normal
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Normal
 Riwayat transfusi dan reaksinya : Normal

VII . Aktivitas Sehari-hari

NO. JENIS AKTIVITAS SAAT SEHAT SAAT SAKIT

1. NUTRISI

MAKAN

a. Frekuensi 3x sehari 3x sehari

b. Jenis makanan Nasi, lauk pauk, Bubur + lauk pauk
makanan ringan
c. Porsi makan 1 porsi habis Tidak habis
d. Nafsu makan Baik Kurang Baik
e. Kesulitan/ gangguan Tidak ada Kesulitan menelan

Minum
a. Jenis air minum Susu, Es, air putih Air putih
b. Jumlah 4 gelas/hari 4-5 gelas/ hari
c. Kesulitan / ganggua - Kesulitan menelan

2. Eliminasi
a. Eliminasi fecal
1. Frekuensi 1-2x/hari 1x/hari
2. Warna Kuning khas Tidak terkaji
3. Konsistansi Lembek Tidak terkaji
4. Kesulitan / gangguan Tidak ada Tidak ada
 b. Eliminasi urine
1. Frekuensi 3-4x/hari 1x
2. Warna, bau urine Kuning jernih, khas Kuning, khas
3. Apakah terpasang kateter Tidak Tidak

3. Personal hygiene
a. Mandi 2x sehari Di seka
b. Oral hygiene 1-2x sehari 1x/hari
c. Cuci rambut 2x sehari 1x/hari
d. Potong kuku 1x dalam seminggu 1x/minggu

4. Istirahat / tidur
a. Waktu tidur Malam hari Malam hari
b. Durasi tidur 8 jam 6 jam
c. Bangun malam hari Tidak Ya
d. Gangguan dalam tidur Tidak ada ↑↓ Panas

H. Olahraga
 Program olah raga tertentu : klien sesekali jogging karena klien tidak
begitu menyukai kegiatan berolahraga
 Berapa lama melakukan dan jenisnya : 30 menit
 Perasaan setelah melakukan olah raga : klien merasa kelelahan
karena tidak terlalu terbiasa berolahraga

I. Rokok/alkohol dan obat-obatan

Klien tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman keras/alkohol, dan juga
tidak mengkonsumsi obat dokter.

J. Personal Hygiene
 Mandi (frekuansi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :
Klien mandi 2x sehari dengan alat yang bersih tanpa adanya
kesulitan dan tanpa bantuan dari perawat maupun keluarganya
 Cuci rambut : 2 hari sekali
 Gunting kuku : 2 minggu sekali
 Gosok gigi : 3x sehari

K. Aktivitas/mobilitas fisik
Mobilitas fisik klien normal tanpa bantuan perawat ataupun keluarga.
Klien tidak memerlukan alat bantu untuk beraktivitas dan klien tidak
merasa kesulitan dalam bergerak.
L. Rekreasi
Klien masih bisa bekerja seperti biasa, waktu luang klian 8 jam sehari. Klien
merasa cukup puas setelah rekreasi. Klien biasa menghabiskan waktu
luangnya bersama keluarga setiap hari libur sabtu, minggu dan tanggal merah.
VIII . Tes Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 14 januari 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

I. HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
- Hemoglobin
- Leukosit
12,2 gr% W 12-16 gr%
- Erytrosit
11,5ribu / mm³ 4.0-10.0 ribu / mm³
- Haematokrit
5,16 juta / mm³ W 4-4,5 juta/mm³
- Trombosit
36 % W 37-43 %
158ribu / mm³ 150-390 ribu / m
II. SEROLOGI
WIDAL
- S.TY.H
- S.PA.H
+ 1 / 160
- S.PB.H
-- / NEG
- S.PC.H
+ 1 / 160
- S.TY.O
-- / NEG
- S.PA.O
+ 1 / 160
- S.PB.O
+ 1 / 160
- S.PC.O
+ 1 / 160
+ 1 / 160

2. Pemeriksaan laboratorium tanggal 15 januari 2013

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

I. HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
- Hemoglobin
- Leukosit 11,6 gram %
8,1 ribu/mm³ 10,12-16 gram %
- Erytrosit
5,18 juta 4,0-10,0 ribu/mm³
- Haematokrit
35,8 % 4-4,5 juta
- Trombosit
150 ribu/mm³ 37-43 %
150-390 ribu/mm³
URINE LENGKAP
- Warna
- BD 1,020
6,5 KUNING
- PH
--/NEG KUNING
- Keton
--/NEG NEGATIF
- Nitrit
+/POSI NEGATIF
- Albumin
--/NEG NEGATIF
- Reduksi
--/NEG NEGATIF
- Urobilin
--/NEG NEGATIF
- Bilirubin
NEGATIF
 SEDIMEN
- Leukosit
- Erytrosit
- Silinder 3 0-4/LPB
- Epitel cel 2--3 0-4LPB
- Kristal 0- -1 NEGATIF
+/POSI POSITIF
--/NEG NEGATIF

3. Pemeriksaan Hasil Laboratorium tanggal 16 Januari 2013

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

I. HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
- Hemoglobin
- Leukosit
11,5 gram 10,12-16 gram %
- Haematokrit
5,0 ribu / mm³ 4,0-10,0 ribu/mm³
- Trombosit
36,1 % 37-43 %
145 ribu / mm³ 150-390 ribu/mm³

IX . Therapy saat ini (tulis dengan rinci )

 Infus RL 20 tts/ menit

 Cefotaxim 2x 1/ 600 mg
 Antrain 2x1 250 mg
 Banyak istirahat (tidur cukup, kurangi aktifitas fisik, hidari capek)
 Jika suara serak, kurangi bicara apalagi berteriak.
 Minum cairan hangat (teh atau kaldu)
 Minum banyak air untuk mencegah dehidrasi
 Berkumur dengan air asin hangat untuk meringankan rasa sakit tenggorokan.
Lebih lanjut silahkan baca: Obat Tradisional Radang Tenggorokan (alami)
 Minum obat pereda nyeri
dan demam contohnya ibuprofen, acetaminophen (parasetamol)
atau aspirin (pada orang dewasa saja). obat-obat tersebut dijual bebas tanpa
resep dokter, maka harap diperhatikan dosis dan kontraindikasinya.

http://aineni.blogspot.com/2013/04/asuhan-keperawatan-faringitis.html
VI. EVALUASI

Ttd&
Tgl, DX
No Evaluasi NamaPerawat

1. 15-01- I S : klien mengatakan badannya sudah

2013 tidak panas
O: keadaan klien sedang
S = 36,6 ˚ C
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

2. 15-01- II S:klien mengeluh masih nyeri

2013 tenggorokan
O : klien tampak rewel
A: masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi

3. 15-01- III S : klien mengatakan masih sakitpada

2013 saat menelan makanan
O : - Nafsu makan menurun
- Klien tampak lemas
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

4. 15-01- IV S : klien mengatakan saluran hidung

2013 tersumbat karena adanya secret
O : terdengar suara ronchi
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

1 16-01- II S:klien mengatakan sudah tidak nyeri

2013 tenggorokan
O : keadaan klien sedang
A: masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi
2 16-01- III S : klien mengatakan sudah tidak sakit
2013 saat menelan
O : klien mengatakan nafsu makan
agak membaik
- Keadaan klien sedang
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

3 16-01- IV S: klien mengatakan saluran

2013 hidungnya sudah tidak tersumbat
O : sudah tidak terdengar suara ronchi
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi