MIND MAPPING SPONDILITIS TUBORCULOSA PADA Ny. S DIRUANG GEULIMA 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.

ZAINOEL ABIDIN
Defnisi spondilitis TB : Infeksi
yang sifatnya kronis berupa
infeksi granulomatosis yang
disebabkan oleh kuman spesifik
yaitu bacterium tuberculosa yang
mengenai tulang vertebrata

Etiologi : kuman bacterium

tuberculosis

Manifestasi klinis :
BB menurun
Demam lama tanpa sebab
Pembesaran kelenjar limfe
Batuk lebih dari 30 hari
Diare berulang yang tidak
sembuh
Terdapat benjolan/masa
diabdomen

Ny. S

Spondilitis Tuberculosa

Pemeriksaan penunjang:
Ct scan, serebral, fungsi
lumbal, sinar X

RPD: Keluarga mengatakan sejak 2 bulan yang

lalu kedua kaki pasien tidak bisa digerakkan.

RPK: keluarga mengatakan kedua kaki

pasien tidak bisa digerakkan, keluhan
dirasakan perlahan-lahan. Awalnya pasien
mampu berjalan dengan berpegangan dan
lama kelamaan tidak dapat digerakkan sama
sekali

Keluhan utama : kedua kaki tidak

dapat digerakkan

Pengkajian Primer
Airway:
Inspeksi: klien bernapas
spontan,tidak
menggunakan alat bantu
pernafasan.

Foley Cateter: pasien

tidak terpasang cateter,
pasien menggunakan
asang diapers

Breathing:
Inspeksi:, dada simetris,
bentuk dada normal, RR:
24x/m
Palpasi: tactil premitus
seimbang

Gastric tube : pasien

tidak terpasang
NGT/OGT, frekuensi
makan 3x sehari, jenis diet
MB

Circulation:
TD: 110/80 mmHg, akral
dingin dan tubuh teraba
hangat, mukosa bibir pucat
dan kering, tanda sianosis
perifer (-), Capiler Revile
Kurang dari 2 detik (N)

Heart Rate: HR:

84x/m

Dissability: GCS : E4
M6 V5= 11 (compos
mentis), skala
ketergantungan: 2,
kekuatan otot: 2, pasien
mengalami hemiparese
dextra

Eksposure:
terpasang IFVD RL 20
tts/m, pasien mengalami
hemiparese

Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan 12 saraf cranial

1.olfaktorius ( dapat mengetahui karakteristik Bau dengan kedua sisi hidung dengan baik),
2.optikus ( hanya dapt melihat dari dekat),
3.okulomotorius (tidak adanya gangguan),
4.troklealis ( reaksi pupil terhadap cahaya baik),
5.trigeminus fungsi sensorik dan motorik pasien dalam keadaan normal, adanya reflek berkedip),
6. abdusen (tidak adanya gangguan),
7.fasialis( tidak ada gangguan, pasien dapat tersenyum dan simetris)
8. vestibulococlearis kesimbangan(-), tidak dapat mendengar detak arloji
9. glosofarigeal dan 10. vagus ( palatum tampak lunak dan sedikit terangkat,gerakan menelan (+), vocal suara jelas,
11. asesorius, pasien tidak dapat mengangkat bahu kanan dan pasien mampu memalingkan wajah kiri kanan tetapi terasa nyeri
12. Hipoglosus, (gerakan lidah (N), kekuatan lidah saat mendorong (N), Kesimetrisan gerakan lidah (+)

Therapy:
IVFD RL 20 tts/I, Rifampisi 450 mg,etambutol 750mg, INH 300mg, pirazinamid 1500mg/hari
Hasil Laboratorium
Hb: 8,2 mg/dl, leukosit: 4,9x103/l/mm3,trombosit: 453x103/l, Ht: 24%, ureum 24mg/dl, KGD S: 181
mg,dl,albumin: 2,4gr/dl, total kolestrol 165mg/dl.

Dx 1: gangguan mobilitas fisik b/d

kerusakan musculoskeletal dan nyeri

DS : pasien mengeluh tidak dapat

menggerakan anggota tubuhnya
DO : K/U lemah, GCS, TTV
Tujuan : klien dapat melakukan mobilisasi
secara optimal
Kriteria Hasil :
1. Klien dapat ikut serta dalam
program latihan
2. Mencari bantuan sesuai kebutuhan
3. Mempertahankan koordinasi dan
mobilitas sesuai tingkat optimal

Dx 2: gangguan rasa nyaman b/d

peradangan

DS : pasien mengeluh nyeri

DO : K/U tampak gelisah, skala nyeri
Tujuan : rasa nyaman terpenuhi dan nyeri
berkurang
Kriteria Hasil :
1. Klien melaporkan penurunan nyeri
2. Menunjukkan perilaku yang lebih
relaks
3. Memperagakan keterampilan
reduksi nyeri yang dipelajari
dengan peningkatan keberhasilan

Dx3: Gangguan perawatan diri/ADL

b.d penurunan kekuatan dan ketahanan

DS : pasien mengeluh tidak mampu

beraktifitas
DO : K/U lemah, tidak mampu mandiri
Tujuan : Pasien mampu melakukan
perawatan diri secara mandiri
Kriteria Hasil :
1. Klien mampu mendemonstrasikan
tehknik/perilaku yang
memungkinkan untuk untuk
melakukan kembali aktivitas
2. Mempartahankan atau
meningkatkan kekuatan dan fungsi
tubuh.

Rencana tindakan :
Kaji mobilitas yang ada dan observasi
terhadap peningkatan kerusakan.
Bantu klien melakukan latihan ROM,
perawatan diri sesuai toleransi.
Memelihara bentuk spinal.
Mempertahankan postur tubuh yang baik dan
latihan pernapasan.
Monitor tanda-tanda vital setiap 4 jam.
Pantau kulit dan membran mukosa terhadap
iritasi, kemerahan atau lecet-lecet.
Perbanyak masukan cairan sampai 2500 ml
perhari bila tidak ada kontra indikasi.
Berikan anti implamasi sesuai program
dokter.
Rasional :
Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas.
Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai
kemampuan.
Mempertahankan posisi tulang belakang tetap
rata.
Dilakukan untuk menegakkan postur dan
menguatkan otot-otot paraspinal.
Untuk mendeteksi perubahan pada klien.
Deteksi dini dari kemungkinan komplikasi
imobilisasi.
Cairan membantu menjaga feses tetap lunak.
Obat anti implamasi adalah suatu obat untuk
mengurangi
peradangan
dan
dapat
menimbulkan efek samping.

Rencana tindakan :
Kaji lokasi, intensitas dan type nyeri ;
observasi terhadap kemajuan nyeri ke
daerah yang baru.
Berikan anagesik sesuai terapi dokter dan
kaji efektivitasnya terhadap nyeri.
Gunakan brace punggung atau korset bila
direncanakan demikian.
Berikan dorongan untuk mengubah posisi
ringan dan sering untuk meningkatkan rasa
nyaman.
Ajarkan dan bantu dalam teknik alternative
penatalaksanaan nyeri.
Rasional :
Nyeri adalah pengalaman subjek yang
hanya dapat digambarkan oleh klien
sendiri.
Analgesic adalah obat untuk mengurangi
rasa nyeri dan bagaimana reaksinya
terhadap nyeri klien.
Korset untuk mempertahankan posisi
punggung.
Dengan ganti-ganti posisi agar otot-otot
tidak terus spasme dan tegang sehingga otot
menjadi lemas dan nyeri berkurang.
Metode alternative seperti relaksasi kadang
lebih cepat menghilangkan nyeri atau
dengan mengalihkan perhatian klien
sehingga nyeri berkurang.

Rencana tindakan :
Kaji kemampuan dan tingkat
ketergantungan dengan menggunakan
skala 0-4
Berikan bantuan sesuai kebutuhan
Beri pasien cukup waktu untuk
mengerjakan tugasnya
Berikan umpan balik yang positif sesuai
dengan keberhasilannya
Buat rencana terhadap gangguan
penglihatan seperti:
Letakkan dana lat lainnya pada sisi
pasien yang tidak sakit
Sesuaikan tempat tidur sehingga
sisi tubuh pasien yang tidak sakit
menghadap keruangan dengan sisi
yang sakit menghadap kedinding
Kaji kemapuan klien untuk berkomunikasi
tentang kebutuhannya, bawa pasien
kekamar mandi dengan teratur/interval
waktu berkemih
Identifikasi keadaan defekasi sebelum dan
kembalikan pada kebiasaan pola
normal
Berikan obat sesuai indikasi
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi

Implementasi:
1. Kaji tingkat ketergantungan
2. Bantu pasien melakukan latihan
ROM/perawatan diri sesuai toleransi
3. Mengatur posisi yang nyaman
4. Monitor TTV

Implementasi:
1. Kaji skala nyeri
2. Beri analgesik sesui indikasi
3. Berikan dorongan atau mengubah
posisi ringan

Implementasi:
1. Beri bantuan sesuai kebutuhan
2. Biarkan pasien melakukan apa
yang masih bisa/ mamu
dilakukan sendiri.
3. Beri pujian positif atas
keberhasilan pasien

Evaluasi Dx 1 hari ke 1
S: pasien mengatakan tidak dapat
menggerakkan kakinya
O: K/U lemah, GCS: E4 M6 V5=15, pupil
isokor TD: 110/80 mmhg, N: 84x/m, RR:
18x/m, T: 36,8 C
A: Masalah pergerakan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

Evaluasi Dx 2 hari ke 1
S: pasien mengeluh nyeri dipunggung
O: K/U lemah, hemiparese
Skala nyeri 6
Pasien tampak gelisah
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I:
1. Kaji skala nyeri
2. Beri analgesic sesuai indikasi

Evaluasi Dx 3 hari ke 1
S: keluarga mengatakan pasien tidak
bisa melakukan aktifitas sendiri
O: K/U lemah
Skala ketergantungan 2, semua
aktivitas pasien dibantu keluarga
A: Masalah ADL belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I:

1. Kaji tingkat ketergantungan

2. Bantu pasien melakukan latihan
ROM/perawatan diri sesuai toleransi
3. Mengatur posisi yang nyaman
4. Monitor TTV
E: K/U lemah
Skala ketergantungan 2
Kekuatan otot

GCS: E4 M6 V5=15(tingkat kesadaran:

Compos Mentis), pupil isokor, TTV ( TD:
110/80, N: 83 x/m, RR: 21x/m, T: 36,8 0 C)

3. Berikan dorongan atau

mengubah posisi ringan
E: K/U lemah
Skala nyeri 6
Pasien tampak gelisah

1. Beri bantuan sesuai kebutuhan

2. Biarkan pasien melakukan apa
yang masih bisa/ mampu
dilakukan sendiri.
3. Beri pujian positif atas
keberhasilan pasien
E : semua aktifitas dibantu keluarga
Skala ketergantungan 2

Evaluasi Dx 1 hari ke 2
S: pasien mengatakan belum dapat
menggerakkan kakinya
O: K/U lemah, GCS: E4 M6 V5=15,
pupil isokor TD: 130/80 mmhg, N:
89x/m, RR: 18x/m, T: 36,6 C
A: Masalah pergerakan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

Mengkaji tingkat ketergantungan

pasien
Mengkaji kekuatan otot
Bantu pasien melakukan latihan
ROM/perawatan diri sesuai
toleransi
Mengubah posisi pasien setiap 2
jam dengan mempertahankan
kenyamanan pasien.
Monitor TTV
E: K/U lemah
Skala ketergantungan 2
Kekuatan otot

GCS: E4 M6 V5=15 (tingkat kesadaran

Compos Mnetis), pupil isokor, TTV
(TD: 130/80, N: 87x/m, RR: 19x/m, T:
36,8 0C)

Evaluasi Dx 2 hari ke 2
S: pasien mengeluh nyeri dipunggung
O: K/U lemah,
Skala nyeri 6
Pasien tampak gelisah, wajah meringis
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I:
Mengkaji skala nyeri
Memberikan analgesic sesuai dengan
indikasi

Berikan dorongan atau mengubah

posisi ringan
Membantu pasien untuk menentukan
posisi yang nyaman
E: K/U lemah
Skala nyeri 6
Pasien tampak gelisah

Evaluasi Dx 3 hari ke 2
S: keluarga mengatakan pasien tidak
mampu melakukan aktivitas dengan
mandiri, pasien juga mengatakan
badan saya terasa lemas
O: K/U lemah
Skala ketergantungan 2
A: Masalah ADL belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I:

Beri bantuan sesuai kebutuhan

Biarkan pasien melakukan apa yang
masih bisa/ mampu dilakukan
sendiri.
Beri pujian positif atas keberhasilan
pasien
E : semua aktifitas dibantu keluarga
Skala ketergantungan 2

Evaluasi Dx 1 hari ke 3
S: pasien mengatakan belum dapat
menggerakkan kakinya
O: K/U lemah, GCS: E4 M6 V5=15,
pupil isokor TD: 120/80 mmhg, N:
88x/m, RR: 18x/m, T: 36,7 C
A: Masalah pergerakan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

Mengkaji tingkat ketergantungan

Mengkaji kekuatan otot
Bantu pasien melakukan latihan
ROM/perawatan diri sesuai toleransi
Mengubah posisi pasien setiap 2 jam
dengan mempertahankan kenyamanan
pasien.
Melakukan pemeriksaan TTV
E: K/U lemah
Skala ketergantungan 2
Kekuatan otot

GCS: E4 M6 V5=11, pupil isokor TD:

110/80, N: 84x/m, RR: 20x/m, T: 36,60
C

Evaluasi Dx 2 hari ke 2
S: pasien mengeluh nyeri

Evaluasi Dx 3 hari ke 2
S: keluarga mengatakan pasien

dipunggung
O: K/U lemah,
Skala nyeri 5 (tingkat nyeri
sedang)
Pasien tampak gelisah, wajah
meringis
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I:
Mengkaji skala nyeri
Beri analgesic sesuai indikasi
Berikan dorongan atau mengubah
posisi ringan

tidak mampu
O: K/U lemah
Skala ketergantungan 2
A: Masalah ADL belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I:
Beri bantuan sesuai kebutuhan
Biarkan pasien melakukan apa yang
masih bisa/ mampu dilakukan
sendiri.
Beri pujian positif atas keberhasilan
pasien
E : semua aktifitas dibantu keluarga
Skala ketergantungan 2

E: K/U lemah
Skala nyeri 6
Pasien tampak gelisah