ASUHAN KEPERAWATAN UJIAN AKHIR

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DI RUANG CEMPAKA
RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun oleh :
Qori Nur Azizah
I4B019008

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROFESI NERS KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2019
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Tempat, tanggal, lahir : Banjarnegara, 18/04/1951
d. Pekerjaan : Petani
e. Pendidikan : SD
f. Agama : Islam
g. Status perkawinan : Menikah
h. Alamat : Rakit, Kab. Banyumas Jawa Tengah
i. Usia : 68 tahun
j. No. RM : 02118604
k. Diagnosa Medis : Tumor Otak Kiri (Astrocytoma)

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan serta
terasa sangat berat. Pasien mengeluh ingin pindah posisi miring tetapi tidak bisa.
Namun, tangan kiri dan kaki kiri masih dapat digerakkan dan hanya terasa
sedikit lemas. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien baru sadar sudah 3
hari karena sebelumnya mengalami penurunan kesadaran kurang lebih 6 hari.
Keluarga pasien juga mengatakan kalau pasien belum BAB selama 9 hari.
Pasien mengatakan hanya bisa buang angin dan belum ada rasa ingin BAB.
Pasien menambahkan sering batuk-batuk dan dahak susah keluar. Ketika pasien
batuk, pasien belum mampu untuk mengeluarkan dahaknya.
b. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien dirujuk dari Rumah Sakit Emanuel
Banjarnegara dengan keadaan penurunan kesadaran. Ketika di rumah sakit
sebelumnya, pasien diperkirakan terkena stroke tetapi hasil pemeriksaan di RS
Margono bahwa pasien terdiagnosa tumor otak kiri (astrocytoma). Keluarga
pasien mengatakan pasien mulai sadar semenjak dua hari yang lalu. Keluarga
pasien menambahkan ketika dirujuk, pasien dalam kondisi tidak sadar dan
sebelumnya sempat mengalami kejang.
 c. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi. Paling tinggi
tekanan darahnya 250/110 mmHg. Ketika diukur pada saat pengkajian, TD
pasien 190/100 mmHg. Keluarga pasien menambahkan bahwa bagian tubuh
kanan pasien mulai terasa lemas dan berat sejak 11 bulan yang lalu
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan di keluarganya ada yang memiliki riwayat
hipertensi dan tidak ada yang memiliki riwayat tumor atau kanker.
e. Riwayat alergi
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat.

3. Pengkajian fokus
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak pernah olahraga karena pekerjaannya yang
menjadi petani. Sebelum sakit juga tidak pernah memeriksakan kesehatannya.
Pasien rutin datang ke puskesmas setelah tahu memiliki hipertensi. Pasien
mengatakan suaminya merokok dan selalu terpapar asap rokok dari waktu muda.
Pola makan pasien sebelum sakit selalu telat sarapan dan makan sehari-harinya
apa adanya. Ketika dirawat di rumah sakit, pasien hanya diberi susu dan bubur. Pola
eliminasi BAK melalui selang kateter. Warna urinnya kuning kecoklatan. Pasien
belum BAB selama dirawat di rumah sakit.
Pola aktivitas selama di rumah sakit, sepenuhnya dibantu oleh keluarga pasien.
Pola tidur pasien dalam sehari hanya tidur 3-4 jam dengan keadaan lampu mati.
Pasien mengatakan penglihatan masih bagus dan pendengarannya mulai menurun.
Selain itu, pasien mengeluh lidahnya susah ketka sedang berbicara. Sehingga pasien
menjawab pertanyaan dengan pelan-pelan. Namun, pasien selalu tanggap dengan
setiap pertanyaan yang diberikan.
4. Pemeriksaan fisik
- TD: 190/100 mmHg, nadi 96x/mnt, suhu 36,8 celcius, RR 20x/mnt
- GCS 14, E4 V5 M5
- Mata terlihat anemis, mulut susah untuk dibuka lebar
- Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, perkusi sonor, dan suara paru
vesikuler
- Bunyi perkusi jantung pekak dan normal sinus rytm
 - Tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak asites, suara timpani, dan bunyi bising
usus 16x/mnt
- Terdapat kelemahan gerak pada tangan kanan dan kaki kanan, kekuatan otot
tangan kanan dan kaki kanan adalah 0 (tidak mampu bergerak), kekuatan otot
tangan kiri dan kaki kiri adalah 4 (kekuatan otot sedikit berkurang, mampu
melawan gravitasi sesaat lalu jatuh), akral hangat, kapiler refill <2 dtk
5. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium
- Leukosit 14.610 U/L
- Eosinofil 0,5 %
- Batang 0,4 %
- Segmen 80,2 %
- Limfosit 11%
Kimia klinik
- Albumin 2,99 q/dL
- Globulin 3,86 q/dL
6. Terapi obat
Terapi Jumlah Rute Fungsi
pemberian

Infus NACL 0.9% 20 tpm Intravena Pemenuhan elektrolit

Parasetamol tab 3 x 500 mg Per oral Mengurangi nyeri atau menurunkan panas

Fenitoin tab 3 x 100mg Per oral Mencegah dan mengurangi penyebaran

aktivitas kejang

Omeprazole tab 1 x 40 mg Per oral Melindungi fungsi lambung dari

peningkatan asam lambung

7. Analisa data
No Data Etiologi Masalah

1. DS : Penurunan kekuatan Hambatan mobilitas

otot fisik
 Pasien mengatakan tangan kanan dan
kaki kanan tidak dapat digerakkan
 Keluarga pasien mengatakan selama
dirawat di rumah sakit, tangan dan
kaki kanan belum pernah digerakkan
serta belum diposisikan miring kanan
atau miring kiri
 DO :
 Kekuatan otot tangan kanan dan kaki
kanan 0 (tidak dapat digerakkan)
 Kekuatan otot tangan kiri dan kaki
kiri 4 (dapat digerakkan dan mampu
melawan gravitasi lalu jatuh)
2. DS : Penurunan aktivitas Konstipasi
fisik harian karena
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami
pasien belum BAB selama dirawat di penurunan kesadaran
rumah sakit (8 hari) dalam beberapa hari
 Pasien mengatakan hanya bisa buang
angin
 Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien tidak pernah dimiringkan atau
digerakkan tubuhnya sewaktu masih
penurunan kesadaran.

DO :

 Pasien mengalami penurunan

kesadaran selama 6 hari
 Bising usus 16x/menit

8. Diagnosa keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik b.d. penurunann kekuatan otot
2. Konstipasi b.d. penurunan aktivitas fisik harian ditanda dengan bising usus
16x/mnt
3. Ketidakefektifan bershan jalan nafas b.d. secret yang tertahan

9. Intervensi
Dx 1:
- Jelaskan tujuan dan manfaat dilakukannya gerakan ROM aktif dan RM
pasif kepada pasien dan keluarga.
- Menggali kemampuan kekuatan otot ektremitas pasien dengan cara untuk
menggerakkannya sampai maksimal.
- Ajarkan ke pasien gerakan ROM aktif untuk ekstremitas kiri
- Ajarkan ke keluarga pasien gerakan ROM pasif untuk ekstremtas kanan
Dx 2:
- Lakukan mobilisasi miring kanan dan miring kiri.
- Dukung keluarga untuk melakukannya setiap 2 jam sekali pindah posisi.
 Dx 3:
- Ajarkan pasien lakukan tarik nafas dalam dengan hirup nafas panjang dari
hidung dan keluarkan lewat mulut.
- Posisikan pasien untuk duduk atau high fowler.
- Dukung pasien untuk minum air hangat terlebih dahulu..
- Anjurkan pasien tarik nafas panjang dari hidung, tahan 2 detik,
membungkus ke depan, lalu batukkan sampai 3 kali
- Lakukan sampai dahak keluar, jika memungkinkan.

10. Evaluasi
Dx 1:
Subjektif: -
Objektif: pasien terlihat mampu melakukan gerakan ROM aktif pada ekstremitas
kiri, keluarga pasien terlihat mampu melakukan gerakan ROM pasif, pasien terlihat
tertawa dan sangat menikmati latihan ROM
Dx 2:
Subjektif: pasien mengatakan cukup mampu untuk mencoba miring ke kanan
dengan sedikit bantuan.
Objektif: pasien tidak bisa bergerak untuk miring ke kiri sehingga sepenuhnya
dibantu untuk miring.
Dx 3:
Subjektif: pasien mengatakan susah untuk mengeluarkan dahak.
Objektif: pasien terlihat tidak maksimal dalam mengeluarkan sekretnya, pasien
tidak mampu sepenuhnya untuk melakukan nafas dalam, pasien masih kesusahan
untuk dilakukan posisi duduk, pasien hanya diberikan minum air hangat untuk
meredakan batuknya.