PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

NAMA RS/PANTI SASANA :

ALAMAT RS/PANTI/SASANA : Jl. Pancoran Barat 3 .Jakarta Selatan
TANGGAL PENGKAJIAN : 06 Januari 2022
NO. REGISTER :-

I. IDENTITAS
A. Nama : Tn.A
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Umur : 75 th
D. Agama : Islam
E. Status perkawinan : Menikah
F. Pendidikan terakhir: SD
G. Pekerjaan terakhir : Karyawan Swasta
H. Alamat rumah : Jl. Kalibata Utara No. 27B

II. ALASAN BERADA DI PANTI / SASANA:

-

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Masalah kesehatan yang pernah dialami
1. Riwayat Hipertensi  konsumsi obat sampai saat ini
2. Riwayat asam urat  bila salah makan terjadi bengkak dan nyeri di sendi –sendi
kaki
B. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan utama yang dirasakan
Klien mengatakan nyeri pada tulang belakang dengan skala nyeri 4, nyeri berasa
di tusuk2, bila timbul nyeri klien tidak bisa melakukan aktifitas secara maksimal
, nyeri dirasakan sudah 2 bulan yang lalu , hilang timbul. Pernah dilakukan pem
eriksaan MRI.
2. Status kesehatan selama 1 tahun yang lalu
Klien sudah mengalami osteoporosis sejak 2 tahun yang lalu
 3. Status kesehatan selama 5 tahun yang lalu
Hipertensi
C. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan
Hipertensi

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. BIOLOGIS
1. Pola Makan : teratur sehari 3 kali
2. Pola Minum : cukup , sehari kurang lebih 2 liter air putih,
di sela- sela itu klien minum kopi sehari 2-3 kali
3. Pola Tidur : normal , 8 -9 jam/hari
4. Pola Eliminasi (B.A.B / B.A.K) : normal
5. Kebersihan diri : mandiri
B. PSIKOLOGIS
Keadaan Emosi : stabil , tidak emosional

C. SOSIAL
1. Dukungan Keluarga : sangat mendukung setiap kegiatan yg dilak
ukan oleh klien
2. Hubungan Antar Penghuni : baik
3. Hubungan Dengan Orang Lain : baik , ramah, suka membantu

D. SPIRITUAL / KULTURAL
1. Pelaksanaan Ibadah : rutin
2. Keyakinan tentang Kesehatan : sehat adalah pemberian Yang Maha Kuasa
jadi harus bersyukur

E. Aktifitas sehari-hari
DAktivitas sehari- hari hanya di rumah saja. Sholat ke mesjid berjamaah dan ikut
pengajian

F. Rekreasi
Selama pandemi tidak rekreasi

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital:
 a. Keadaan umum : baik dan nyeri pada bagian tulang belakang dengan skala
nyeri 4
b. Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)
c. Suhu : 36,7ºc
d. Nadi : 84 x/mnt
e. Tekanan darah : 140/90 mmHg
f. Pernafasan : 24 x/mnt
g. Panjang badan : 175 cm
h. Berat badan : 80 kg

2. Kebersihan perorangan
a. Kepala:
- Rambut : bersih, warna putih
- Mata : simetris, sklera warna putih, konjunctiva tidak anemis
- Hidung : normal, tidak ada polip
- Mulut : mulut bersih, bibir tidak pecah2
- Telinga : simetris , bersih, pendengaran baik, tidak ada benkolan,
tidak ada cairan keluar
b. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
c. Dada / Thorax
- Dada : simetris, tidak ada pembengkakan
- Paru-paru : pernafasan normal
- Jantung : Nadi 84 x/mnt, Tensi 135/80 mmHg
d. Abdomen : supel , tidak kembung
e. Lain-lain
H. PEMERIKSAAN SYSTEM TUBUH
- Hemopoetik
Tidak mengalami kelainan
- Integument
Rambut klien mengalami perubahan warna menjadi putih
- Pernafasan
Tidak ada gangguan pada pola pernafasan
- Cardiovaskuler
 Tidak pernah memeriksakan keluhan jantung karena tidak ada yang dirasakan,
- Gastrointestinal
Tidak ada kelainan
- Perkemihan
Tidak ada kelainan , frekuensi berkemih 4 – 5 kali sehari
- Musculoskeletal
- Nyeri pada punggung – tulang belakang, posisi badan agak bungkuk
- Bila nyeri , klien tidak bisa melakukan aktifitas dengann maksimal
- Hasil MRI: degenerative Lumbal 3-4
- Endokrin
Tidak ada kelainan
- System syaraf pusat
Syaraf motoric klien tidak terganggu
- Kondisi psikososial
Bila timbul nyeri , klien tidak bisa melakukan aktifitas secara maksimal,
Lansia nampak meringis dan menunjukkan bagian yang nyeri

V. INFORMASI PENUNJANG
a. DIAGNOSA MEDIS : osteoporosis, riwayat Hipertensi dalam pengobatan
b. LABORATORIUM : tidak ada
c. MRI: degenerative Lumbal 3-4
d. TERAPI MEDIS :
- Exforge 5/80mg 1 x 1 tab

PENGKAJIAN LAINNYA:
1. Indeks Bartel (BAI) :Total nilai yang didapat pada Tn.A yaitu 20 score artinya Klien termasuk dalam
klasifikasi lansia mandiri
2. MMSE : Pada pengkajian MMSE Tn.A mendapat score benar sebanyak 25 jadi dapat disimpulkan
Klien tidak mengalami kerusakan kognitif karna nilainya lebih dari 21
3. Indeks Katz : pengkajian indeks katz pada Tn.A menunjukkan nilai A yang menunjukan bahwa Klien
mandiri dalam hal makan, kontinen (BAK,BAB), berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian
4. GDS (Geriatric Depression Scale): pada pengkajian GDS Tn.A mendapatkan score 6 yang artinya
Ny.I masuk kedalam klasifikasi kemungkinan besar depresi/ resiko depresi
5. SPMSQ: pada pengkajian fungsi kognitif Tn.A mendapat score salah 3 yang artinya Klien mengalami
kerusakan intelektual ringan

ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Nyeri akut Agen pence
dera fisik
- Lansia mengatakan nyeri p
ada tulang belakang, nyeri
dirasakan seperti ditusuk2
- Keluhan nyeri dirasakan s
udah 2 bulan yg lalu , hila
ng timbul
DO:
- Skala nyeri 4
- Lansia nampak meringis s
ambil menunjukkan bagia
n yang sakit

2 DS: Gangguan Kerusakan i

mobilitas fis ntegritas tula
- Lansia mengatakan bila ti ik ng
mbul nyeri , tidak bisa me
lakukan aktifitas scr maksi
mal
- Lansia mengatakan pernah
dilakukan pemeriksaan M
RI
DO:
- Posisi badan agak bungku
k
- Hasil MRI: degeneratif Lu
mbal 3-4
3 DS: Risiko cider Tulang osteo
a porosis
 - Lansia mengatakan usia 7
3th
- Lansia mengatakan pernah
dilakukan terapi stem cell
untuk osteoporosisnya

DO:
- Posisi badan agak bungku
k
- Hasil MRI: degeneratif Lu
mbal 3-4

DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1. Nyeri akut (D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
3. Risiko cedera (D.0136)

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Mahasiswa : Yayah Mulyati Tanggal : 06-01-2022 s/d 08-01-2022

Rumah Sakit : RSIA BDT Ruang : …….

Tanggal 04-01-2022

S:
- Lansia mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3
- Lansia mengatakan nyeri masih hilang timbul
- Lansia mengatakan aktifitas sudah biasa karena nyeri sudah berkurang
- Lansia mengatakan bisa melakukan self-hypnosis di rumah namun masih belum rutin

O:
- Skala nyeri 3
- Lansia sudah tidak nampak meringis
- Lansia menunjukkan bagian yang nyeri
- Tekanan darah : 140/85
- Nadi : 88 x/mnt
- RR: 20 x/mnt
 A: masalah nyeri akut dan gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian

P:
P:
- Kaji nyeri, frekuensi, lamanya nyeri, skala dan kualitas nyeri
- Pantau pelaksanaan self-hypnosis di rumah dengan cara menanyakan kepada lansia
- Edukasi untuk melakukan self-hypnosis secara rutin minimal 1 kali sehari
- Kaji penyebab tidak bisa melakukan self-hypnosis secara rutin

Tanggal 05-01-2022

S:
- Lansia mengatakan saat ini sudah tidak nyeri
- Lansia mengatakan aktifitas sudah normal karena nyeri sudah hilang
- Lansia mengatakan bisa melakukan self-hypnosis namun jadi langsung tidur sebelum menanamkan
sugesti

O:
- Skala nyeri 0
- Lansia sudah tidak nampak meringis
- Wajah nampak berseri

A: masalah nyeri dan gangguan aktifitas teratasi

P:
- Kaji tahapan self-hypnosis yang dilakukan sudah tepat atau belum
- Ajarkan teknik menanamkan sugesti sebelum fase relaksasi yang mendalam
- Edukasi untuk melakukan self-hypnosis secara rutin minimal 1 kali sehari
- Edukasi bila sewaktu2 timbul nyeri , lakukan self-hypnosis

Tanggal 07-01-2022

S:
- Lansia mengatakan saat ini sudah tidak nyeri
- Lansia mengatakan aktifitas sudah normal karena nyeri sudah hilang
- Lansia mengatakan bisa melakukan self-hypnosis namun belum rutin setiap hari, kadang 2 hari atau
3 hari sekali

O:
- Skala nyeri 0
- Lansia sudah tidak menunjukkan bagian yang nyeri
- Lansia melakukan aktifitas dengan normal

A: masalah nyeri dan gangguan aktifitas teratasi

P: P:
- Edukasi pentingnya melakukan self-hypnosis secara rutin
- Edukasi bila sewaktu2 timbul nyeri , lakukan self-hypnosis

LAMPIRAN :