Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
 Kesadaran : Compos mentis
 Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 79x/menit, reguler, isi cukup
Frekuensi nafas : 16 x/menit, abdominal
Suhu : 36,6 ⁰C

Rambut : putih, tidak mudah dicabut, rambut tersebar merata

Mata : konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 – 2 cmH2O
Paru
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru,ronki dan wheezing
tidak ada

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tampak di sela iga 5 linea midklavikula kiri
Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikula kiri
Perkusi : batas jantung kanan di linea sternalis kanan, batas
jantung kiri pada linea midklavikular kiri
Auskultasi : BJ I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan tidak ada, teraba
massa di umbilikus hingga suprasimphisis
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Anggota gerak:
Extremitas superior : akral hangat, tidak ada edema dan
sianosis
Extremitas inferior : akral hangat, tidak ada edema dan
sianosis
Rectal Touche : tidak dilakukan
 Pemeriksaan penunjang
Parameter 05/05/2016 07/05/2016 09/05/2016
Hb 7,9 11,1 11,4
Ht 25 33 36
MCV/MCH 76,5 / 24,1 79,9 /26,7 81,9/25,7
Trombosit 605.000 503.000 335.000
Leukosit 13700 13700 11200
SGOT/SGPT 14/5

Ur/Cr 39/0,9

GDS 87

Natrium 132

Kalium 2,86

Klorida 109
 Pemeriksaan penunjang
• CT-Scan Whole abdomen
• Kesan:
- Massa rekto-sigmoid sepanjang ± 17,5 cm dengan jarak massa rekto
sigmoid dengan anokutan line ± 2,78 cm sugestif maligna, yang
menyempitkan lumen rekto-sigmoid, menginfiltrasi dinding buli,
sebagian masuk ke dalam.
- Lumen buli dan menginfiltrasi prostat.
- Limfadenopati multipel di paraaorta, parailiaka bilateral dan
peritumoral.
- Lesi padat di segmen 7 hepar sugestif lesi metastasis → sesuai
dengan T4bN2M1a
- Kista simpel ginjal kanan (Bosniak I)
- Hidronefrosis kanan
1. Melena ec karsinoma rekto-sigmoid
Atas dasar Pengkajian Plan
Anamnesis: BAB hitam encer berbau, Dipikirkan riwayat melena ec Rencana diagnosis:
terdapat riwayat hematokezia, tidak karsinoma rekto-sigmoid dd/ RT
ada hematemesis, BB turun drastis, koagulopati dd/PVO Kolonoskopi
terdapat benjolan di abdomen bawah Periksa CEA
yang semakin membesar, terdapat Periksa HBsAg, anti-HCV, protein total,
perubahan pola defekasi, tidak nafsu albumin, globulin, PT, APTT
makan Ro thoraks
tidak ada riwayat hepatitis maupun Konsul bedah digestif  rawat
gastritis, tidak ada riwayat konsumsi bersama
obat anti nyeri, jamu, obat herbal rutin,
tidak ada riwayat transfusi berulang, Rencana Terapi:
terdapat riwayat konsumsi alkohol, Diet cair 6 x 100 cc via NGT
merokok dan narkoba suntik. Pasien Transamin 3 x 500 mgiv
gemar makanan berlemak, jarang Vitamin K 3 x 10 mg iv
konsumsi serat Somatostatin 50 mcg/ jam iv (5x)
Ceftriaxone 1 x 2 gram IV
PF: abdomen datar, darm contour (+),
nyeri tekan umbilikus, teraba massa
padat di umbilikus hingga suprasimfisis,
berbenjol, terfiksir, nyeri tekan (+)

CT scan whole abdomen: massa rekto-

sigmoid sesuai T4bN2M1a (hepar)
2. Dispepsia intake sulit dengan riwayat hipoglikemia
Atas dasar Pengkajian Plan
Anamnesis: tidak nafsu makan, Dipikirkan intake sulit dengan riwayat Rencana diagnosis:
terdapat mual tapi tidak muntah, BB hopoglikemia karena keganasan Pasang NGT
turun. lemas
Rencana Terapi:
PF: abdomen nyeri tekan epigastrium & IVFD D10% 500 ml/8 jam
umbilikus Diet cair 6 x 100 cc
Omeprazole 8 mg/jam drip iv
PP (06/05/2016), GDS: 59 Sucralfat 3 x CI po
3. Anemia normositik normokrom
Atas dasar Pengkajian Plan
Anamnesis: lemas, pucat, mata Dipikirkan anemia normositik Rencana diagnosis:
berkunang-kunang normokrom ec perdarahan dd/penyakit Periksa retikulosit, SI, TIBC, feritin
kronik Periksa urin lengkap & analisa feces
PF: konjungtiva anemis,sclera tidak
ikterik, bibir pucat Rencana Terapi:
• Sementara tidak ada tatalaksana
Lab post transfusi (09/05/2016): khusus
DPL: 11,4 / 36 / 11.200 / 335.000 • Perbaiki kondisipenyebab
VER/HER/KHER/RDW: perdarahan
81,9/25,7/31,4/17,2