RESUME KEPERAWATAN

1. Data Klien
Nama Klien : Ny. S
Umur/Tanggal Lahir : 33 tahun
Alamat : Gang Setia Ujung RT X RW X NO X
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Diagnosa Medis : P3A0 Post Partum
Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2018
No,RM :-
2. Riwayat keluhan saat pengkajian yang lalu :
Klien mengeluhkan nyeri diatas simpisis dan pada bagian perut dan pasien juga
mengatakan susah untuk bergerak dan sudah merasakan nyeri selama 2 hari ini
setelah melahirkan.
3. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit menular dan lainnya hanya saja ibu
pasien menderita penyakit maag
4. Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon
Tanda-tanda vital
Kesadaran : Composmentis
TD : 100/70 MmHg
Suhu : 37 ˚C
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
5. Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan :
Klien menerima penyakitnya dan klien mempercayai bahwa penyakitnya akan
sembuh jika menuruti perintah dari tenaga medis di Poskesdes
6. Persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan ini adalah persalinan anak kedua dan saya tidak pernah
merasakan seperti ini saat mengandung anak pertama
7. Peran dan hubungan
Peran dan hubungan klien dengan keluarga baik, suami klien selalu menemani klien
saat klien membutuhkan pertolongan suami
8. Seksualitas dan reproduksi
Klien mengatakan seksualitasnya tidak ada gangguan
9. Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit
Klien beragama islam, Klien percaya bahwa melahirkan anak ke 3 ini merupakan
anugrah dari Allah, dan selalu bersyukur.
10. Kepala dan Leher
Rambut : Rambut tampak kusam, distribusi rambut merata, kulit kepala
tampak bersih, rambut klien diikat
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung :Tidak ada keluar cairan dari hidung klien, klien tidak
mengalami gangguan penciuman
Mulut : Mukosa bibir lembab, bibir tidak sianosis
Telinga : Fungsi pendengaran klien tidak mengalami gangguan, aurikel
kiri dan kanan simetris, telinga klien tampak bersih
Leher : klien tidak mengalami kaku kuduk, tidak ada pembesaran vena
jugularis.
11. Dada
Jantung : iktus cordis terlihat, saat diperkusi pekak, bunyi jantung S1/S2
Tunggal (Lup/Dup), irama jantung reguler, tidak ada suara
bunyi jantung tambahan, tidak ada pembesaran jantung
(kardiomegali),
Paru-paru : Pengembangan dinding dada kiri dan kanan simetris, tidak ada
nyeri tekan, saat diperkusi sonor, suara nafas vesikuler, tidak
ada suara nafas tambahan.
Payudara : payudara klien tampak kencang, warna payudara klien sama
dengan warna kulit, produksi ASI sedikit, Klien selalu
mencoba untuk menyusui bayinya
Putting susu : Puting susu menonjol, terjadi hiperpigmentasi pada puting
susu klien
Pengeluaran ASI : Colostrum ibu sudah keluar dan ASI sedikit.
12. Abdomen
Involusi uterus : 2 jari di bawah simfisis pubis
Kontraksi : Ya
Kandung kemih :kosong, saat kandung kemih ditekan pasien tidak
mengeluh ingin BAK
Pigmentasi linea nigrae : Ya
Striae : Ya
13. Fungsi Pencernaan
Nutrisi dan Cairan : -
Nafsu makan : Baik
Antropometri : BB 57 Kg, TB 156 cm ,LILA 27 cm
Asupan cairan : Sehari ± 4 gelas aqua
14. Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : saat di rumah klien tidur pada malam hari kira-kira pada jam
22.00 – 05.00 WITA dan pada siang hari tidur jam 13.00
WITA
Frekuensi : 2 kali sehari
Keluhan ketidaknyamanan : Tidak ada
15. Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi
- Pasien setiap hari hanya menjadi ibu rumah tangga
- Skala otot
5555 5555

5555 5555

Ket :
0 : parilasis total
1: tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi
2 : gerakan otot penuh,menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4: gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
16. Ekstrimitasital
Varises : Tidak Lokasi : -
Edema : Tidak Lokasi : -
Tanda Homan : -
17. Perineum dan Genital
Vagina : Integritas kulit : Baik
Edema : Tidak ada
Memar : Tidak ada
Hematom : Tidak ada
Perineum : Utuh
Tanda-tanda REEDA
R (Kemerahan) : Tidak
E (Bengkak) : Tidak
E (Echimosis) : Tidak
D (Dischaege) : Tidak
A (Approximate) : Tidak
Kebersihan
Lokhea : Rubra, berwarna merah, berbau amis
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK dirumah: Klien biasanya BAK 3-4 kali sehari
Nyeri : Tidak
BAB : Kebiasaan BAB dirumah : Biasanya klien BAB 2 kali sehari
Konstipasi : Tidak
18. Data Fokus
1. Data Subjektif :
Klien mengatakan merasa nyeri pada perut kanan bawah dan pasien
P : Nyeri pada bagian vagina
Q : Seperti di cubit
R : Bagian vagina
S : 4 (1-10)
T : Hilang timbul
2. Data Objektif :
Klien terlihat nyeri dan memegangi perutnya, pasien terlihat menyeringai dan
fokus kepada diri sendiri
TD : 100/70mmHg
N : 85x/menit
BB : 41kg

DATA PROBLEM ETIOLOGI

P : Nyeri pada bagian vagina Nyeri setelah Agen Cidera Biologis
Q : Seperti di cubit melahirkan
R : Bagian vaguna
S : 4 (1-10)
T : Hilang timbul
Data Objektif
Klien tampak meringis kesakitan
dan fokus kepada diri sendiri
TD : 100/70mmHg
N : 85x/menit

NANDA 2015-
2017(00132)
 19. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri setelah melahirkan b.d Agen Cidera Biologis

NOC NIC RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

Diagnosa 1. Lakukan 1. Mengetahui 1. Mengobservasi S :Pasien
:Nyeri Akut pengkajian seberapa nyeri yang Nyeri menyampaikan
bergubungan nyeri dialami pasien menggunakan nyerinya
dengan Agen konprehensif PQRST hilang /
Cidera yang meliputi P : Nyeri pada berkurang
Biologis lokasi, bagian Vagina
karakteristik, Q : Seperti di cubit O :Pasien
Tujuan : onsey/durasi, R : Bagian Vagina terlihat lebih
Setelah frekuensi, S : 4 (1-10) rileks dari
dilakukan kualitas T : Hilang timbul sebelumnya
manajemen intensitas (9.30 wita)
nyeri dalam 2. Memastikan A :Masalah
kurun waktu pasien paham dan teratasi
1x15 menit 2. Anjurkan 2. Istirahat total dan bisa melakukan sebagian
nyeri pasien untuk meminimalis dirumah
berkurang bed rest dan akivitas dapat (9.35 wita) P : Intervensi
atau teratasi. mengurangi mengurangi nyeri dilanjutkan
Kriteria hasil aktivitas 3. Membahas - Kolaborasi
: bersama pasien pemberian
- Mengenali 3. Gali bersama 3. Mengetahui faktor mengenai faktor vitamin
kapan nyeri pasien faktor- yang menjadi yang memperberat dengan
terjadi (4) faktor yang menambah nyeri dan menurunkan bidan
- Menggamba dapat dan faktor yang nyeri - Rutin untuk
rkan faktor memeperbera dapat meringankan (9.40 wita) memeriksak
penyebab t dan nyeri an
(4) menurunkan kehamilanny
- Menggunak nyeri 4. Memberikan a
an tindakan pendidikan - Menganjurk
penguranga 4. Berikan 4. Memberikan kesehatan kepada an pasien
n nyeri informasi pengetahuan pasien tentang untuk senam
tanpa mengenai kepada pasien nyeri yang sedang hamil
Analgesik nyeri, seperti mengenai nyeri dialaminya adalah
(4) penyebab yang sedang akibat dari proses
nyeri, berapa dialaminya persalinan dan
lama nyeri nyeri yang di
akan alami adalah
dirasakan, normal
dan antisipasi (9.50 wita)
dari 5. Perawat
ketidaknyama memberikan
nan akibat contoh cara nafas
prosedur. dalam untuk
5. Ajarkan 5. Pasien perhatiannya pengurangan nyeri
tekhnik non tidak terfokus pada tanpa farmakologi
farmakologi nyeri yang dialami dan diikuti oleh
dengan pasien pasien
tekhnik nafas (10,00 wita)
dalam
 Banjarmasin, 24 Januari 2018

Preseptor Klinik Preseptor Laporan

(.......................................) (.....................................)

Preseptor Akademik

(...........................................)