LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN TINGKAT NYERI RHEUMATOID ARTHRITIS DENGAN

KEMANDIRIAN DALAM AKTIVITAS SEHARI-HARI
PADA LANJUT USIA DI WILIYAH KERJA
PUSKESMAS KASSI KASSI
KOTA MAKASSAR

Tujuan :
Lembar kuesioner ini dirancang untuk mengetahui “Kemandirian Dalam
Aktivitas Sehari-hari Pada Lanjut usia di Wilayah Kerja Puskesmas Mangasa
Kota Makassar.
Petunjuk :
1. Beri tanda ceklis (√) pada kolom yang sudah disediakan dalam lembar
kuesioner, jika jawaban menurut bapak/ibu tepat
2. Jika Bapak/Ibu salah mengisi jawaban dalam kolom tersebut, Bapak/Ibu bisa
mencoretnya lalu beri tanda (√) pada jawaban yang tepat.
A. DATA RESPONDEN (LANSIA)
Nama/Inisial :
Usia : [ ] 1. lanjut usia : 60-74
[ ] 2. lanjut usia tua : 75-90
[ ] 3. usia sangat tua : > 90 tahun
Jenis kelamin : [ ] 1. Laki-laki [ ] 2. Perempuan
Agama : [ ] 1. Islam [ ] 2. Kristen
Pekerjaan : [ ] 1. Pensiunan
[ ] 2. IRT
[ ] 3. Pedagang
[ ] 4. Buruh
B. Kuesioner Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari Pada Lanjut usia

Aktivitas Mandiri Tergantung

No

1. Apakah bapak/ibu
 mampu Mandi di kamar
mandi (menggosok,
membersihkan dan
mengeringkan badan).
Apakah bapak/ibu
mampu Menyiapkan
2.
pakaian, membuka, dan
mengenakannya
Apakah bapak/ibu
mampu Memakan
3.
makanan yang telah
disiapkan.
Apakah bapak/ibu
mampu Memelihara
kebersihan diri untuk

4. penampilan diri (menyisir

rambut, mencuci rambut,
menggosok gigi,
mencukur kumis).
Apakah bapak/ibu
mampu Buang air besar

5. di WC (membersihkan
dan mengeringkan daerah
bokong).
Apakah bapak/ibu

6. mampu mengontrol
pengeluaran feses (tinja).
Apakah bapak/ibu

7. mampu Buang air kecil di

kamar mandi
 (membersihkan dan
mengeringkan daerah
kemaluan).
Apakah bapak/ibu

8. mampu mengontrol
pengeluaran air kemih.
Apakah bapak/ibu
mampu Berjalan di
lingkungan tempat
9.
tinggal atau keluar
ruangan tanpa alat bantu,
seperti tongkat.
Apakah bapak/ibu
mampu Menjalankan
10
ibadah sesuai agama dan
kepercayaan yang dianut.
Apakah bapak/ibu
mampu Melakukan
pekerjaan rumah, seperti:

11. merapihkan tempat tidur,

mencuci pakaian,
memasak, dan
membersihkan ruangan.
Apakah bapak/ibu
mampu Berbelanja untuk
12.
kebutuhan sendiri atau
kebutuhan keluarga.
Apakah bapak/ibu
13. mampu Mengelola
keuangan (menyimpan
 dan menggunakan uang
sendiri).
Apakah bapak/ibu
mampu Menggunakan
14.
sarana transportasi umum
untuk bepergian.
Apakah bapak/ibu
mampu Menyiapkan obat
dan minum obat sesuai
15.
dengan aturan (takaran
obat dan waktu minum
obat tepat).
Apakah bapak/ibu
mampu Merencanakan
dan mengambil
keputusan untuk
kepentingan keluarga
16.
dalam hal penggunaan
uang, aktivitas sosial
yang dilakukan dan
kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.
Apakah bapak/ibu
mampu Melakukan
aktivitas di waktu luang
17.
(kegiatan keagamaan,
sosial, rekreasi, olahraga,
dan menyalurkan hobi).

Keterangan :
Ketergantungan : 0

Mandiri :1
 PERHITUNGAN KRITERIA OBJEKTIF VARIABEL

PENELITIAN

1. Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari

Skala Perhitungan Menggunakan Guttman :

ketergantungan : 0 (pilihan jawaban Tidak Mandiri)

Mandiri : 1 (pilihan jawaban Mandiri)

Jumlah Pertanyaan : 17

Skor terendah (y) = jumlah pertanyaan x Skor terendah

= 17 x 0

= 0 (100%)

Skor tertinggi (x) = jumlah pertanyaan x Skor tertinggi

= 17 x 1

= 17 (100%)

Kategori (K) = 2 adalah bayaknya kriteria yang disusun pada kriteria

objektif suatu variabel

Range (R) = x–y

= 100% - 0

= 100%

Interval = Range : Kategori

= 100% : 2

= 50%

Skor terendah = Range – Interval

= 100% - 50%
Mandiri = ≥ 50%

ketergantungan = < 50%

C. Pengukuran Tingkat Nyeri menggunakan Numerik

Berapa tingkat skala nyeri yang Bapak/Ibu rasakan saat ini ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :

1. 1-3 : Nyeri ringan, hampir tidak terasa dan sangat ringan seperti gigitan

nyamuk. Sebagian besar waktu anda tidak pernah berfikir tentang rasa

sakit.

2. 4-6 : Nyeri sedang, nyeri yang dalam seperti sakit gigi atau rasa sakit

dari sengatan lebah.

3. 7-9 : Nyeri Berat, tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan tak

mampu melakukan perawatan diri.

4. 10 : nyeri sangat berat, nyeri begitu kuat tak sadarkan diri.

Kebanyakan orang tidak pernah mengalami skala nyeri ini karena sudah

keburu pingsan seperti mengalami kecelakaan parah.

 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :

Bapak/Ibu

Calon Responden

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Prodi Ilmu

Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Makassar :

Nama : Nada Nirbayanti

NIM : 21806193

Alamat : BTN Minasaupa Blok D

Akan mengadakan penelitian dengan judul :

“Hubungan Tingkat Nyeri Rheumatoid Arthritis dengan Kemandirian

dalam Aktivitas Sehari-hari pada Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas Kassi

Kassi Kota Makassar”

Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi

Bapak/Ibu sebgai responden. Kerahasiaan yang diberikan akan dijaga, apabila

Bapak/Ibu menyetujui maka saya mohon kesediaannya menandatangi lembar

persetujuan dan menjawab pertanyaan dengan benar. Atas perhatiannya saya

ucapkan terima kasih.

Demikian permohonan dari saya

Makassar, 2019

Nada Nirbayanti

………………………
 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Dengan ini menyatakan bersedia turut berpartisipasi sebagai responden penelitian

yang dilakukan oleh Mahasiswi Nada Nirbayanti dengan judul :

“Hubungan Tingkat Nyeri Rheumatoid Arthritis dengan Kemandirian dalam

Aktivitas Sehari-hari pada Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas Kassi Kassi
Kota Makassar”

Demikian persetujuan dari saya

Makassar, 2019

Responden

………………………