LAPORAN PAGI RABU

(KASUS 1)

5 AGUSTUS 2020
IDENTITAS
• Nama : Ny M D
• Usia : 63 tahun
• MRS : 4/8/20
 ANAMNESIS
• KU : sesak nafas
• Os mengeluh sesak nafas sejak 4 bulan dan semakin memberat sejak 7 hari
terakhir. Sesak dirasakan saat aktivitas ringan, tidur terlentang dan sering
terbangun pada malam hari karena sesak. Sesak berkurang dengan istirahat dan
lebih nyaman dengan posisi ½ duduk. Batuk, demam, dan nyeri dada disangkal.
• Os merupakan penderita hipertensi sejak 30 tahun lalu dengan obat rutin Clonidin
3x 0,15 mg dan Amlodipin 1x10 mg. Os juga merupakan penderita gagal ginjal
yang sudah menjalani CAPD sejak tahun 2018 dan rutin kontrol di RSUD Nabire
Papua. Jumlah urin per hari berkisar ± 1 gelas belimbing (± 250 cc). 1 hari os
minum sekitar 5 gelas per hari. Selama ini mengganti dialisat 4x hari. Selama 1
tahun terakhir os mengganti dialisat yang awalnya dianeal 4x per hari menjadi
dianeal >> extraneal >> dianeal >> extraneal. Cairan yang masuk sama dengan
yang keluar berwarna jernih. Obat lain yang dikonsumsi CPG 1X75 mg, Aspilet
1x80 mg, dan ISDN 3X1 tab
ANAMNESIS
• RPD : Juli 2020 os mengaku riwayat nyeri dada menjalar ke
punggung > 30 menit di RSUD Nabire Papua. Os diberikan CPG 4
tablet dan Aspilet 4 tablet namun setelahnya os merasa nyaman
dan diperbolehkan pulang

• RPK : Orang tua dan saudara menderita hipertensi

Anamnesa Psikosomatik
Os merupakan ibu rumah tangga dan merupakan anak ke 2 dari 5 bersaudara. Os sudah
menikah dengan 3 orang anak dan selama ini tinggal di Papua bersama suaminya. Masalah
ekonomi disangkal. Masalah keluarga dan sosial disangkal

M (-) I (-) S (-) G (-) E (+) C (+) A (-) P (-) S (-)

PHQ 2 : 0
GAD 2 : 1
HADS Score : A 1 : D0
ANAMNESIS

2019
Agustus 2020
Pengantian dialisat 4 BSMRS
30 tahun intermiten dianeal dan Sesak memberat
yang lalu ekstraneal diakrenakan Mulai mengeluh sesak
Hipertensi tidak efektif dengan
dianeal (kaki bengkak)

2018

Pasien dilakukan Juli 2020

pemasangan CAPD
dengan dialisat Nyeri dada > 30 menit
dianeal 4x/hari
PEMERIKSAAN
Paru :
FISIK I : Simetris,,retraksi (-/-)
P : Stem fremitus turun di SIC VI Sinistra
KU = Sedang , CM dan SIC VII dextra
TD = 170/100 mmHg P : Redup di SIC VI Sinistra dan SIC VII
N = 90 x/m, regular, dextra Kepala :
kuat angkat. A : SD Vesiculer, namun vesikuler - di Konjungtiva pucat (+/+)
RR = 24 x/m SIC VI Sinistra dan SIC VII dextra, Sklera ikterik (-/-)
T = 36.4°C
Rales (+ dari SIC V dextra/ + dari SIC IV
SpO2 = 100% NK 3
+) Wheezing (-/-) Leher :
LPM
Jantung : S1-S2 reguler, bising (-), JVP 5+4 cmH2O
BB :51 kg perkusi batas jantung sdn dan ictus cordis
TB : 150 cm bergeser ke lateral
IMT: 22,6 m2

Abdomen
I : Cembung, Tampak selang CAPD Extremitas: akral
A : Bising usus (+) normal hangat (+)
Pe : Pekak Edema - -
Pa : Supel,Ascites (+) undulasi (+) + +
nyeri tekan (-), LP = 105 cm H/L sulit
dinilai
EKG (25/7/20) Papua

Kesimpulan:

Sinus rythm 98x/ menit ,

normoaksis, ST depress di
lead V3-4, LV strain V5,V6
EKG 4/8/20 pukul 14.45

Irama Sinus
Frek 86 x/m regular
Interval PR: 0,14
Interval QRS: 0,08
Gel P normal
Transisional zone V3-V4
Segment ST: ST changes (-)
LV strain, LVH
EKG 4/8/20 pukul 15.05

Irama Sinus
Frek 86 x/m regular
Interval PR: 0,14
Interval QRS: 0,08
Gel P normal
Transisional zone V3-V4
Segment ST ST changes (-)
LV strain, LVH
EKG 4/8/20 pukul 15.25

Irama Sinus
Frek 84 x/m regular
Interval PR: 0,14
Interval QRS: 0,08
Gel P normal
Transisional zone V3-V4
Segment ST ST changes (-)
LV strain, LVH
PEMERIKSAAN PENUNJANG Tgl 16/7/2020 LABORATORIUM
LAB 05/08/20 Ref LAB 05/08/20 Ref
Hb 8,3 12.0-18.0 Na 134 136 – 145
AL 6,40 4.0-11.0 K 3,50 3.50 - 5.10
AT 301 150-400 Cl 95 98 - 107
AE 2,71 3.80-5.40 GDS 122 74 - 140
HMT 24 37.0-54.0 SGOT/AST 13 ≤ 40
MCV 88,6 82.0-98.0 SGPT/ALT 3 ≤ 41
MCH 30,6 27.0-34.0 BUN 64 6.00 - 20.00
S 63,6 50.0-70.0 Creatinin 9,03 0.70 - 1.20
L 19,8 20.0-40.0 PPT 17
M 12,0 2.0-8.0 K 13,8
E 4,4 1.0-3.0 APTT 25,6

B 0,2 0.0-1.0 K 31,2

Albumin 4,11 3.40 - 5.00 INR 1,35
RONTGEN THORAK (04/08/20)
Foto thoraks, proyeksi AP , posisi supine, asimetris, inspirasi dan
kondisi cukup, hasil :
- Tampak corakan vaskular meningkat dan mengabur
- Tampak opasitas homogen di aspek laterobasal hemithorax
bilateral yang melebarkan pleural space bilateral, menutupi
diafragma bilateral dan mengaburkan batas jantung bilateral
- Tak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateral
- Tampak penenbalan fissura minor
- Cor, CTR tidak valid dinilai, tampak crescent calcification di arcus
aorta
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan :
- Oedema pulmonum
- Efusi pleura bilateral
- Besar cor tidak valid dinilai
SCREENING COVID:

SKOR
2
( low probability)
DIAGNOSIS

1. CHF CF III, DA kardiomegali, DE HHD/IHD dengan edema

paru et efusi pleura bilateral
2. Riwayat ACS Juli 2020
3. CKD Stage V on CAPD dengan problem :
- inadekuasi dialisis
- anemia normositik normokromik
4. Hipertensi Stage II
 TERAPI
PLAN
Terapi dari TS Kardio
•O2 NK 3 lpm • Monitor KU/VS
•Iv plug • Diet DASH, Rendah garam, Cukup Kalium
•Inj. Furosemid 1 A/8 jam dengan protein 1,2 kg/BB/24 jam
• Balance cairan target – 500 cc
•Po. Ramipril 1x5 mg
• Monitor Monitoring UOP, target 0,5-1
•Po. Clonidin 3x 0,15 mg cc/kgBB/jam
•Po. Amlodipin 1x10mg • Echocardiografi
•Po. CPG 1x75 mg • Penilaian Adekuasi CAPD  PET Test
•Po. Aspilet 1x80 mg
•Po. ISDN 3x1
•Po. Atorvastatin 1x40 mg STASE TERKAIT
Terapi dari UPD • Cardio
•Po. CaCO3 3x1 tab • Nefro
•Po. Asam folat 3x1 tab • Paru
 CARE PLAN
KEBUTUHAN PASIEN DAN
NO MASALAH RENCANA
TUJUAN TERUKUR
1. CHF CF III dengan edema CHF CF II Pemberian obat CHF
paru et efusi pleura bilateral Gejala kongestif (-) Restriksi cairan
Sesak (-)

2. Penyebab kausa CHF belum Penyebab kausa CHF diketahui Rencana echocardiografi
diketahui

3. Chronic Kidney Disease stage Dialisis Adekuat Penilaian adekuasi CAPD (PET)
V dengan CAPD belum
adekuat Pengeluaran cairan dialisis CAPD
optimal
4. Hipertensi stage II Hipertensi Terkontrol Diet DASH,RGRK
Pemberian obat hipertensi
TD < 140/90 (130/80)
5. Anemia (Hb 8,3) Anemia membaik Evaluasi status besi. Jika tidak ada def
Fe absolut >> Pemberian eritropoetin
Hb 10
STASE KARDIO
 Ny. M.D Usia 63 th Paru :
I : Simetris,,retraksi (-/-)
P : Stem fremitus turun di SIC VI Sinistra
dan SIC VII dextra
KU : Sesak Nafas memberat (+) DD (+) PND (+) )OP (+)
P : Redup di SIC VI Sinistra dan SIC VII
- 4 BSMR (+) Sesak Nafas memberat sejak 7 hari terakhir, dextra
memberat jika aktivitas ( jalan biasa) dan tidur telentang A : SD Vesiculer, namun vesikuler - di SIC
- 1 BSMRS Nyeri Dada (+) hilang Timbul , nyeri dada VI Sinistra dan SIC VII dextra, Rales (+
menjalar ke punggung (+)  berobat ke RS Nabire Papua dari SIC V dextra/ + dari SIC IV +)
diberikan CPG 4 tab, dan Aspilet 4 tablet namus setelahnya Kepala :
Wheezing (-/-)
pasien merasa nyaman dan diperbolehkan pulang Konjungtiva pucat (+/+)
Jantung : S1-S2 reguler, bising (-),
perkusi batas jantung sdn dan ictus cordis Sklera ikterik (-/-)
bergeser ke lateral
- Pasien R. CKD (stg V)on CAPD sejak
Leher :
2018.
-Pasien Riwayat HT (+) JVP 5+4 cmH2O
-Obat Rutin : Aspilet 1x80 mg, Cpg
1x75 mg ISDN 3x1 Clonidin 3x0,15mg ,
Amlodipin 1x10 mg Abdomen
I : Cembung, Tampak selang
CAPD
KU = Sedang , CM Extremitas: akral
TD = 170/100 mmHg A : Bising usus (+) normal
N = 90 x/m, regular, kuat Pe : Pekak hangat (+)
angkat. Edema - -
RR = 24 x/m Pa : Supel,Ascites (+) undulasi
T = 36.4°C (+) nyeri tekan (-), LP = 105 cm + +
SpO2 = 100% NK 3 LPM
H/L sulit dinilai
RONTGEN THORAK ()

Kesan : - Oedema pulmonum

- Efusi pleura bilateral
- Besar cor tidak valid dinilai
EKG (25/7/20) Papua

Kesimpulan:

Sinus rythm 98x/ menit ,

normoaksis, ST depress di
lead V3-4, LV strain V5,V6
EKG 4/8/20 pukul 14.45

Irama Sinus
Frek 86 x/m regular
Interval PR: 0,14
Interval QRS: 0,08
Gel P normal
Transisional zone V3-V4
Segment ST: ST changes (-)
LV strain, LVH
EKG 4/8/20 pukul 15.05

Irama Sinus
Frek 86 x/m regular
Interval PR: 0,14
Interval QRS: 0,08
Gel P normal
Transisional zone V3-V4
Segment ST ST changes (-)
LV strain, LVH
EKG 4/8/20 pukul 15.25

Irama Sinus
Frek 84 x/m regular
Interval PR: 0,14
Interval QRS: 0,08
Gel P normal
Transisional zone V3-V4
Segment ST ST changes (-)
LV strain, LVH
DIAGNOSIS

PADA PASIEN
Anamnesis :
mengeluh sesak napas, DD
(+) PND (+) OP (+)
memberat jika aktivitas
( jalan biasa) dan tidur
telentang Riwayat HT (+) R
CKD on CAPD

Pemeriksaan Fisik
Leher : JVP 5+3 cmH2O
PF Paru : rales +/+
PF Cor : S1-S2 reguler,
bising (-), cardiomegaly (+)

Pemeriksaan Penunjang
Ro thorax : Cor sulit dinilai
Pathophysiology :
HYPERTENSIVE HEART DISEASE
• A constellation of abnormalities that includes LVH,
systolic and diastolic dysfunction, & their clinical
manifestations including arryhtmias and
symptomatic HF.
Target TD pada CKD on CAPD
SINTESIS STASE

S/ A/
1. CHF CF III, DA kardiomegali, DE HHD/IHD dengan udem paru et efusi
Wanita 63 tahun keluhan sesak memberat DD + OP + pleura bilateral
PND +, Os penderita HT sejak 30 tahun dan CKD on CAPD 2. Riwayat ACS Juli 2020
sejak 2 tahun lalu. Riwayat nyeri dada Juli 2020. 3. CKD Stage V on CAPD dengan problem :
- inadekuasi dialisis
O/ - anemia normositik normokromik
Kesadaran CM, TD 170/100 mmHg, HR 90 x/mnt, RR 24x/mnt, t 4. Hipertensi Stage II
36.6, SpO2 100% NK 3 Lpm
Pemeriksaan Kepala : Conjungtiva pucat +, papil lidah atrofi -
P/
Pemeriksaan Leher : JVP 5+ 4 cm H20
Echocardiography
Pemeriksaan fisik Paru :
vesikuler +/+ namun vesikuler - di SIC VI Sinistra dan SIC VII Optimalisasi terapi hipertensi
dextra, rales +/+ Balance cairan, monitor UOP, Monitor tekanan darah
Pemeriksaan fisik Abdomen : Terapi : ISDN 3x 0,5 mg
Cembung (+) tampak selang CAPD , LP 105 cm undulasi(+)
Clopidogrel 1x75 mg Ramipril 1x 5mg
Ro Thorax:
- Oedema pulmonum Aspilet 1x80 mg Clonidin 3x0,15 mg
- Efusi pleura bilateral Atorvastatin 1x40 mg
- Besar cor tidak valid dinilai Inj. Furosemide 1 A/8 jam
TERIMA KASIH
STASE NEFRO
Definisi dan Etiologi CKD

Pasien: Pasien menderita Hipertensi

sejak 30 tahun
Terapi Pengganti Ginjal
1. Dialisis CAPD :
1. Dialisis Peritoneal •Salah satu bentuk DP kronik pada pasien dengan
• Intermittent Peritoneal ESRD yang memerlukan terapi pengganti ginjal,
Dialysis menggunakan membran peritoneum yang bersifat
• Continuous cyclic semipermeabel.
peritoneal dialysis (Papdi, 2014)
• Continuous ambulatory Indikasi CAPD:
peritoneal dialysis
PGK stadium 5 yang memerlukan dialysis
2. Hemodialisis (HD)
Pertimbangan:
2. Transplantasi Ginjal Pasien berusia sangat muda, usia lanjut, pasien DM,
tidak toleransi dengan HD, AV fistula gagal

Sumber :Buku Ajar PAPDI

Indikasi/ Kontraindikasi CAPD
 There are many benefits of PD : Disadvantages of PD :
• flexible dialysis in home
• freedom to travel with a little
organization • Protein loss from dialysate
• an easy technique that can be • Increased risk of peritonitis
learnt by most people in one • Incapacity due to limited
week
manual skills
• a gentle dialysis that operates
all day • Hyperglycemia
• most people have no diet • Bowel perforation
restrictions and very few fluid
restrictions
• No need anticoagulation
treatment
• Reduced risk of hypertension
• Drainage of ascitic fluid
Physiology of Peritoneal Transport
Perawatan CAPD
Evaluasi CAPD
Tipe Membran Peritoneal
Jumlah Volume
cairan dialisat

1580-2084

2085-2367

2369-2650

2641-3326
Control of erytropoesis

• Ginjal sebagai penghasil eritropoetin yang menstimulasi terjadinya eritropoesis didalam bone
marrow (binding with erytroid progenitor in bone marrow)
Konsensus managemen
anemia pada penyakit
ginjal kronik 2011
ALGORITME TERAPI ESA

Konsensus managemen
anemia pada penyakit
ginjal kronik 2011
 Sintesa Stase
Anamnesis
Perempuan Usia 63 tahun, mengeluhkan
sesak nafas memberat pada penderita CKD
stage V on CAPD
Pemeriksaan Fisik
KU : Lemah, CM TD = 170/100, N = 90,
RR = 24, T = 36.4 C
Cor : Cardiomegaly (+), Edem Ekstremitas (+)
BB = 51 kg TB = 150cm IMT = 22,6
Pemeriksaan Penunjang
Hb 8,3 BUN 64 Cr 9,03 K 3,5
Ro Thorax : Oedem Pulmonum, Effusi Pleura
Bilateral
Diagnosis
CHF CF III, DA kardiomegali, DE HHD/IHD
dengan udem paru et efusi pleura bilateral
2. Riwayat ACS Juli 2020
3. CKD Stage V on CAPD dengan problem :
- inadekuasi dialisis
- anemia normositik normokromik
4. Hipertensi Stage II
Plan
Diet DASH, Rendah garam, Cukup Kalium
dengan protein 1,2 kg/BB/24 jam
Penilaian adekuasi CAPD  PET Test
Cek status besi jika tidak ada def fe absolut
>> eritropoetin
STASE PARU
 RONTGEN THORAK (04/08/20)
Ny. MD (63
tahun)
Foto thoraks, proyeksi AP , posisi supine, asimetris, inspirasi dan kondisi
cukup, hasil :
- Tampak corakan vaskular meningkat dan mengabur
- Tampak opasitas homogen di aspek laterobasal hemithorax bilateral
yang melebarkan pleural space bilateral, menutupi diafragma bilateral
dan mengaburkan batas jantung bilateral
- Tak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateral
- Tampak penenbalan fissura minor
- Cor, CTR tidak valid dinilai, tampak crescent calcification di arcus aorta
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan :
- Oedema pulmonum
- Efusi pleura bilateral
- Besar cor tidak valid
 Efusi Pleura
- Adanya cairan pleura yang volume nya lebih dari normal
(Vol. normal: 1 – 20 cc )

ETIOLOGI
• Meningkatnya tekanan hidrostatik di dalam sirkulasi mikrovaskuler
• Menurunnya tekanan onkotik di dalam sirkulasi mikrovaskuler
• Menurunnya tekanan negative di dalam rongga pleura
• Bertambahnya permeabilitas dinding pembuluh darah pleura
• Terganggunya penyerapan kembali cairan pleura ke pembuluh getah
bening
• Perembesan cairan dari rongga peritoneum ke dalam rongga pleura
Efusi Pleura Transudat
 Bila ada > tekanan kapiler sirkulasi sistemik < tekanan onkotik plasma
 Transudat : BILATERAL
 Dijumpai pada kelainan EKSTRAPULMONAL

Efusi Pleura Eksudat

 Akibat > permeabilitas lapisan pleura terhadap PROTEIN  tekanan
onkotik transpleura <
 Mengandung protein > disbanding transudate
 Dapat juga akibat < aliran getah bening dari rongga pleura (CONTOH :
TUMOR ATAU PLEURITIS TB)
 Eksudat : UNILATERAL
Effusion Due to Heart Failure
• Occurs because the increased amounts of fluid in the lung
interstitial spaces exit in part across the visceral pleura; this
overwhelms the capacity of the lymphatics in the parietal
pleura to remove fluid.
• Diagnostic thoracentesis should be performed if the effusions
are not bilateral and comparable in size, if the patient is
febrile, or if the patient has pleuritic chest pain annd if the
effusion persists despite therapy
• A pleural fluid NT-proBNP >1500 pg/mL is virtually diagnostic
that the effusion is secondary to congestive heart failure.
Efusi pleura pada ineffective
CAPD
Sintesa Stase
Ny MD 63 tahun
ANAMNESIS Assesment
Sesak memberat 4 bulan SMRS, riw HT (+) 30 tahun, on CAPD 2 tahun 1.CHF CF III, DA kardiomegali, DE HHD/IHD dengan udem paru
et efusi pleura bilateral
PEMERIKSAAN FISIK 2.Riwayat ACS Juli 2020
KU : CM, sedang 3.CKD Stage V on CAPD dengan problem :
TD= 170/100 N= 90 RR= 24 T= 36,4
- inadekuasi dialisis
Thorax :
- anemia normositik normokromik
•I : Simetris,,retraksi (-/-)
4. Hipertensi Stage II
•P : Stem fremitus turun di SIC VI Sinistra dan SIC VII dextra
Plan
•P : Redup di SIC VI Sinistra dan SIC VII dextra
- Evaluasi klinis
•A : SD Vesiculer, namun vesikuler - di SIC VI Sinistra dan SIC VII
- Optimalisasi terapi heart failure
dextra, Rales (+ dari SIC V dextra / + dari SIC IV +) Wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Xray Thorax AP
•- Oedema pulmonum
- Efusi pleura bilateral
- Besar cor tidak valid dinilai