LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M

DENGAN GANGGUAN MOBILISASI DAN TRANSPIRTASI
DI RUANG KENANGA RSUD Dr.M.YUNUS

Disusun oleh
KELOMPOK V
Ruangan : Kenanga

Mengetahui
Pembimbing akademik

( Ns.Mardiani. S.Kep. MM)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIV KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2016/2017
LAPORAN KASUS
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M
DENGAN GANGGUAN MOBILISASI DAN TRANSPORTASI

PENGKAJIAN
Tgl. Pengkajian : 17 Agust 2016
Tgl.Masuk : 15 Agust 2016
Diagnosa medis : Angina Pictory
Ruang : Kenaga
No. Register : 61.37.21
a. Identitas
Nama pasien : Ny.M
Umur : 70 th
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kec. Cahaya Negri
Pekerjaan : Tani

b. Penanggung jawab :
Nama : Ny.B
Hubungan dg pasien : Anak Kandung
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : Kec. Cahaya Negri

Genogram keterangan
 : Lk

: Pr

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Rs dengan keluhan Nyeri hebat dibagian dada kurang
lebih selama 3 hari.
b. Riwayat Perawatan Sekarang
Pasien mengatakansesak nafas dan nyeri di bagian belakang. Dan
ketika melakukan aktivitas sering terasa sesak di daerah dada.
c. Riwayat Perawatan Dulu
Selain sesak nafas dan nyeri, pasien mengatakan pernah mengalami
hipertensi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami
pasien saat ini.

Riwayat kebiasaan sehari-hari

a. Pola Nutrisi
Sebelum sakit, klien mengatakan setiap harinya makan 3 kali
sehari 1 porsi, dengan menu nasi, lauk, dan buah-buahan.
Setelah klien dirawat di rumah sakit nafsu makan mengalami
penurunan 2 kali sehari nasi bubur sayur bening ½ porsi .
b. Pola Eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 2 kali sehari konsentrasi lembek,
warna kuning, berbau khas, tidak terdapat darah. Dan BAK juga sering,
warna kuning jernih, berbau khas.
Setelah sakit, pasien menjadi 1x BAB setiap harinya. Dan BAK
hanya kurang lebih 500 cc sehari
c. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit, klien termasuk orang yang aktif beraktivitas
Selama sakit, pasien mengaku badan menjadi lemah dan malas untuk beraktivitas.
Klien masih membutuhkan bantuan keluarga untuk melakukan aktivitas.

d. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit, klien mengatakan dapat tidur 7 jam sehari dengan
kualitas tidur yang baik. Klien tidak mempunyai rutinitas apapun
sebelum tidur. Klien termasuk tipe orang yang mudah tidur.
Selama sakit, pasien lebih sering tiduran di atas bed, Pasien
memenuhi durasi pola tidur yakni hanya 4 jam sehari.
e. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien beragama Islam, melaksanakan sholat dan selama sakit
pasien hanya berdoa menurut keyakinannya bahwa penyakitnya pasti
akan sembuh

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Lemah

Tingkat Kesadaran : Composmentis
Ekspresi : meringis dan gelisah
Penampilan : Lemas
Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36,5º C
Nadi : 70 kali/menit
Pernapasan : 26 kali/menit
 Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Kepala : Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala bersih
tidak ditemukan lesi.
Hidung : Fungsi penciuman baik, tidak ditemukan polip,
bersih, bentuk cuping hidung simetris
Telinga :Simetris, dan sedikit kotor.
Mulut : Warna bibir kecoklatan, tidak ditemukan
stomatitis, bibir kering
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan juga.
Dada : Normo Chest, Simetris, ada retraksi otot, dan
irama tidak teratur.
Abdomen : Bentuk datar, simetris, warna coklat muda, lesi (-)

Inspeksi : tidak ada lesi, simetris

Auskultasi : ada bising usus 15 x/m
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani diseluruh abdomen

Ekstremitas
Gaya berjalan : dibantu anggota keluarga
Gaya berdiri : dibantu anggotakeluarga
Pemegang kaki : tidak ada.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium
Tanggal Periksa :15-08-2016 06:25 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Ureum 26 20-40
Creatinin 0,9 0,3-1,2
SGOT 31 Lk : 40 Pr : 40
SGPT 19 < 41
Natrium 136 135-155
Kalium 0,9 3,4-5,3
Gula Darah Sewaktu 108 70-120
HB 11,1 Lk : 13,0-18,0 Pr : 12-16,0
Hematrokit 33 Lk : 37-47 % Pr :40-54%
Leukosit 9,100 4000-10.000
  Rongtent
Ro Thorax

IV. PROGRAM TERAPI

 Penatalaksanaan obat
 Oral
Aspilet
Bleoprol
ISDN
Rempril

 Parenteral
Infuse RL 20 ttes/menit
Ij. Radin 1 ampul
Ij. Prosongan 1 Ampl
ANALISA DATA

NO DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Pasien mengatakan

merasa nyeri didaerah
Nyeri Akut
dada- ke punggung
DO: pasien meringis,terasa Imflamasi
nyeri saat bergerak, ps
tampak gelisah, skala
nyeri 6
2 DS: Pasien mengatakan
sesak saat bernafas. Ketidakefektifan
pola nafas
DO: Ps bernafas dengan
bantuan O2 sebanyak 2L Keletihan otot
RR : 26 x/m
N : 70 x/m pernafasam
 3 DS: Pasien mengatakan Intoleransi
susah untuk beraktivitas dan
aktivitas
semua kegiatan dibantu oleh Kelemahan
keluarga..
umum karena
DO: Ps tampak lesu,lemas, nyeri pada daerah
dan kegiatan ps banyak
dibantu anggota keluarga dada
kekuatan otot ps skala 3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Nyeri akut b.d inflamasi
 Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan rentang fisik
 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum karena nyeri dada.

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
N
TGL KEPERAWATA TUJUAN INTERVENSI
O
N
1 17- Setelah dilakukan 1. Lakukan peninjauan
Nyeri akut b.d
08- tindakan selama nyeri yang dialami ps
inflamasi 2. Ajarkan teknik
2016 3x24 jam
relaksasi nafas dalam
diharapkan pada
3. Anjurkan ps untuk
criteria hasil :
mengurangi aktivitas
 Adanya 4. Menerapkan hasil
penurunan kolaborasi dengan
intensitas nyeri dokter untuk
 Skala nyeri
memberikan analgetik
berkurang
 Tidak untuk mengurangi
menunjukan nyeri.
tanda fisikdan
prilaku dalam
nyeri
 2 17- Hambatan Setelah dilakukan 1.memonitor TTV
2.kaji kemampuan
08- mobilisasi fisik tindakan selama
mobilisasi ROM
2016 b.d penurunan 3x24 jam
3. ajarkan bagaimana
rentang fisik diharapkan:
merubah posisi dan
 Kemampuan ps
berikan bantuan yang di
dalam
perlukan
menggerakan 4.cegah ps agar tidak
tubuh jatuh demgan mengganti
meningkat. tempat tidur.
 Merubah posisi
dengan baik dan
mandiri
3 17- Intoleransi Setelah dilakukan 1.Kaji tingkat
08- aktivitas b.d tindakan selama kemampuan ps untuk
2016 kelemahan umum 3x24 jam berdiri dan duduk dari
karena nyeri dada diharapkan: tempat tidur.
 Mampu 2.Anjurkan bagaimana
melakukan merubah posisi dan
aktivitas sehari- berikan bantuan yang di
hari perlukan.
 Mampu 3.Hindari gerakan
berpindah memutar.
4.Menganjurkan ps
dengan / tanpa
untukistirahat.
bantuan alat

V. TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari pertama 18 Agust 2016

Tanggal No DP IMPLEMENTASI Respon Pasien

17-08- 1 1. TTV
TD : 140/80
 Mengukur TTV
2016 RR : 25x permenit
  Mengkaji lokasi dan skala nyeri
 Mengajarkan Ps teknik relaxaxi,
nafas dalam
 Menganjurkan ps untuk tidak
terlalu banyak bergerak dan
merubah posisi
17-08- 2  mengatur lingkungan aman
nyaman dan membatasi jumlah
2016
pengunjung.
 menganjurkan pasien untuk sedikit
mengurangi aktivitas.
17-08- 3  Megkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi dengan cara latihan
2016
ROM aktif dan pasif.
 Membantu pasien merubah posisi
(berbaring: duduk, berdiri).
Implementasi hari kedua (18-08-2016)
Tang
No DP IMPLEMENTASI
18-08- 1 S : pasien mampu menerapkan
 Mengukur TTV
2016
 Mengingatkan kembali teknik
relaksasi nafas dalam.
 Menganjurkan ps untuk tidak
terlalu banyak gerak yang mampu
menimbulkan nyeri
 Mengingatkan pasien untuk
mengkonsumsi obat analgetik
Nadi : 73x permenit
Suhu : 37,7oC
2. Lokasi nyeri di daerah dada,
tepatnya diulu hati, skala nyeri
5, terasa seperti tertekan.
3. Pasien tampak mengerti
4. Pasien dan keluarga tampak
mengerti.
1. Pasien sedikit lebih tenang dan
nyaman
2. Pasien mengerti.
1. ROM aktif mampu dilakukan di
bagian ektremitas atas dan
bawah, dan daerah leher.
2. Pasien sedikit mampu
melakukannya (dibantu dengan
anggota keluarga).
Evaluasi (SOAP)
teknik nafas dalam, pasien
mengatakan nyeri
berkurang dan hanya
dirasakan sesekali, dan
pasien mengatakan telah
mengerti untuk merubah
posisi.
O : TTV
TD : 130/90 mmHg
 RR : 24x permenit
Nadi : 70x permenit
Suhu : 36,5 c
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan.
18-08- 2  Membatasi jumlah pengunjung
 Mengingatkan pasien untuk S : pasien mengatakan tidur
2016 nyenyak dan tidak ada
minum obat gangguan
 Mengatur lingkungan aman O : pasien tidak gelisah dan
nyaman meringis lagi pasien juga
 Mengingatkan pasien untuk tidak mengatakan skala nyeri
berkurang menjadi 3
terlalu banyak aktivitas A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
18-08- 3  Mampu bergerak tanpa bantuan S : pasien mengatakan mampu
bergerak tanpa bantuan
keluarga
2016 penuh dari anggota keluarga
O : pasien mampu makan dan
minum sendiri dan pasien
juga mengatakan mampu
duduk dan berdiri sendiri.
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

NOTE :

Ny.M keluar pada tanggal 19-08-2016 pada pukul 12:00 WIB dengan keadaan
umum sudah tidak terlalu lemah, pasien sudah mampu berdiri sendiri, berjalan
masih sedikit dibantu dengam keluarga.