ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

FORMAT PENGKAJIAN Ny. D

Tanggal Masuk : 28 Juni 2015

Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2015
Jam : 09.00 wib
Tempat : BPM Nurhasanah

A. BIODATA
1. Identitas Ibu
Nama Inisial : Ny. D
Usia : 27 th
Agama : Islam
Kebangsaan : WNI
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gubuk Sero, Teluk Betung
DX. : Abortus

2. Identitas Suami
Nama Inisial : Tn. S
Usia : 28 th
Agama : Islam
Kebangsaan : WNI
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Gubuk Sero, Teluk Betung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Saat dilakukan pengkajian pasien
mengeluarkan darah mengatakan
perutnya terasa mulas dan sakit

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian

bawah dan pinggang
3. Riwayat Kesehatan Yang Lain : Pasien mengatakan tidak ada penyakit yang
diderita oleh pasien
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan keluarga nya tidak
punya penyakit keturunan dan menular
5. Riwayat Perkawinan : Pasien mengatakan dalam perkawinan nya
 tidak ada penyakit lain
6. Riwayat Menstruasi : pasien mengatakan haid terakhir pada bulan
April lalu
7. Riwayat Persalinan Yang Lain : Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai
anak 1 laki-laki berumur 6,8 th dilahirkan
dengan normal dan sehat
8. Pola Kebiasaan
a. Pola Nutrisi : Pasien mengatakan sebelum hamil ia makan
dengan teratur yaitu 3x1 hari sedangkan
sesudah hamil ia mengatakan nafsu makan
mulai menurun yaitu 1x1 hari
b. Pola Eliminasi : Pasien mengatakan pola eliminasi nya baik
BAK : 5x1 hari
BAB : 1x1 hari
c. Pola Istirahat dan Tidur : Pasien mengatakan istirahat nya cukup
terpenuhi dan tidur nya nyenyak
d. Pola Kebersihan Diri : Pasien mengatakan bahwa ia tinggal di
kawasan penduduk yang kebersihan nya
cukup
baik
e. Pola Aktivitas : Pasien mengatakan jika dirumah ia melakukan
tugas rumah seperti bersih-bersih rumah,
mencuci pakaian dan lainnya
9. Riwayat Sosial : Pasien mengatakan bahwa ia mudah
berinteraksi dan dapat mengenali orang-orang
disekitarnya
10. Riwayat Spiritual : Pasien selalu melaksanakan kewajibannya
sebagai umat muslim dapat menerima dengan
lapang dada ia menganggap bahwa ini yang
terbaik untuknya

C. PEMERIKSAAN UMUM
a. Keadaan Umum
Kesadaran : CM (Composmentis)
b. TTV
TD : 100/70
N : 70 x/mnt
RR : 18 x/mnt
S : 36,5 0C
BB :68 kg
c. Anak Ke- :G2P1A1
d. Gerakan Janin : (-)
e. Head Toe To
1. Kepala : mesochepal
2. Leher : tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran
 kelenjar tiroid
3. Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, bersih dan
tidak bau
4. Hidung : simetris, jalan nafas lancar
5. Tenggorokan : tidak ada gangguan menelan
6. Dada : payudara tidak mengeluarkan ASI
7. Abdomen : tidak ada pembesaran vena abdomen, nyeri tekan pada
Abdomen
8. Genetalia : keluar lendir darah, warna merah, tidak adatidak ada
hemoroid
9. Muskuloskeletal : gerakan normal, tidak ada gangguan, tidak ada
edema, tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm.

D. LABORATORIUM
A. Pemeriksaan Hematologi
- Darah Rutin : tidak ada
- WBC : tidak ada
- HGB : tidak ada
B. Foto Abdomen : USG

E. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada Kontraksi pada otot Nyeri akut
Perut bagian bawah dan pada rahim
pinggang
DO : - Pasien tampak meringis
- Posisi untuk mengurangi
nyeri
- TD : 100/70
2. DS : Perdarahan Defisit Volume
Pasien mengatakan sejak minggu Cairan
sore keluar darah cair dan
menggumpal
DO :
- - Konjungtiva anemis
- - Pasien tampak pucat
- - Pasien lemah

3. DS : Kelemahan, Gangguan
Pasien mengatakan badannya terasa Penurunan Aktivitas
lemas Sirkulasi
DO : - lemah
- TD : 100/70
 F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi pada otot rahim
2. Defisit Volue Cairan berhubungan dengan Perdarahan
3. Gangguan Aktivitas berhubungan dengan kelemahan, penurunan sirkulasi

G. RENCANA KEPERAWATAN
No. Dx. Kep. Tujuan NOC NIC Rasional
(Nanda) (intervensi) (implementasi)
1. Nyeri akut Klien dapat1. Kaji kondisi nyeri 1. Mengkaji kondisi 1. Pengukuran nilai
berhubungan beradaptasi yang dialami klien nyeri yang dialami ambang nyeri dapat
dengan dengan 2. Terangkan nyeri yang klien dilakukan dengan
kontraksi nyeri yang diderita klien dan 2. Menerangkan nyeri skala maupun
pada otot dialami penyebabnya yang diderita klien dan dsekripsi.
rahim 3. Kolaborasi pemberian penyebabnya 2. Meningkat kan
analgetika 3. Mengolaborasi koping klien dalam
pemberian analgetika melakukan guidance
mengatasi nyeri
3. Mengurangi onset
terjadinya nyeri dapat
dilakukan dengan
pemberian analgetika
oral maupun sistemik
dalam spectrum
luas/spesifik
2. Defisit Tidak 1. Kaji kondisi status 1. Mengkaji status 1. Pengeluaran cairan
Volue terjadi hemodinamika kondisi hemodinamika pervaginal sebagai
Cairan devisit 2. Ukur pengeluaran 2. Mengukur akibat abortus
berhubungan volume harian pengeluaran harian memiliki karekteristik
dengan cairan, 3. Berikan sejumlah 3. Memberikan sejumlah bervariasi
Perdarahan seimbang cairan pengganti cairan pengganti 2. Jumlah cairan
antara harian harian ditentukan dari
intake dan 4. Evaluasi status 4. Mengevaluasi status jumlah kebutuhan
output baik hemodinamika hemodinamika harian ditambah
jumlah dengan jumlah cairan
maupun yang hilang
kualitas. pervaginal
3. Tranfusi mungkin
diperlukan pada
kondisi perdarahan
 massif
4. Penilaian dapat
dilakukan secara
harian melalui
pemeriksaan fisik
3. Gangguan kllien dapat1. Kaji tingkat 1. mengkaji tingkat 1. Mungkin klien tidak
Aktivitas melakukan kemampuan klien kemampuan klien mengalami perubahan
berhubungan aktivitas untuk beraktivitas untuk beraktivitas berarti, tetapi
dengan tanpa 2. Kaji pengaruh 2. mengkaji pengaruh perdarahan masif
kelemahan, adanya aktivitas terhadap aktivitas terhadap perlu diwaspadai
penurunan komplikasi kondisi kondisi untuk menccegah
sirkulasi uterus/kandung uterus/kandung kondisi klien lebih
3. Bantu klien untuk 3. membantu klien untuk buruk
memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan2. Aktivitas merangsang
aktivitas sehari-hari aktivitas sehari-hari peningkatan
4. Bantu klien untuk 4. membantu klien untuk vaskularisasi dan
melakukan tindakan melakukan tindakan pulsasi organ
sesuai dengan sesuai dengan reproduksi
kemampuan/kondisi kemampuan/kondisi 3. Mengistiratkan klilen
klien klien secara optimal
5. Evaluasi perkembang5. mengevaluasi perkem4. Mengoptimalkan
an kemampuan klien bangan kemampuan kondisi klien, pada
melakukan aktivitas klien melakukan abortus imminens,
aktivitas istirahat mutlak
sangat diperlukan
5. Menilai kondisi
umum klien

E. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Dx. Kep. Tanggal Waktu Evaluasi

1. Nyeri akut berhubungan 29 Juni 2015 09.55 wib S : Pasien
dengan kontraksi pada otot mengatakan
rahim nyeri nya mulai
menghilang
O:
- pasien
terlihat sudah
tidak
meringis lagi
- TD : 110/80
A : belum
sepenuhnya
 teratasi
P : lanjutkan
intervensi
2. Defisit Volume Cairan 29 Juni 2015 12 45 wib S:-
berhubungan dengan O:
Perdarahan - Darah sudah
tidak keluar
lagi
- Pasien sudah
mulai terlihat
segar dan
tidak pucat
A : masalah
teratasi
P : hentikan
intervensi
3. Gangguan Aktivitas 29 Juni 2015 13.30 wib S:-
berhubungan dengan O:
kelemahan, penurunan - Pasien sudah
sirkulasi terlihat lebih
segar dan
tidak lemah
lagi
- TD : 110/80
A : maslah
teratasi
P : hentikan
intervensi

Diposting oleh Ayu Andriyani di 02.15

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

Tidak ada komentar:

Posting Komentar