PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama : Ny B
Umur : 76 Tahun
Jenis Kelamin : Perempun
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SR
Pekerjaan :-
Suku/Bangsa : Biak / Indonesia
Tanggal pengkajian : 25 April 2019
Alamat : Jl. Lepro Seri
B. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan kaki kram-kram, leher terasa tegang dan pusing
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mempunyai riwayat Stroke anggota gerak sebelah kanan pada tahun 2006
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan, anak perempuannya nomor 3 mengalami sakit DM
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Penampilan : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 150/68 mmHg
Denyut nadi : 67 kali/menit
Frekuensi nafas : 22 kali/menit
Suhu tubuh : 36,2 C
3. Kepala : Warna rambut putih
4. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
5. Telinga : Tidak terdapat serumen
6. Mulut dan Tenggorokan : Gusi warna merah muda, mukosa lembab, mulut
bersih
7. Leher : Tidak terdapat pembesaran limfa
8. Payudara : Simetris, tidak terdapat benjolan
9. Sistem Pernapasan : Jenis pernapasan dada, frekuensi 20 kali/menit
10. Sistem Kardiovaskuler : TD: 150/68 mmHg, N: 67 kali/menit
11. Sistem Gastrointestinal : Tidak terdapat mual dan muntah
12. Sistem Perkemihan : BAK lancar dan tidak terdapat nyeri
13. Sistem Integumen : Turgor kulit baik
14. Sistem Reproduksi : Tidak ada kelainan bentuk
15. Sistem Muskuloskeletal :
Ekstremitas Atas : Dapat digerakan
Ekstremitas Bawah : Kaki kanan kram-kram
16. Sistem Neurologi/Sistem Saraf Pusat
a. Fungsi Cerebral
 Kesadaran : Compos mentis
 Orientasi Orang, Tempat dan Waktu : pasien masih mengetahui
 Memory : Pasien masih mengingat cerita masa lalunya
 Perhatian dan perhitungan : Pasien mendengar dengan penuh perhatian serta
dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan
 Fungsi bahasa : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan benar
b. Fungsi Nervus Cranial
 Nervus I (Olfaktorius / Penghidu) : Pasien mampu membedakan
 Nervus II (Optikus / Penglihatan) : Lapang pandang baik, pasien dapat
mengikuti gerakan
 Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Trohlearis, Abducens) : Reaksi pupil
terhadap cahaya baik, pasien dapat membuka dan menutup mata kembali.
 Nervus V (Trigeminus) : Pasien dapat menggerakkan rahang ke kanan dan ke
kiri dengan baik
 Nervus VII (Facialis) : Pasien mampu menggerutkan dahi, menutup mata dan
memperlihatkan gigi
 Nervus VIII (Auditorius) : Tidak ada gangguan fungsi pendengaran, pasien
menoleh saat dipanggil
 Nervus IX (Glosopharingeus) : pasien dapat mereflekkan rasa muntah
 Nervus X (Vagus) :
 Nervus XI (Accesorius) :
  Nervus XII (Hypoglosus) :
17. Sistem Endokrin : Pasien mengatakan tidak pernah menderit sakit kencing manis
F. Pengkajian Status Kognitif/Afektif, Sosial dan Emosional
1. Psikososial
Penilaian APGAR keluarga :
2. Identifikasi masalah emosional
Tahap 1
- Apakah klien mengalami sukar tidur ? Jawabannya Tidak
- Apakah klien sering merasa gelisah ? Jawabannya Tidak
- Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Jawabannya Tidak
- Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir ? Jawabannya Tidak

Tahap 2

- Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan,
- Masalah atau banyak pikiran ?
- Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
- Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?
- Cenderung mengurung diri ?
Jika lebih dari 1 atau sama engan 1 jawaban “YA”

Masalah emosional positif (+)

Penilaian :

3. Spiritual : Pasien rajin beribadah

G. Pengkajian Fungsional Klien

Pengkajian KATZ Indeks
Penilaian Indeks Kemandirian KATZ : A / B / C / D / E / F
H. Pengkajian Status Mental Gerontik
1. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual
Penilaian SPSMQ (Short Portable Status Mental Quesioner) :
2. Identifikasi Aspek Kognitif dan Fungsi Mental
Penilaian MMSE (Mini Mental Status Exam) :
I. Data Penunjang
J. Klasifikasi Data (DS/DO)
 Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengatakan kaki kram- 1. Pasien tampak sulit
kram menggerakkan kaki
2. Pasien mengatakan leher tegang 2. Pasien tampak meringis
3. Pasien mengatakan sulit 3. TTV:
menggerakan kakinya TD: 150/68mmHg
4. Pasien mengatakan pusing N: 67x/m
R: 22x/m
S: 36,2 C
4. P: Saat aktifitas berlebian
Q: Seperti berputar-putar
R: Kepala
S: 5
T: Terus menerus

5. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah (Problem)

DS/DO (Interpretasi)
1 DS: Peningkatan Gangguan rasa
- Pasien mengatakan tekanan vasuler nyaman nyeri
kaki kram-kram serebral
- Pasien mengatakan
leher tegang
- Pasien mengatakan Pusing

pusing
- Pasien mengatakan
sulit
menggerakkan
kaki
DO:
- Pasien tampak sulit
menggerakkan
 kaki
- Pasien tampak
meringis
- TTV:
T: 150/68 mmHg
N: 67 x/m
R: 22 x/m
S: 36, 2 C
- P: Saat aktifitas
berlebihan
Q: Seperti
berputar-putar
R: Kepala
2. S: 5 Kelemahan fisik Gangguan

T: Terus menerus mobilitas isik

DS: Keterbatasan

- Pasien mengatkan anggota gerak

kaki kram-kram
- Pasien mengatakan
sulit
menggerakkan
kaki
DO:
- Pasien tampak sulit
menggerakkan
kaki

6. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan fisik
7. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan fisik

8. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervens Rasional Implementas Evaluasi

i i
1
9. Catatan Perkembangan
Hari/Tanggal :

No Hari dan Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL INDEKS KEMANDIRIAN KATZ

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi
Mandiri : Bantuan hanya pada
satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas yang
tidak mampu) atau mandi sendiri

sepenuhnya.

Tergantung : Bantuan mandi

lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari
bak mandi, serta tidak mandi
sendiri.
2 Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari
lemari, memakai pakaian, 

melepaskan pakaian,
mengancingi/mengikat pakaian.

Tergantung : Tidak dapat

memakai baju sendiri atau hanya
sebagian.
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri : Masuk dan keluar dari
kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri.


Tergantung : Menerima bantuan

untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot.
 4 Berpindah
Mandiri : Berpindah ke dan dari
tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri.


Tergantung : Bantuan dalam naik

atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu, atau
lebih perpindahan.
5 Kontinen
Mandiri : BAK dan BAB
seluruhnya dikontrol sendiri.

Tergantung : Inkontinensia 

parsial atau total ; penggunaan

kateter, pispot, enema dan
pembalut (pampers).
6 Makan
Mandiri : Mengambil makanan
dari piring dan menyuapinya 

sendiri.

Tergantung : Bantuan dalam hal

mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya, tidak makan
sama sekali, dan makan
parenteral (NGT).

Analisis Hasil :
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB), berpindah, ke
kamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan.
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Penilaian Indeks Kemandirian KATZ : A/B/C/D/E/F/G
PENGKAJIAN SHORT PORTABEL MENTAL STATUS QUESTIONAIRE (SPMSQ)

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ? 
2 Tahun berapa sekarang ? 
3 Kapan Bapak/Ibu lahir ? 
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? 
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? 
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal 
bersama Bapak/Ibu ?
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal 
bersama Bapak/Ibu ?
8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia ? 
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia 
sekarang ?
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? 
JUMLAH

CARA SKORING :

1) 0 – 2 errors = Intact Intellectual Functioning (Fungsi Intelektual Utuh)

2) 3 – 4 errors = Mild Intellectual Impairment (Kerusakan Intelektual Ringan)
3) 5 – 7 errors = Moderate Intellectual Impairment (Kerusakan Intelektual Sedang)
4) 8 – 10 errors = Severe Intellectual Impairment (Kerusakan Intelektual Berat )
PENGKAJIAN MMSE

No Item Penilaian Benar Salah

(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang ? 
2. Musim apa sekarang ? 
3. Tanggal berapa sekarang ? 
4. Hari apa sekarang ? 
5. Bulan apa sekarang ? 
6. Di negara mana anda tinggal ? 
7. Di provinsi mana anda tinggal ? 
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? 
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? 
10. Di desa mana anda tinggal ? 
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga objek
11. Ini bolpen saya 
12. Ini sandal saya 
13. Ini tas kamu 
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal
“Bapak”
14. K 
15. A 
16. P 
17. A 
18. B 
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 objek di atas 
19. 
20. 
21. 
 5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukan 2 benda minta klien menyebutkan :
22. Jam tangan 
23. Pensil 
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi” 
c. Perintah tiga langkah 
25. Ambil kertas ! 
26. Lipat dua ! 
27. Taruh dilantai ! 
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata 
29. Tulis satu kalimat 
30. Salin gambar 
JUMLAH

Analisis hasil :

Nilai 24 – 30 : Normal

Nilai 17 – 23 : Probable gangguan kognitif

Nilai 0 – 16 : Definisi gangguan kognitif