LEMBAR KUESIONER

KORELASI DEPRESI DAN FUNGSI KOGNITIF DENGAN STATUS

FUNGSIONAL PADA LANSIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PEKAUMAN
BANJARMASIN
Nama (inisial)

Usia

Jenis Kelamin

No Responden

1. Formulir Pemeriksaan Geriatric Depression Scale (GDS) Versi Pendek

Beri tanda ceklist () pada kolom yang sesuai dengan keadaan Anda!
NO

PERTANYAAN

Apakah Anda sekarang ini merasa puas dengan

kehidupan Anda?
Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan

atau kesenangan akhir-akhir ini?

Apakah Anda sering merasa hampa/kosong di

4
5

dalam hidup Anda?

Apakah Anda sering merasa bosan?
Apakah Anda merasa mempunyai harapan yang

baik di masa depan?

Apakah Anda mempunyai pikiran jelek yang

menggangu terus menerus?

Apakah Anda memiliki semangat yang baik setiap

saat?
Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan

terjadi pada Anda?

Apakah Anda merasa bahagia sebagian besar

10

waktu?
Apakah Anda sering merasa tidak mampu berbuat

11
12

apa-apa?
Apakah Anda sering merasa resah dan gelisah?
Apakah Anda lebih senang tinggal dirumah daripada

13

keluar dan mengerjakan sesuatu?

Apakah Anda sering merasa khawatir tentang masa

YA

TIDAK

14
15

depan?
Apakah Anda akhir-akhir ini sering pelupa?
Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini

menyenangkan?
TOTAL JAWABAN YA

2. Pengkajian Fungsi Kognitif (SPMSQ)

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PERTANYAAN
Tanggal berapa sekarang?
Hari apa sekarang?
Kapan Anda lahir?
Berapa umur Anda sekarang?
Dimana alamat Anda sekarang?
Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal
bersama Anda?
Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Anda?
Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1!
JUMLAH

BENAR

SALAH

3. Pengkajian Fungsional Lansia Berdasarkan Index Barthel

Beri tanda ceklist () pada kolom yang sesuai dengan keadaan Anda!
NO

PERTANYAAN

Makan

Minum

Berpindah tempat dari kursi ke tempat tidur

Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir,

mencukur, dan meggosok gigi

Aktivirtas toilet

Mandi

Berjalan di jalan yang datar

Naik/turun tangga

Mengenakan pakaian

10

Mengontrol BAB

11

Mengontrol BAK

12

Latihan

13

Rekreasi/liburan

BANTUA
N

MANDIRI