LAPORAN RESUME KASUS

Pada Pasien Ny. H Usia 51 tahun Dengan Diagnosa TB Paru Di

Ruang Perawatan Penyakit Dalam (paru) Pavilliun Flamboyan
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Dasar

Dosen Pengampu: Alif Nurul Rosyidah, S.Kep, Ners

Clinical Instructure: Ns. Kusnaedi S.Kep

Disusun Oleh:
Aura Jessica Putri
NIM : P27901119009
Tingkat/Prodi: 2A/ DIII Keperawatan

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
TAHUN 2021
 LAPORAN
KASUS RESUME

Tanggal/ Jam Pengkajian : 01 April 2021/ 07.30 WIB

Diagnosa Medis : Tb paru
No. Registrasi : 273419

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a) Nama : Ny. H
b) Alamat : Jl. Moch Yamin No I Lapas Perempuan
Tangerang, Babakan, RT 003/ RW 013, Kota
Tangerang
c) Umur : 51 tahun
d) Pendidikan : SMA
2. Riwayat Keperawatan
a) Keluhan Utama:
Pasien mengeluh sesak, batuk, ada dahak yang sulit dikeluarkan,
mual, muntah, pilek, sakit kaki bagian kiri
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sebelum dibawa ke RS ia merasakan sesak,
yang disertai batuk berdahak yang sulit di keluarkan, pasien juga
sempat ada demam sebelum dilarikan ke RSU Kab. Tangerang,
pasien mengeluh kaki kirinya bengkak dan terasa sakit sehingga
sulit melakukan aktivitasnya secara mandiri, pasien juga kadang
merasa mudah lelah.
B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosis Keperawatan DAR

(Data, Action, Respond)
1. Bersihan Jalan Napas DATA
Tidak Efektif (D. 0001) DS:
Bersihan jalan napas tidak - Pasien mengatakan sesak
efektif b.d penumpukan - Pasien mengatakan batuk
secret terus menerus
- Pasien mengatakan ada
dahak ditenggorokannya
yang sulit dikeluarkan
DO:
- RR: 28x/menit
- Napas pasien tampak cepat
- Pasien tampak batuk dan sulit
mengeluarkan dahaknya

ACTION
Latihan Batuk Efektif (I. 01006)
- Mengidentifikasi kemampuan batuk
- Memberikan posisi semi fowler
- Mengajarkan tehnik batuk efektif
- Mengkolaborasikan pemberian
ekspetoran

RESPONSE
DS:
- Pasien mengatakan napasnya
sudah mulai lega
- Pasien mengatakan sesaknya
sedikit berkurang
DO:
- RR: 20x/menit
- Pasien dapat mengeluarkan
dahaknya
 - Pasien sudah tidak tampak sesak
- Tidak ada penggunaan otot bantu
napas
2. Intoleransi Aktivitas (D. DATA
0056) DS:
Intoleransi aktivitas b.d - Pasien mengatakan kaki
imobillitas kirinya sakit
- Pasien mengatakan kesulitan
beraktivitas akibat kakinya
yang sakit
- Pasien merasa sesak saat
beraktivitas
- Pasien mengatakan
rambutnya kotor karena
selama dirawat belum pernah
keramas
DO:
- TD sebelum aktivitas: 110/70
TD setelah beraktivitas: 130/80
- Pasien tampak kesulitan
berkativitas
- Rambut pasien tampak kotor dan
berminyak
- Kaki kiri pasien tampak bengkak

ACTION
Terapi Aktivitas (I. 05186)
- Memfasilitasi aktivitas fisik
(mobilisasi, perawatan diri)
- Memfasilitasi aktivitas motorik
untuk merelaksasikan otot
 - Menganjurkan melakukan aktivitas
fisik dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
Dukungan Perawatan Diri: Keramas
- Membantu mengkeramasi pasien

RESPONSE
DS:
- Pasien mengatakan sudah mulai
rileks
- Pasien mengatakan mulai bisa
memilih aktivitasnya
- Pasien mengatakan segar setelah
keramas
DO:
- Pasien tampak rileks
- Rambut pasien tampak rapih dan
bersih
- Pasien tampak segar

C. PEMBAHASAN
Pada pembahasan kasus ini penulis akan menguraikan kesenjangan yang
ditemukan antara tinjauan teori dan tinjauan kasus nyata yang dilaksanakan
penulis dalam memberikan Asuhan Keperawatan pada Ny. H Di RSU Kab.
Tangerang Ruang Flamboyan dengan diagnosa tuberkulosis paru yang dimulai
pada hari Selasa 20 Maret 2021. Adapun pembahasan yang penulis
pergunakan berdasarkan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

1. Pengkajian Keperawatan
 Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses Keperawatan,
dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien. Pengkajian keperawatan merupakan dasar pemikiran
dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan klien.
Dari pengkajian pada tanggal 30 Maret 2021 didapatkan data dari
pengkajian aspek bio : data subjektif meliputi yang ditemukan, yaitu :
klien mengatakan mengeluh batuk berdahak, sesak napas, bibir kering,
suhu tubuh naik turun. Data objektif : Pasien terlihat lemas, RR:
33x/menit, napas pasien tampak cepat, pasien tampak batuk dan sulit
mengeluarkan dahaknyaTD sebelum aktivitas: 110/70 TD setelah
beraktivitas: 130/80, asien tampak kesulitan berkativitas, rambut pasien
tampak kotor dan berminyak, aki kiri pasien tampak bengkak.
Pada Ny. H dilakukan pemeriksaan BTA dan hasilnya positif serta
data-data yang didapat sudah menunjukkan untuk ditegakkannya diagnosa
tuberkulosis paru. Data-data yang menunjukkan bahwa Ny. H menderita
tuberkulosis paru yaitu : pasien mengeluh batuk berdahak, terlihat lemah,
pasien terlihat kurus, pernapasan 28x/menit, dan foto torak pulmo :
corakan bronkovaskuler meningkat tampak infiltrate dan fibrosis pada
kedua paru diafragma tentang sinus kostofrenkus kanan–kiri tumpul, saran
dan kesimpulan dokter TB paru aktif. Pembahasan hasil pengkajian yang
ditemukan penulis dalam melakukan pengkajian tanggal 31 Maret 2021
sudah sesuai dengan apa yang ada di teori sehingga tidak terjadi
kesenjangan antara teori dan praktik. Pemeriksaan fisik adalah mengukur
tanda-tanda vital dan pengukuran lainnya. Pemeriksaan head to toe pada
semua bagian tubuh. Pemeriksaan fisik menggunakan teknik Inspeksi,
Palpasi, Perkusi, dana Auskultasi (Potter dan Perry, 2005).
Hasil pengkajian fisik pada klien didapatkan Pemeriksaan dada:
inspeksi paru pengembangan dada kanan-kiri simetris, tidak tampak
menggunakan otot bantu penafasan, palpasi Vocal vremitus normal, .
Tanda-tanda vital tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 90 kali per menit,
suhu 36,2oC, respirasi 28 kali per menit irama napas melebihi normal ,
Rhonky (+), Whezzing (-).

2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2017)
diagnosa keperawatan pasien dengan TB paru adalah Bersihan jalan
napas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukan secret,
peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses peradangan,
perubahan nutrisi dan kurangnya pengetahuan berhubungan dengan
kurang informasi.
Namun berdasarkan data pengkajian yang diperoleh penulis
menegakkan 2 diagnosa yang pertama, yaitu: ketidakefektifan jalan nafas
berhubungan dengan penumpukan secret. Penulis menegakkan diagnosa
ini karena saat pengkajian didapatkan data subjektif: Pasien mengatakan
sesak, batuk terus menerus, terdapat dahak ditenggorokan yang sulit
dikeluarkan. Data objektif: RR: 28x/menit, napas pasien tampak cepat,
pasien tampak batuk dan sulit mengeluarkan dahaknya.
Diagnosa kedua yang muncul yaitu intoleransi aktivitas berhubungan
dengan imobillitas. Penulis menegakkan diagnosa ini karena saat
pengkajian didapatkan data subjektif: pasien mengatakan kaki kirinya
sakit, kesulitan beraktivitas akibat kakinya yang sakit, merasa sesak saat
beraktivitas, dan pasien mengatakan rambutnya kotor karena selama
dirawat belum pernah keramas. Data objektif: TD sebelum aktivitas:
110/70 TD setelah beraktivitas: 130/80, pasien tampak kesulitan
berkativitas, rambut pasien tampak kotor dan berminyak dan kaki kiri
pasien tampak bengkak

3. Intervensi Keperawatan
Perencanaan keperaatan pada kasus Ny. H ini terdapat kesenjangan,
yaitu:
 1. Disaat praktik menggunakan air hangat yang diminum untuk
memudahkan pengeluaran dahak
2. Disaat praktik tidak menggunakan kapas untuk diletakkan
dibagian telinga pasien saat keramas, dikarnakan adanya
kendala dalam persiapan peralatan
3. Disaat praktik menggunakan air hangat untuk keramas agar
pasien tidak merasa kedinginan saat/setelah dikeramaskan
mengingat pasien rentan terhadap peningkatan suhu

Penulis menetapkan perencanaan sesuai dengan kondisi dan keluahan

yang dirasakan oeh klien baik saat pengkajian pertama maupun
kelanjutannya. Perencanana keperawatan merupakan proses perawatan
dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan yang telah
direncanakan dalam intervensi keperawatan. Dalam tahap ini perawat
harus mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan
perlindungan pada klien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur
tindakan, pemahaman tentang hak-hak pasien serta memehami tingkat
perkembangan pasien. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan terdapat
dua jenis tindakan yaitu tindakan keperawatan mandiri dan tindakan
kolaborasi.
Sebagai profesi perawat mempunyai kewenangan dan tanggung jawab
dalam menentukan asuhan keperawatan (Hidayat, 2009). Hasil yang
diperoleh dari intervensi yang dilakukan adalah masalah yang dirasakan
klien dapat teratasi selama tiga hari dan direkomendasikan untuk
perawatan di rumah dengan mengikuti petunjuk-petunjuk yang sudah
diajarkan selama klien dirawat di RSU Kab. Tangerang.

4. Implementasi Keperawatan
Impementasi keperawatan yang dilakukan pada kasus Ny. H ini
mengacu pada
 intervensi yang telah disusun oleh penulis pada asuhan keperawatan
klien dengan penderita TB Paru mengacu pada pedoman Buku Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Implementasi Keperawatan
adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat dan pasien.
Perawat bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan yang berfokus
pada pasien dan berorientasi pada tujuan dan hasil yang diperkirakan dari
asuhan keperawatan dimana tindakan dilakukan dan diselesaikan,
sebagaimana di gambarkan dalam rencana yang sudah dibuat di atas.

5. Evaluasi Keperawatan
 Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan adanya
penumpukan sekret
Pola napas tidak efektif adalah keadaan ketika seseorang individu
mengalami kehilangan ventilasi yang aktual dan potensial yang
berhubungan dengan perubahan pola pernapasan ( Carpenito,
2007) . Berdasarkan hasil pengkajian tentang pola napas tidak
efektif didapatkan dari data dua pasien tersebut terjadi
peningkatan frekuensi pernapasan dari batas normal pasien Ny. H
RR: 28 x/mt. Pada Pasien Ny. M mengeluh sesak dan mengatakan
sesak berkurang ketika posisi duduk Pada kasus Ny. H terjadi
pola nafas tidak efektif yaitu inspirasi dan ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi adekuat. Batasan karakteristik menurut teori
yang ada yaitu perubahan kedalaman pernapasan, penurunan
tekanan ekspirasi, dispnea, ortopnea, penggunaan aksesorius
untuk bernafas (Nurarif & Hardhi, 2013). Posisi semifowler
menurut Supadi, dkk (2008) dalam jurnal Safitri, (2011) posisi
semifowler dapat memberikan kenyamanan dan membantu
memperingan kesukaran bernafas. Saat terjadi serangan sesak
biasanya pasien merasa sesak dan tidak dapat tidur dengan
posisi berbaring, melainkan harus dengan posisi duduk atau
setengah duduk untuk meredakan penyempitan jalan nafas dan
 memenuhi Oksigen dalam darah. sekret dan tissu. Penulis
berasumsi bahwa terjadinya pola napas tidak efektif
diakibatkan karena sesak yang muncul pada pasien Tuberculosis
paru merupakan proses penyakit TBC yang meningkatkan
produksi lendir dan dapat menyebabkan penyempitan saluran
nafas, serta merusak jaringan paru. Dengan demikian kondisi
sesak ini muncul dan meningkat pada kondisi tertentu, seperti
stress atau kelelahan fisik. Kondisi ini akan membaik seiring
berjalannya proses pengobatan. Salah satu cara yang dilakukan
penulis untuk mengatasi pola napas tidak efektif ialah dengan
cara memposisikan pasien dengan posisi nyaman seperti
semifowler atau fowler. Setelah dilakukannya tindakan selama 3
hari pasien mengatakan sudah tidak merasakan sesak lagi RR :
24x/mt tidak terdengar bunyi napas tambahan ronkhi, masalah
pola napas tidak efektif teratasi.
 Intoleransi aktivitas
Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energi untuk
melakukan aktivitas sehari-hari (Tim Pokja SDKI, 2016).
Berdasarkan hasil pengkajian tentang intoleransi aktivitas
didapatkan dari data dua pasien tersebut terjadi imobillitas pada
Ny.H di kaki sebelah kirinya yang sakit dan bengkak, penulis
mengajarkan terapi aktivitas dan pemenuhan personal hygine nya
mengingat pasien tidak bisa turun/ ke kamar mandi sendiri,
penulis melakukan tindakan keramas untuk menyegarkan dan
memperlancar peredaran darah dibawah kulit kepala pasien
meningat pasien juga sudah lama dirawat kurang lebih 2 minggu,
rambut pasien tampak kotor dan terdapat ketombe dirambut
pasien, setelah dilakukan keramas pasien mengatakan lebih segar
dan kepalanya sudah tidak berat lagi.