LAPORAN KASUS

1. PENGKAJIAN POST PARTUM

Tanggal masuk Rumah Sakit : 17 Agustus 2022

Tanggal pengkajian : 19 Agustus 2022

Nomor Register : 080854

Ruangan / Rumah Sakit : Maria Magdalena Pav/ RS Panti Waluya

I. Biodata :

A. Identitas pasien
Nama : Ny. T.S.
Umur : 36 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Kristen
Pekerjaan : IRT
Alamat : SP 2 (Jln. Langsat)

B. Identitas penanggung jawab

Nama lengkap : Tn. M.T
Jenis kelamin : laki – laki
Tanggal lahir / Umur : 39 Thn
Agama : Kristen
Pekerjaan : Swasta
Alamat : SP 2 (Jln.Langsat)
II. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Tahun Jenis Penolong Jenis BB Keadaan Bayi Masalah

Persalinan Kelamin Lahir Waktu Lhir Kehamilan
No

1 2006 Normal Bidan Laki-laki 2800 Baik,Menangis Tidak Ada

2 2008 Normal Bidan Perempuan 2900 Baik Menangis Tidak Ada

3 2010 Normal Bidan Perempuan 2700 Baik Menangis Tidak Ada

4 2012 Sectio Dokter dan Laki-laki 2800 Baik Menangis Tidak Ada
caesarea Bidan

5 2019 Sectio Dokter dan Laki-laki 3000 Baik Menangis Tidak Ada
caesarea Bidan

Pengalaman Menyusui : Ya

Berapa Lama : 6 Bln

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa Kali Pemeriksaan Kehamilan : 3x di Bidan

2. Masalah Kehamilan : Pasien Mengatakan tidak Memiliki Masalah Atau Keluhan Yang Tidak
Normal
III. Riwayat Persalinan

1. Jenis Persalinan : Spontan (Letkep / Letsu)

Tanggal 17 agustus 2022/Jam : 10.45
2. Jenis Kelamin Bayi : Laki-laki, BB/PB : 3000 Gram/50 Cm
3. Perdarahan Tidak Ada
4. Masalah dalam Persalinan : Tidak ada

IV. Riwayat Kesehatan Sekarang

Status Obstetrik : P5 A0 H0

Bayi Rawat Gabung : Tidak

Jika Tidak Alasan : Tidak Ada Gangguan Atau Masalah Pada Bayi

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Metis

BB/TB : 3000Kg/49cm

Tanda Vital : N : 130X/menit S : 36,3 R : 40X/menit

V. Pemeriksaan Fisik

Head To Toe Klien

Bentuk kepala : ovale, Keadaan rambut : kusam dan kotor,
Keadaan kulit kepala : ada ketombe.
Kepala Palpasi : benjolan : tidak ada
Komentar : tidak ada benjolan.

Muka Tidak pucat.

Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
Mata pupil isokor, tidak ada ganguan mata.

Hidung Bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip.

Gigi Bersih, tidak ada caries.

Lidah Bersih.
Bibir Lembab
Telinga Simetris, bersih.
Simetris, bersih, puting susu
Payudara menonjol, Produksi ASI Keluar sedikit
Dada
Jantung

Inspeksi IC tidak nampak, tidak ada jejas atau lesi.

Palpasi Tidak ada nyeri tekan.

Perkusi Sonor.
Auskultasi Vesikuler.
Paru-paru

Paru-paru nampak Pengembangan pada dada kanan kiri sama, tidak

Inspeksi
ada jejas, tidak menggunakan otot bantu pernafasan.

Palpasi Tidak ada nyeri tekan.

 Perkusi Sonor.
Vesikuler tidak ada suara wheezing.
Auskultasi

Abdomen

Inspeksi Terdapat luka sayat

Auskultasi Bising usus 10 kali/menit

Palpasi Terdapat nyeri tekan area post SC, TFU 2 JBP.

Perkusi Thympani
Genetalia Terpasang kateter, bersih, lochea rubra.

Ekstremitas

Klien
Variabel
(Kanan/kiri)
Atas Bawah

Kekuatan otot 5/5 5/5

ROM Aktif/aktif Aktif/aktif

Perunahan
-/- -/-
bentuk tulang
Perubahan
Hangat Hangat
akral

VI. Eliminasi

a. Urin : Kebiasaan BAK sebelum sakit Kurang Lebih 6x sehari

BAK Saat Ini Pasien Terpasang Kateter dengan urine tertampung Kurang Lebih
2000cc,BAK Lancar Warnah jernih, Tidak Nyeri saat berkemih

b. Fakal : Kebiasaan BAB Sebelum Dirawat Pasien Mengatakan BAB 1x sehari dengan
konsistensi Lembek dan Berwarna kecoklatan

BAB saat ini pasien Belum BAB

 Masalah Khusus : Tidak Ada Masalah

VII. Pola Tidur : Kebiasaan tidur

Lama : 6 jam/hari Dengan Kualitas Baik Tampa Terbangun

Frekuensi 2x1/Hari

Pola Tidur Saat Ini : Pasien mengatakan hanya tidur 3-4 jam sehari karena belum
beradaptasi dengan lingkungannya

VIII. Nutrisi dan Cairan

Asupan Nutrisi : (Nasi Sayur,Ayam Buah )

Nafsu Makan : (Baik)

Asupan Cairan : (Cukup)

Masalah Khusus : Tidak ada Masalah Khusus

IX. Keadaan Mental

Adaptasi Psikologi : Pasien Dapat Menerima Keadaan Yang di alaminya dan

dapat Menerima Bayinya

Penerimaan Terhadap Bayi : Pasien Menerima Bayi Tanpa Adanya Kekecewaan

Masalah Khusus : Tidak Ada Masalah Khusus Yang Dialami

Kemampuan Menyusui : Pasien Dapat Menyusui Bayinya

Obat-Obatan Yang di konsumsi Saat ini : Laktafit,Mefenamic Acit

I. PENGELOMPOKAN DATA : (KLASIFIKASI DATA)

No Data Subjektif Data Objektif

1 1. Pasien Mengatakan Nyeri 1. Pasien Tampak Menahan Nyeri

Dibagian Luka Bekas
Oprasi
2. Pasien Mengatakan Nyeri
Saat Beraktifitas
3. Pasien Mengatakan Nyeri
Hilang Timbul
4. Pasien Mengatakan Tidak
Dapat Beraktifitas
5. Pasien Mengatakan ASI
Kurang Atau Tidak Lancar
2. Pasien Tampak Lemah
3. Pasien Tampak Di Bantu Keluarga
Dalam Beraktifitas
4. Pasien Tampak Terpasang Cateter
5. Tampak Ketidak adekuat asupan Susu
6. Bayi Tampak Menangis Pada
Payudara
7. Pasien tampak dibantu anggota
keluarganya dalam beraktifitas
8. TTV :

TD:110/70 mmHg

N : 84 kali/menit

T : 36,5 OC

RR : 20 kali/menit

II. Analisa Data

N Data Etiologi Masalah

O

1 DS.
Ny.T.S mengatakan
nyeri pada luka bekas
post SC.
P : nyeri bertambah
ketika banyak
bergerak, Agen cidera fisik (post SC ) Nyeri akut
Q: nyeri seperti
ditusuk-tusuk,
A :nyeri dibagian
perut,
B :skala nyeri 5,
C :nyeri hilang
 timbul.

DO.
Ekspresi wajah
nampak menahan
nyeri.
TD:110/70 mmHg
N : 84 kali/menit
T : 36,5 OC
RR : 20 kali/menit

DS.

Ny.T.S

- Pasien Mengatakan
Tidak Dapat Hambatan Intoleransi Aktifitas
Beraktifitas, Sakit mobilitas fisik
saat Bergerak

- Pasien Mengatakan
Lemas

DO.

1. Pasien
Tampak Di
Bantu
Keluarga
Dalam
Beraktifitas
2. Pasien
Tampak
Terpasang
Cateter
 3

DS.

1. Pasien
Mengatakan
ASI Kurang
Atau Tidak
Suplai ASI tidak Cukup Ketidakefektifan Pemberian
Lancar
ASI
DO

1. Tampak
Ketidak
adekuat
asupan Susu
2. Bayi Tampak
Menangis
Pada Payudara

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut Berhubungan Dengan Agen Cidera Fisik

2. Hambatan mobilitas fisik Berhubungan Dengan Intoleran Aktivitas
3. Ketidakefektifan Pemberian ASI Berhubungan Dengan Suplai ASI tidak Cukup

IV. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Ny.T.S Nomor RM : 080854

 Tgl Masuk RS : 17 Agustus 2022 Umur : 36 Thn

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : SP.2 (Jln Langsat )

No Diagnosa Tujuan Dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil

1 Nyeri akut Setelah Dilakukan 1. Kaji secara 1. Mengetahui Tingkat

Berhubungan Tindakan komprehensif Nyeri Yang Dirasakan
Dengan Agen Keperawatan tentang nyeri Sehingga dapat
Cidera Fisik Selama 3x24 Jam (PQRST) Membantu Menentukan
di harapkan Intervensi Yang Tepat
masalah nyeri 2. Observasi
hilang/berkurang Tanda-Tanda 2. Perubahan TTV
dengan KH : Vital Terutama Suhu dan Nadi
Menandakan Adanya
1. Klien dapat 3. Berikan Indikasi Peningkatan
mengontrol Lingkungan Nyeri yang di alami
nyeri. Yang Nyaman Pasien
2. Nyeri 4. Ajarkan 3. Meningkatkan Relaksasi
berkurang Tehnik
dengan Manajemen 4. Meningkatkat Relaksasi
skala Nyeri Seperti dapat Mengurangi Nyeri
nyeri Tehnik
menjadi 1- Relaksasi 5. Mengurangi Nyeri
0.
Napas Dalam
3. TTV
dalam 5. Kolaborasi
batas dalam
normal. pemberian
terapi
4. Ekspresi analgetik
wajah tenang.

2
Hambatan 1. Kaji Kemampuan 1. Mengetahui Tingkat
mobilitas fisik Setelah Dilakukan Mobilitas Pasien Kekuatan motorik Pasien
Berhubungan Tindakan
Dengan Keperawatan 2. Observasi TTV 2. Untuk Mengetahui
 Intoleran Selama 3x24 Jam Pasien Intervensi Selanjutnya
Aktivitas di harapkan
Hambatan 3. Bantu Pasien 3. mendamping pasien
Mobilitas Fisik Memenuhi ADL dalam aktivitas sehari-
Dapat Teratasi harinya
Dengan Kriteria 4. Anjurkan Pasien
Hasil : Mobilitasi Secara 4. Melatih Pasien Untuk
Bertahap dan Memenuhi ADL Mandiri
1. Melaporkan Mobilitas Dini secara Perlahan
Adanya
Peningkatan 5. Kolaborasi Dengan 5. Keterlibatan Keluarga
Mobilitas Keluarga Untuk Membantu Pasien dalam
Membantu ADL Penyembuhan
2. Memperlihatk dini
an
Peningkatan
Mobilitas :
Klien Latihan
Berjalan

3. Pasien Dapat
Berjalan Dari
Tempat Tidur
Ke kamar
Mandi

Ketidakefektif
3 an Pemberian 1. Kaji adanya Faktor
Setelah Dilakukan
ASI penyebab kesulitan 1. Mengetahui Penyebab
Tindakan
Berhubungan Menyusui Kesulitan Menyusi
Keperawatan
Dengan Suplai Selama 3x24 Jam
ASI tidak 2. Ajarkan Bayi 2. Merangsang Pengeluaran
di harapkan
Cukup menyusui efektif Menghisap Putting
 dengan kriteria susu ibu ASI
hasil :
3. Berikan Kompres 3. Menghangatkan
1. Menunjukan Hangat Pada Payudara
Aktifitas Areola
menyusui 4. Melancarkan aliran ASI
yang 4. Ajarkan Perawatan
memuaskan Payudara 5. Memperlancar dan
dan efektif Memperbanyak Produksi
5. Kalaborasi dengan ASI
2. Memperlihatk dokter Pemberian
an aktifitas Obat Laktafit
menyusui
setiap 2 jam

3. Pengakuan
Percaya Diri
Klien dalam
Pemberian
ASI

V. Implentasi / Catatan Keperawatan

Nama Pasien : Ny.T.S Nomor RM : 080854

Tgl Masuk RS : 17 Agustus 2022 Umur : 36 Thn

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : SP.2 (Jln Langsat )

NO Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implentasi Paraf
Keperawatan

Kamis, : 1. Nyeri akut 1. Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri Reinhard

Berhubungan Pasien (PQRST)
17 Agustus 2022 Dengan Agen
Cidera Fisik Hasil :
Jam : 14.35 WIT
S: Klien mengatakan nyeri pada luka post SC

P :nyeri bertambah ketika banyak

bergerak,
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk,
1
A : nyeri dibagian luka post SC,
B : skala 5
C : nyeri hilang timbul.

14 : 50 Gideon
2. Mengobservasi TTV Pasien

Hasil :

TD :110/70 mmHg
N : 84 kali/menit
T : 36,5 OC
15:00 RR : 20 kali/menit Faisal

2. Hambatan 2.Mengkaji Kemampuan Mobilitas Pasien

mobilitas fisik
Berhubungan Hasil : Pasien Lemas Tidak dapat Miring Kiri dan
Dengan Intoleran kanan dan Tidak dapat Beraktivitas Hanya
Aktivitas Terbaring di tempat Tidur dengan Posisi
Terlentang

Zulaiha
3.Ketidakefektifan
15 : 25 Pemberian ASI 3.Mengkaji adanya Faktor penyebab kesulitan
Berhubungan Menyusui.
Dengan Suplai ASI
tidak Cukup Hasil : pasien mengatakan masih merasa cemas
dengan kondisi yang di alaminya.

penyebab kesulitan menyusui pasien adalah

kecemasan atau stress.
 Jumat : 18 1. Nyeri akut 1. mengobservasi Tanda-Tanda Vital Irda
Agustus 2022 Berhubungan
Dengan Agen Hasil :
07:00 Cidera Fisik
TD :100/80 mmHg
N : 90 kali/menit
T : 36 OC
RR : 18 kali/menit
08:05 Memberikan lingkungan yang nyaman

2
Hasil :
-membereskan tempat tidur pasien, mengganti
laken, stik laken sprei dan sarung bantal pasien
untuk memberikan rasa nyaman.
-membantu pasien mengganti baju
2. Hambatan
mobilitas fisik
08:10 Berhubungan 2. membantu Pasien Memenuhi ADL Reinhard
Dengan Intoleran
Aktivitas Hasil :
9:05
Pasien makan dengan bantuan perawat

menganjurkan Pasien Mobilitasi Secara Bertahap

dan Mobilitas Dini.

Hasil :

pasien mulai mencoba untuk bangun dari tempat

tidur secara mandiri
3.Ketidakefektifan
Pemberian ASI
Berhubungan
10:01 Dengan Suplai ASI
tidak Cukup Gideon
3. mengajarkan Bayi Menghisap Putting susu ibu

Hasil :

Pasien mengerti dan memahami dengan baik.

Pasien mencoba dan berhasil, bayi Ny.T memiliki
reflex hisap yang baik

memberikan Kompres Hangat Pada Areola

 hasil :

terdapat kompres hangat pada aerola pasien

Sabtu, : 19 1. Nyeri akut 1.mengobservasi Tanda-Tanda Vital Zulaiha

Agustus 2022 Berhubungan
Dengan Hasil :
14:00 Agen Cidera
Fisik TD :120/80 mmHg
N : 80 kali/menit
T : 36,2 OC
RR : 20 kali/menit

3 mengajarkan Tehnik Manajemen Nyeri Seperti

Tehnik Relaksasi Napas Dalam.

Hasil :

Pasien mengerti dan memahami dengan baik.

Irda
14:30 Memberikan obat analgetik sesuai instruksi dari
dokter dengan indikasi nyeri

Hasil :

Pasien menerima obat asamefenamat 500mg

3x1/oral

2. Hambatan
mobilitas fisik
Reinhard
Berhubungan
15:15 2. memberi pemahaman kepada keluarga
Dengan Intoleran
Aktivitas pentingnya melakukan aktivitas rutin sehari-hari

Hasil :

Keluarga pasien memahami dengan baik apa yang

disampaikan
 3.Ketidakefektifan
Pemberian ASI
Berhubungan Gideon
Dengan Suplai ASI
3. mengajarkan Perawatan Payudara
tidak Cukup
16:02 Hasil :

Pasien mengerti dan memahami dengan baik.

Pasien mengatakan akan mencoba secara mandiri

di rumah.

A. Evaluasi

Nama Pasien : Ny.T.S Nomor RM : 080854

Tgl Masuk RS : 17 Agustus 2022 Umur : 36 Thn

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : SP.2 (Jln Langsat )

No Dx Tgl/Jam Evaluasi Paraf

Petugas

1 18 Agustus S : Pasien mengeluh nyeri Luka Reinhard

202214.35 operasi, intensitas nyeri 5 dengan
skala 0-10

O : Pasien tampak meringis dan

memegangi area nyeri

TD :110/70 mmHg
N : 84 kali/menit
T : 36,5 OC
RR : 20 kali/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 19 Agustus S : Pasien mengeluh nyeri luka Gideon
2022 operasi, intensitas nyeri 5 dengan
skala 0-10
10:00
TD :100/70 mmHg
N : 84 kali/menit
T : 36,5 OC
RR : 20 kali/menit

O : Pasien tampak meringis dan

memegangi area nyeri

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

20 Agustus S : Pasien mengatakan nyeri agak

2022 berkurang, intensitas nyeri 3 dengan
Agustus skala 0-10
Faisal
202214.00
O : pasien terlihat memijat area nyeri

TD :120/80 mmHg
N : 80 kali/menit
T : 36,2 OC
RR : 20 kali/menit

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

No Dx Tgl/Jam Evaluasi Paraf

Petugas

2 18 Agustus S : Pasien Mengatakan Tidak Dapat Zulaiha

202214.35 Beraktifitas, Sakit saat Bergerak.

O : pasien tampak lemas

TD :100/70 mmHg
N : 75 kali/menit
T : 36,1OC
 RR : 18 kali/menit

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

S : pasien mengatakan mampu

menahan sakit ketika melakukan
19 Agustus Irda
aktifitas seperti mengganti baju
202210:05
sendiri

O: pasien terlihat kesakitan dalam

beraktifitas.

TD :110/80mmHg
N : 75 kali/menit
T : 36,1OC
RR : 18 kali/menit

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

S : pasien mengatakan mampu

20 Agustus
beraktifitas mandiri
2022
O : pasien terlihat beraktifitas dengan
11:00
perlahan
Reinhard
TD :120/80mmHg
N : 80 kali/menit
T : 36,6OC
RR : 20 kali/menit

A : masalah teratasi

P : intervensi di hentikan
No Dx Tgl/Jam Evaluasi Paraf
Petugas

3 18 Agustus S : Pasien Mengatakan ASI Kurang Reinhard

2022 Atau Tidak Lancar.

14.35 O : terlihat tidak adekuatnya

pengeluaran ASI

TD :100/70 mmHg
N : 75 kali/menit
T : 36,2OC
RR : 18 kali/menit

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

S : pasien mengatakan ASI sudah Gideon

19 Agustus keluar namun sedikit
2022
O:.terlihat pengeluaran ASI yang
10:05 belum cukup

TD :110/80mmHg
N : 75 kali/menit
T : 36,5OC
RR : 18 kali/menit

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di hentikan

S : pasien mengatakan sudah dapat

 menyusi dengan baik, pasien Faisal
mengatakan ASI sudah bisa keluar
20 Agustus dengan optimal
2022
O : terlihat adekuatnya pengeluaran
11:00 ASI

TD :120/80mmHg
N : 84 kali/menit
T : 36,2OC
RR : 20 kali/menit

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan