KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
Jalan Syekh Nawawi Al Bantani Nomor 12 Banjar Agung Cipocok Jaya
Kota Serang Kode Pos 42122 Telepon : 0254-7917796
Laman: http://www.poltekkesbanten.ac.id
Surat elektronik: poltekkesbanten@gmail.com, direktorat@poltekkesbanten.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : _______________________________________________
NIM : _______________________________________________
Program Studi : _______________________________________________
Tempat dan Tanggal Lahir : _______________________________________________
Ukuran Toga : S / M / L / XL / XXL / XXXL
*) lingkari ukuran yang sesuai

Dengan ini menyatakan bahwa data tersebut di atas adalah benar, yang akan ditulis dalam
Ijazah dan Transkrip Akademik dan saya tidak akan menuntut perubahan data jika Ijazah dan
Transkrip Akademik yang dibuat, telah sesuai dengan data di atas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tangerang, ________________________
Saya yang menyatakan
Materai 10.000

__________________________________
NIM.

Catatan :
1. Mohon diisi dengan menggunakan huruf kapital