FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. B Pendidikan : SMK

Umur : 49 Tahun Pekerjaan : Swasta

Jenis Kelamin : Laki-laki Lama Bekerja : 20 Tahun

Alamat : Waringin IV NO 5 RT007 RW Tanggal Masuk RS : 3 Mei 2023

008
Tanggal Pengkajian : 11 mei 2023
Kelurahan Kayu Putih

Sumber Informasi : Pasien, Keluarga

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Kristen Protestan

Suku : Tinghoa

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS

Pasien masuk dengan keluhan BAB campur darah segar 2x

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan nyeri pada sekitar luka operasi di sekitar perut

3. Riwayat penyakit dahulu

 Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya, Riwayat 5
Tahun yang lalu pasien sakit Diabetes, 1 Tahun Terakhir pasien mengatakan mempunyai
sakit jantung

III. Pengkajiaan saat ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Selama perawatan pasien mengatakan dapat mengetahui penyakitnya setelah dirawat dan
jika ada keluarga pasien yang sakit akan dibawa ke pelayanan Kesehatan terdekat untuk
mengetahui penyakitnya

2. Pola nutrisi / metabolic

Selama perawatan pasien mengatakan 3x sehari dan habis ½ porsi, minum air putih 5-6
gelas. Tidak ada makanan yang menyebabkan alergi

2. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Pasien mengatakan BAB melalui kantomg colostomy dengan kosnsisten cair ampas

b. Buang air kecil

selama perawatan pasien buang air kecil menggunakan kateter dengan bau khas dan
warna kuning

3. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Toileting √

Berpakaian √
 Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tergantung total

3. Oksigenasi :
Pasien bernafas tanpa bantuan alat oksigenasi

5. Pola tidur dan istirahat

Pasien tidur 6-7 jam dalam sehari dan bangun dalam keadaan segar

6. Pola Peceptual
Selama Perawatan, Pasien mengatakan nyeri pada area perut
-P : Digerakan
-Q : Mencengkram
-R : Bagian Abdomen
-S :4
-T : Hilang Timbul

7. Pola Persepsi diri

Pasien mengatakan lebih tenang setalah dioperasi dan ingin cepat sembuh dari
penyakitnya, segera pulang dan berkumpul dengan keluarga

8. Pola seksualitas dan reproduksi

Pasien berjesni kelamin laki-laki, berumur 49 Tahun

9. Pola peran dan hubungan

 Selama perawatan pasien terlihat berhubungan dengan tenaga Kesehatan maupun pasien
satu kamarnya

10. Pola Managemen koping stress

Pasien mengatakan dalam mengambil keputusan dengan mendiskusikan kepada

keluarganya. Pasien mengatakan agar sabar dalam merawatnya hingga sembuh dan bisa
pulang,

11. Sistem nilai dan kepercayaan

Pasien mengatakan selalu berdoa kepada tuhan supaya diberi kesembuhan dan yakin
bahwa tuhan akan menyembuhkan sakitnya.

12. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Composmentis

Keluhan yang dirasakan saat ini :

Pasien mengatakan sesekali terasa nyeri pada area perut pada luka operasi, pasien
mengatakan hanya menghabiskan ½ porsi makanan

TD : 136/87 mmHg P : 20x/menit N : 80x/menit S: 36,8 o

BB / TB : 60 / 168

Kepala : Jejas, Lesi (-), Kulit kepala bersih, Nyeri tekan (-)

Leher : Bentuk simetris, Pembesaran tiroid (-), jejas (-)

Paru – paru

Inspeksi : Pergerakan dada simetris, lesi, jejas (-)

 Palpasi : Pergerakan simetris, nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor

Auskultasi : ronchi (-)

Abdomen :

Terdaapat luka pasca operasi, dan kantong colostomy, peristaltic normal (20x/menit),
suara timpani

Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan) :

- Atas : kedua tangan mampu digerakan, bentuk simetris, tangan kiri terpasang infus RL
20tpm
- Bawah : Kedua kaki mampu digerakan, bentuk simetris, terdapat luka pada kaki kanan
terbalut kasa kering dan bersih
- Kulit : tidak ada lesi, warna sawo matang, turgor baik, tidak ada edema

13. Program terapi

NO Nama Obat Cara Pemberian Waktu Pemberian

1 Ceftriaxone 2gr IV 2X1

2 Metronidazole 500 mg DRIP 3X1
3 Levofloxaxin 750 mg DRIP 1X1
4 Omeprazole 40gr IV 3X1
5 Ondansentrone 8mg IV 3X1
6 Sucralfat Oral 3x1
7 Bisoprolol 2,5mg Oral 1x1
8 Ramipril 25mg Oral 1x1
9 Spinolactone Oral 1x1
10 Furosemid 40mg Oral 1x1
11 Novorapid 8ui IM 3X1
12 Isosorbide Dinitrate 5mg Oral 3x1

13 Clopidogrel bisulfat 75mg Oral 1x1

14 Atrovastatin 20mg Oral 1x1
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium
IV. Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Kemungkinan penyebab

1 Ca Colon
Data Subjektif : Nyeri Kronis

- Pasien mengatakan Kompresi tumor pada

nyeri pada perut bagian dinding kolon
bawah
- Pasien mengatakan
Kompresi ujung saraf
nafsu makan berkurang
- Pasien mengatakan
skala nyeri 4 Nyeri abdominal
- P : Nyeri terasa saat
pasien beraktivitas
maupun istirahat Nyeri kronis
- Q. : Nyeri terasa
seperti ditusuk
- R. : Nyeri terasa
diperut bagian bawah
- S. : Skala nyeri 4
- T. : Hilang timbul

DATA OBJEKTIF

- Pasien sesekali tampak

meringis kesakitan
- Pasien tampak gelisah
2 Ketidakseimban gan Ca colon
DATA SUBJEKTIF : nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
- Pasien mengatakan Kompresi tumor pada
nafsu makan berkurang dinding kolon
- Pasien mengatakan
nyeri disekitar
Anoreksia
abdomen
- Pasien mengatakan
hanya menghabiskan Asupan nutrisi tidak adekuat
makanan ½ porsi

DATA OBJEKTIF : Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan
- Bising usus > dari tubuh
normal
- Membrane mukos bibir
tampak pucat
- Hanya menghabiskan
setengah prosi makanan
 Ca colon
DATA SUBJEKTIF Resiko Infeksi

- Pasien mengatakan Intervensi bedah kolostomi

sudah melakukan
operasi pembedahan
kolostomi Luka pasca bedah

DATA OBJEKTIF
Risiko infeksi
- Tampak luka pasca
pembedahan kolostomi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan kompresi tumor pada ujung saraf di dinding kolon
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan
nutrisi yang tidak adekuat
3. Resiko infeksi berhubungan dengan ;uka pasca bedah kolostomi
RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil

1 Nyeri Kronis Setelah (1400) Manajemen

dilakukantindakanke Nyeri 1. Untuk
(001330) perawat an3x24
jamdiharapkan mengetahui
1. Lakukan
pasien mampu pengkajian nyeri lokasi,
untuk: Secara
karakteristik,
komprehensif
1. Menunjukkan termasuk lokasi durasi, frekuensi,
kontrol nyeri dengan karakteristik,duras
indikator : i, kualitas dan
frekuensi, kualitas intensitas nyeri.
a. Mengenali dan faktor
faktor presipitasi 2. Agara kita
penyebab mengetahui
dari sekala 2 2. Observasi reaksi
jarang nonverbal dari tingkat nyeri yang
menjadi ketidaknyamanan sebenernya
sekala 4
sering 3. Gunakan teknik dirasakan pasien
melakukan komunikasi 3. Agar kita dapat
terapeutik untuk
b. Menggunaka mengetahui mengurangi
n metode pengalaman faktor-faktor yang
non nyeripasien
analgetik dapat
untuk 4. Kaji kultur yang memperparah
mengurangi mempengaruhi
nyeri dari responnyeri nyeri yang
sekala 2
dirasakan pasien
jarang 5. Kaji tipe
menjadi dansumbernyeri 4. Agar mengetahui
sekala 4
sejauh mana
sering 6. Ajarkan tentang
melakukan teknik pengetahuan
nonfarmakologi : pasien terhadap
c. Menggunaka napas dalam,
n analgetik relaksasi, nyeri yang
sesuai distraksi, kompres
 kebutuhan hangat/dingin dirasakan
dari sekala 2
jarang 5. Untuk mencegah
7. Berikan analgetik
menjadi untuk terjadinya
sekala 4 menguranginyeri
sering penurunan
melakukan 8. Kolaborasikan kualitas hidup
dokter jika
keluhan dan dari pasie itu
tindakan nyeri sendiri
tidakberhasil
6. Agar dapat
9. Berikan informasi mengurangi nyeri
tentang nyeri
seperti penyebap yang dirasakan
nyeri, berapa lama oleh pasien
nyeri akan
berkurang, dan dengan
antisipasi menggunakan
ketidaknyamanan
dari prosedur. cara
nonfarmakologis
7. Agar nyeri yang
dirasakan oleh
pasien tidak
menjadi lebih
buruk

2 Ketidakseimbangan Kriteria hasil: (1100) Manajemen 1. Dapat menegtahui

nutrisi kurang Setelah dilakukan nutrisi status nutris klien
kebutuhan tubuh tindakan sehingga dapat
(00002) keperawatan 3x24 1. Tentukan status gizi melakukan
jam diharapkan pasien dan kemampuan intervensi yang
Pasien mampu pasien untuk memenuhi tepat
untuk: kebutuhan gizi
 1. Menunjukka 2. Tentukan apa yang 2. Mengethaui
n tingkat menjadi preferensi intake kalori
kelelahan makanan bagi pasien apabila terjadi
dengan kekurangan
indikator 3. Tentukan jumlah
makanan dan kalori untuk 3. Memberi
a. Asupan memenuhi kebutuhan gizi lingkungan yang
makanan nyaman pada
dari skala 2 4. Monitor kalori dan klien untuk
banyak asupan makan makan
menyimpang
dari rentang 4. Untuk
normal meningkatkan
ditingkatkan asupan nutrisi
ke skala 4 pasien
sedikit
menyimpang 5. Mengetahui status
dari rentang nutrisi pasien
normal sehingga dapat
diberikan diet
b. Energi dari yang tepat
skala 2
banyak
menyimpang
dari rentang
normal
ditingkatkan
ke skala 4
sedikit
menyimpang
dari rentang
normal

3 Risiko Infeksi Setelah dilakukan (6540) Kontrol infeksi 1. Mengetahui

(00004) tindakan tanda-tanda vital
Domain 11 : keperawatan 3x24 1. Cuci tangan dalam batas
Keamanan/perlind jam diharapkan sebelum dan normal
ungan Pasien mampu sesudah
untuk: melakukan 2. Mengetahui
Kelas 1 : Infeksi perawatan ke keadaan lokasi
1. Menunjukka pasien jahitan ada atau
n tingkat tidaknya tanda-
kontrol 2. Pastikan teknik tanda infeksi
infeksi perawatan luka
dengan yang tepat 3. Meningkatkan
indikator : pengetahuan
a. Mengidentifi 3. Ajarkan pasien tentang tanda-
kasi faktor dan keluarga tanda infeksi
dari sekala 2 mengenai tanda untuk mengetahui
jarang dan gejala infeksi jika ada tanda
menunjukan dan kapan harus infeksi agar
ditingkatkan melapor ke tenaga segera ditanganin
ke skala 4 kesehatan
sering 4. Menghindar atau
menunjukan 4. Kolaborasi untuk mencegah
memberikan terjadinya infkesi
b. Mengetahui terapi antibiotik
perilaku yang sesuai
yang
berhubungan
dengan
resiko
infeksi dari
sekala 2
jarang
menunjukan
ditingkatkan
ke skala 4
sering
meninjukan

c. Mempertaha
nkan
lingkungan
yang bersih
dari skala 2
jarang
menunjukan
ditingatkan
ke skala 4
sering
menunjukan
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. Tanggal IMPLEMENTASI Paraf Evaluasi

1 12 Mei Mangkaji Nyeri S : Pasien mengatakan nyeri sudah

2023 berkurang

P  : Digerakkan
13:20
Q  : Ditusuk jarum

R  : Bagian abdomen

S  :3

T  : Hilang Timbul
O:
- KU : Cukup
- Suhu : 36,8 °c
- TD : 135/70 mmHg - Rr : 20x/menit
- Nadi : 90x/menit

A : Masalah Teratasi

P : Pertahankan Intervensi 2, 6 dan 7

2 12 Mei S: pasien mengatakan pusing  berkurang
 2023 dan mual berkurang 

O: KU : Cukup
13:20 - Suhu : 36,8 °c
- TD : 135/70 mmHg - Rr : 20x/menit
- Nadi : 90x/menit

A: Masalah belum teratasi 

P: Intervensi dilanjutka

3 12 Mei Resiko Infeksi S: -

2023  O : Luka berwarna seperti daerah
sekitarnya
 A : Masalah teratasi
13:20
 P : Pertahankan Intervensi