FORMAT RESUME HARIAN IGD

Nama Mahasiswa : Ananda F

NIM :
Nama Pasien : Tn. S
Diagnosa medis : Stroke Infark
Tanggal Pengkajian : 27 Oktober 2022

1. Pengkajian Primer ( Pengkajian airway, Breathing, Circulation dan Disability)

A : Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran : Apatis (E4V5M4)
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada (clear)
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada
B : Fungsi Pernafasan
Pernafasan : spontan
Jenis Pernafasan : takipnea
Frekwensi Pernafasan : 29x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : ada

C : Keadaan sirkulasi
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah : 122/74 mmHg
Nadi radial/carotis :110x/menit
Akral perifer : Hangat
SpO2: 97 %
D : Tingkat kesadaran : Apatis (E4V5M4)
Pasien terlihat lemah dibagian kedua kaki

2. Pengkajian Sekunder ( Meliputi pengkajian singkat tentang iwayat dan pemeriksaan head to toe
yang bermasalah )
S : pasien mengatakan keluhan punggung hingga Pundak sakit, pinggang kebawah terasa berat, tidak
bisa jalan dan lemah kedua kaki sejak pagi
A : pasien mengatakan memiliki batasan makan garam
M : pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat jangka panjang
P : pasien mengatakan pernah menderita stroke infrak lobus
L : pasien mengatakan keluhan punggung hingga Pundak sakit, pinggang kebawah terasa berat, tidak
bisa jalan dan lemah kedua kaki sejak pagi
E : pasien mengatakan pada saat itu sedang aktivitas berat
Pemeriksaan Head to toe yang bermasalah
1. Keadaan umum : lemah
2. System penglihatan : konjungtiva anemis
3. System Muskuloskeletal : kelemahan pada kedua kaki, Pundak sakit, pinggang sakit
3. Diagnosis ( Bisa diagnosa utama dari pengkajian primer dan diagnosa kedua dari pengkajian
sekunder )
 No Data Fokus Etiologi Masalah

1. DS:
- Pasien mengatakan pusing kepala
keluhan punggung hingga Pundak Gangguan
sakit, pinggang kebawah terasa Gangguan mobilitas
neuromuskuar
berat, tidak bisa jalan dan lemah fisik
kedua kaki sejak pagi

DO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak tidak dapat jalan
- Pasien tampak meringis kesakitan
dan memegang bagian yang sakit
- TTV : TD : 122/74mmHg, N :
110x/ menit, RR: 29x/menit, SpO2:
97%, S: 36,2

4. Perencanaan & Rasional

No. Perencanaan Rasional

1. Dukungan mobilisasi - Mencegah keparahan

Observasi penyakit
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya - Meningkatkan pengetahuan
- Identifikasi toleransi fisik saat melakukan pergerakan dan mengurangi cemas
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi - Mempermudah intervensi
Terapiutik - Pergerakkan ektremitas
- fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu meningkat
- fasilitasi melakukan pergerakan, jika ada –
libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
 5. Implementasi & Respon
No. Implementasi Respon
1. - Melakukan assessment pada RS:
pasien - Pasien mengatakan pusing kepala
- Melakukan TTV keluhan punggung hingga Pundak sakit,
pinggang kebawah terasa berat, tidak bisa jalan
dan lemah kedua kaki sejak pagi

RO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak tidak dapat jalan
- Pasien tampak meringis kesakitan dan
memegang bagian yang sakit
- TTV : TD : 122/74mmHg, N : 110x/ menit,
RR: 29x/menit, SpO2: 97%, S: 36,2

2. - Mengajarkan pasien mobilisasi RS:

dini - Pasien mengatakan bersedia diberikan teknik
mobilisasi
RO:
- Pasien tampak kooperatif
3. - Memberikan terapi infus RL 20 RS:
tpm - Pasien mengatakan bersedia di beri infus
- Pasien tampak kooperatif

4. - Memberikan injeksi citicolin RS:

- Pasien mengatakan bersedia di beri injeksi
secara IV
RO:
Pasien tampak kooperatif

6. Evaluasi
S :

- Pasien mengatakan kaki sedikit bisa digerakkan

O:
- Pasien tampak lebih tenang
- Pasien tampak mulai mampu menggerakan kedua kaki secara pelan-pelan
A : masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi, fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu

Nama dan tanda tangan CI IGD Nama dan tanda tangan mahasiswa

_________________________ ___________________________