ASUHAN KEPERAWATAN

POSTNATAL CARE
PADA NY.J RUANG DELIMA
 Identitas klien
A. DATA UMUM KLIEN
Inisial Klien : Ny.J
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Kampung Karang Indah, Panjang

Nama Suami : Tn.S

Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Kampung Karang Indah, Panjang
Anatomi Fisiologis Organ Reproduksi Interna Wanita
 Anatomi Fisiologis Organ Reproduksi Interna Wanita
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada bagian Perineum pada luka

C. RIWAYAT KE HAMILAN PERSALINAN DAN NIFAS

No Tahun Jenis Penolong J . kelamin Keadaan Bayi Masalah Kehamiln
Persalinan
1 2023 spontan Bidan Perempuan Baik Tidak ada
Pengalaman meyusui : tidak ada
riwayat ke hamilan saat ini :
1. berapa kali pemeriksaan hamil : 4 kali
2. Masalah kehamilan : resiko ekspitaksis
Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : spontan
2.Jenis kelamin bayi: perempuan BB : 3400 gram
3.Perdarahan :200cc
4.Masalah dalam persalinan : tidak ada
Riwayat ginokologi
1. Masalah ginokologi : tidak ada
2. Riwayat KB : tidak KB / belum KB
KEBUTUHAN DASAR DATA UMUM KESEHATAN SELAMA INI

 Makanan yang disukai/tidak disukai : Klien  Status obstertik: NH 2 P0 A0

menyukai semua makanan  Bayi rawat gabung : Ya
 Selera : selera makan klien baik  Riwayat oprasi : tidak ada tindakan oprasi
 alat makan yang dipakai: Makanan yang  Status nurtisi : Pola makan nutrisi baik terpenuhi
disediakan oleh rumah sakit dan peralatan yang dan tercukupi
digunakan seperti nampan makanan dan sendok  Status cairan : terpasang IUVD,RL drip 500ml
 Pola makan/jam: 3x sehari 07.00 pagi 12.00 20lpm
siang dan 06.00 malam  Obat-obatan : -kalnex
 Pola tidur: Kien tidur hanya enam jam sehari -vit k 1lamp
 Kebiasaan sebelum tidur: Klien menyusui -Amoxillin 3x500mg
anaknya  Aktivitas : baik, ibu sudah bisa duduk dan
 Mandi : klien mandi hanya satu hari sekali menyusui anaknya
selama di rumah sakit  Tindakan keprerawatan :
 Eliminasi : Klien BAK 5kali sehari dan klien belum - edukasi klien tentang personal Higiene
buang air besar sejak melahirkan - edukasi klien tentang perawatan payudara
- ajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk
megurangi nyeri
Hasil Laboratorium:
Hasil lab pada tanggal 21/12/2022
-Hb: 11,2
-Leukosit: 11.400
-Eritrosit: 4,2
-Segmen: 71
-Limfosit: 20
-Monosit: 9

Hasil lab koagolasi 31/12/2022

-APPT: 68,8
-kontrol APPT: 37,3
-Ps: 28.0
-Kontrol ps:16,0
-INR: 2,09
-Kontrol INR: 1.10
No Sistem Hasil
1 Tanda-tanda vital
Temperatur 36,7
Nadi 90 x/mnt
Pernafasan 23 x/mnt
Berat badan 77 kg
Tinggi badan 146 cm

2 Kepala leher
Bentuk kepala Normal bulat
Ukuran UUB 39cm
Ukuran UUk 2,2
Mata Simetris antara kanan dan kiri tidak ada kemerahan
Sklera Tidak ikterik terdapat reflek cahaya pada pupil bentuk isokor
Konjungtiva An anemis
Hidung Tidak terdapat cuping hidung, lubang hidung bersih
Mulut-tenggorokan Keadaan mukosa bibir kering
Telinga Bentuk telinga sedang,lubang ttelinga bersih,pendengaran baik
Leher Kelenjar thiroid tidak ada
Vena juguralis Tidak ada pembesaran vena juguralis

3 Thorax/paru-paru
I: Tidak ada sesak nafas,bentuk dada simetris
P: Vocal primitus teraba kuat,tidak ada kelainan
P: Terdengar sonor seluruh lapang paru
A: Tidak ada suara nafas tambahan
4 Jantung
I: Bentuk dada normal
P: Ictus kordis teraba di ric 6 (terdapat pada posisinya)
P: Batas atas bawah,kanan dan kiri sonor,suara pekak
5 Payudara
Inspeksi (kesimetrisan bentuk ) Payudara sebelah kanan tampak lebih besar, aerola berwarna hitam kecoklatan, tampak membengkak

Payudara (puting dan kebersihan) :

Putting susu menonjol normal,tampak bersih
Palpasi(kehangatan dan pengeluaran ASI)

Payudara tampak hangat ASI keluar tampak sedikit

6 Abdomen
Involusi uterus Mengeras
Kontraksi uterus Baik
Posisi uterus Normal ( satu jari di bawah pusat )
Diastasis rektus abdomis 5cm dengan lebar 1 cm

7 Genetalia
Vagina Kebersihan baik
Perineum Episiotomi
R Luka jahitan masih tampak merah
E Tidak ada tanda edema
E Tidak ada echymosis
D darah
A baik
Lokhea Terdapat lochea rubra
Bau Tercium bau amis
 ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi

1 DS : Nyeri Akut Agen Pencedera Fisik (luka)

1.Pasien mengatakan ia merasa nyeri pada area perineumnya
2. Pasien mengatakan nyeri jika perut bagian bawahnya ditekan

DO :
pengkajian Nyeri dilakukan
P = nyeri saat bergerak
Q = berdenyutdenyut
R = di perineum
S = nyeri jika bergerak
2 DS : ibu mengatakan cemas karena ASI belum banyak keluar khawatir Ansietas Perubahan Status Biologis
terhadap keadaan anaknya

DO : pasien tampak gelisah, tampak pucat, payudara ibu membesar dan

membengkak, cemas, bingung, khawatir, ibu tampak fokus pada dirinya.

3 DS : pasien mengatakan pola BAB nya tidak teratur, dan sudah 2 hari belum Konstipasi Adanya Luka Epiostomi
BAB pasien mengatakan pengeluaran fesesnya sulit dan terasa nyeri.

DO : feses tampak keras

PRIORITAS MASALAH

1.nyeri akut berhubungan dengan agen

pencedera fisik
2.ansietas berhubungan dengan
perubahan status biologis
3. konstipasi berhubungan dengan luka
episiotomi
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan
1 nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
pencedera fisik masalah nyeri teratasi dengan kiteria hasil :
1. Skala nyeri berkurang
2. Melaporkan kebutuhan istirahat terpenuhi
3. Mampu menggunakan metode non farmakologi
4. Tanda – tanda vital dalam batas normal
5. Pemberian analgesik
2 ansietas berhubungan dengan perubahan Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
status biologis masalah ansietas teratasi dengan kiteria hasil :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan menyatakan cemas
berkurang
2. Tanda – tanda vital dalam batas normal
3 konstipasi berhubungan dengan luka Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
episiotomi masalah ansietas teratasi dengan kiteria hasil :
: 1. Merespon keinginan untuk BAB secara normal.
2. Minuman cairan yang adekuat.
3. Mengkonsumsi serat dalam jumlah yang kuat.
Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif (lokasi, karateristik,
durasi,dan frekuensi.)
2. Gunakan komunikasi teraupetik untuk mengungkapkan
pengalaman nyeri.
3. Ajarkan Teknik relaksasi
4. Kolaborasi pemberian anagesik
5. Pengukuran tanda-tanda vital
1. Mendengarkan keluhan pasien
2. Observasi keluhan pasien
3. Menganjurkan keluarga tetap menemani
1. Monitor tanda/ gejala konstipasi
2. Monitor bising usus
3. Identifikasi faktorfaktor ( pengobatan, tirah baring dan diet) yang
menyebabkan konstipasi
4. Ajarkan pasien/ keluarga mengenai proses pencernaan
5. Instruksikan pasien/keluarga diet tinggi serat
 Catatan perkembangan hari ke 1
No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 2/1/2023 Manajemen nyeri S : klien mengatan nyeri masih terasa hilang timbul

1. Melakukan tindakan manajemen nyeri, pengkajian meliputi O :

(lokasi, karateristik, durasi,dan frekuensi) 1.nyeri pada daerah perineum,hilang timbul.

2. Mengatur posisi pasien 2.posisi semi fowler

3. Menggajark an teknik relaksasi napas dalam 3. klien tampak lebih releks

4.berkolaborasi dalam pemberian obat anti nyeri. 4.pemberian obat ketokenazole untuk meredakan
nyeri.

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
1. edukasi klien tentang nyeri yg dialaminya
2.identifikasi skala nyeri
3. Ajarkan teknik non farmakologis
4. Perawatan perineum
2 Teraupetik
1.anjurkan ibu untuk makan sayur sayuran
2.anjurkan ibu untuk melakukan perawatan
payudara
3. Anjurkan kepada ibu untuk melatih bayi agar disediakan rs
dapat menghisap puting susu dengan baik
untuk merangsang produksi asi
edukasi
1.pijat oksitosin
S : klien mengatakan sudah tidak cemas karena
ASI nya sudah keluar sedikit tetapi merasa
nyeri dan bengkak pada payudara.
O:
1.ibu tampak makan banyak sayur2ran yang
2.ibu tampak paham yang dijelaskan tentang
cara merawat payudara.
3. pasien tampak tenang menyusui bayinya
4.suami klien tampak membantu klien dalam
melakukan pijat oksitosin
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. anjurkan pemberian obat pencahar ASI
2.kompres air hangat payudara guna
mengurangi nyeri
3 1. Menginstruksikan kepada klien untuk S : pasien mengatakan masih agak
banyak mengkonsumsi makanan tinggi serat susah waktu BAB
bila perlu buah – buahan
O:
2. Menginstruksikan klien terus 1. klien banyak makan buah papaya
mengkonsumsi air putih. 2.klien tampak hanya minum kurang
lebih 1 lt/hari
3.instruksikan klien untuk tidak mengejan 3. Pasien tampak msh merasa nyeri
berlebihan saat BAB
4.feses masih tampak keras
4.kaji konsistensi feses
A : masalah belum teratsi.

P : intervensi dilanjutkan
1.kaji konsistensi feses
2.anjurkan klien minum min 2lt/hari
 Catatan perkembangan hari ke 2
No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 1. edukasi klien tentang nyeri yg dialaminya
2.identifikasi skala nyeri
3. Ajarkan teknik non farmakologis
4. Perawatan perineum
S : pasien mengatakan ia sudah tidak merasakan nyeri
O:
1.klien sudah memahami dengan nyeri yg dialaminya
2.skla nyeri 1
3.Pasien tampak tenang dan jika bergerak ia tidak merasakan nyeri.

A : Masalah teratasi.

P: intervensi di hentikan
1.edukasi personal hygne.
2 1. anjurkan pemberian obat pencahar ASI S : klien mengatakan sudah tidak cemas karena ASI nya sudah keluar
2.kompres air hangat payudara guna mengurangi nyeri banyak dan tidak bengkak

O : pasien tampak tenang menyusui bayinya

A : Masalah ansietas teratasi

P : intervensi dihentikan
1.edukasi klien tentan pemberian asi eksklusif selama 6 bulan

3 1.kaji konsistensi feses S : pasien mengatakan ia sudah tidak susah waktu BAB
2.anjurkan klien minum min 2lt/hari
O : Pasien tampak tidak merasa nyeri saat BAB dan BAB pasien sudah
normal/ tidak keras.

A : masalah teratsi.

P : intervensi dihentikan
THANK YOU