LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.S P2 A0 POST OPERASI

SECTIO CAESARIA DENGAN INDIKASI GAWAT JANIN
DI RUANG MERPATI RSAU dr.M.SALAMUN

Diajukan Untuk Memenuhi Stase Keperawatan Maternitas Profesi Ners

Disusun Oleh :
Niendy Septiancy Pratiwi

CI Lahan Pembimbing

Ninu Niawan L. AM. Keb Oryza Trinovita, S.ST.,M.Kes

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI
BANDUNG
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S P2 A0
DENGAN POST SECTIO CAESARIA ATAS INDIKASI
GAWAT JANIN DIRUANG MERPATI RSAU Dr.M SALAMUN

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas Klien
1. Nama : ny. S
2. Umur : 25 tahun
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : IRT
5. Agama : Islam
6. Suku bangsa : Sunda / warga negara indonesia
7. Tanggal Pengkajian : 04/06/2021
8. No RM : 350710
9. Diagnosa medis : P2A0 Partus sepotinus dengan SC
10. Golongan darah : A+

B. Identitas penanggung jawab

1. Nama :Tn S
2. Umur : 28 tahun
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Bangsa/suku : Sunda/ Warga Negara Indonesia
6. Agama : Islam
7. Alamat : Kp.Junghun RT 04/11
8. Hubungan dengan klien :Suami

C. Keluhan utama saat pengkajian

Nyeri pada bekas post SC

D. Riwayat kesehatan sekarang

Klien datang kerumah sakit dpada tanggal 4/06/2021 diantar oleh keluarganya dengan
keluhan mules-mules dan keluar air dari jalan lahir. Pada saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 05/6/2021 klien mengatakan nyeri pada bekas luka post operasi SC, nyeri
terasa seperti teriris-iris, nyeri dirasakan pada bagian abdomen dengan skala nyeri 5 dari
 10 dan nyeri dirasakan hilang timbul. Klien juga mengatakan badan terasa lemah dan
tidak bisa beraktivitas, aktivitas di bantu oleh keluarga dan perawat.

E. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien mengatakan tidak pernah melakukan operasi SC sebelumnya

F. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya ada yang memiliki riwayat operasi SC yaitu
ibunya pada kehamilan anak ke tiga nya. Klien juga mengatakan didalam keluarganya
tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes
mellitus.

G. Pola aktifitas sehari-hari

No Jenis aktifitas Dirumah Dirumah sakit
Nutrisi 3x/ hari, dengan porsi 1 3x/hari dengan porsi 1 piring
piring hanya dihabiskan ½ porsi
Eliminasi a. BAB 1 x/hari dengan a. BAB (-)
a. BAB konsistensi lembek b. BAK
b. BAK berwarna kuning kecoklatan Klien dipasang kateter
b. BAK 6x/hari berwarna sejak 04 juni 2021 pada
kuning dengan bau khas, saat dilakukan pengkajian
tidak ada keluhan pada output 900ml
BAK
3. Istirahat dan tidur 6-7 jam/ hari terkadang tidur Tidur 5 jam, klien sering
siang 2 jam klien tidak ada terbangun karena nyeri pada
keluhan saat tidur luka post operasi SC
4. Ambulasi Selama dirumah klien dapat Klien terbaring ditempat
melakukan aktivitas dengan tidur, aktivitas dibantu oleh
mandiri keluarganya dan perawat
5. Kebersihan diri Selama dirumah klien dapat Klien tidak dapat melakukan
melakukan kebersihan diri kebersihan diri secara
secara mandiri seperti mandi mandiri. Kebersihan diri
2x/hari, mencuci rambut dibantu oleh oleh keluarga
1x/hari, menggosok gigi dan perawat
2x/hari, menggunakan
 pakaian secara mandiri

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum Baik
2. Tanda tanda vital TD : 110/80 S : 36,1 RR : 24 N : SPO2 :
mmhg 88x/meni 98%
t
3. Kepala Rambut berwarna hitam, tidak rontok, tidak ada ketombe
4. muka Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : hidung bersih
Mulut : mukosa mulut lembab, tidak ada caries, keadaan mulut
bersih
Telinga : tidak ada serumen, telinga bersih
5. leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening
6. dada a. Jantung Sesak : tidak
I : ictus cordis tidak terlihat merasa sesak
P : ictus cordis tidak teraba Nyeri : tidak
P : batas jantung RIC III-V merasa nyeri
A : reguler
b. Paru
I : simetris kiri dan kanan tidak terdapat
otot bantu
P : fremitus kiri dan kanan
P : sonor
A : vesikuler, wheezing (-), ronchi (-).
c. Payudara
I : puting susu menonjol, simetris kiri
dan kanan
P : tidak ada bendungan asi, tidak teraba benjolan
7. Abdomen TFU : 2 jari dibawah pusat Kondisi luka
Kontraksi : tidak ada kontraksi post op :
Uterus : lembek Luka tertutup
Post SC : ya perban pada
Nyeri : skala nyeri 4 abdomen bagian
bawah
 8. Genitalia Jumlah : Warna : - Konsistensi : - Nyeri Bau : -
Perdarahan tidak ada :-
pervaginam
Flour albus Jumlah : Warna :- Konsistensi : - Nyeri Bau : -
tidak ada :-
Lochea Jumlah : Warna : Konsistensi : kental Nyeri Bau :
sedikit merah : amis
tidak darah
ada
Luka episiotomi Kondisi luka : tidak ada Nyeri : tidak
ada
Pemasangan Ya : ya Tidak : -
kateteriasi Jumlah urin : 1000ml
Warna : kuning kecoklatan

Tanggal 05 juni 2021

pemasangan
9. Ekstremitas atas Keluhan : tidak ada Tidak : -
Pemasangan infus Ya : ya
Jenis cairan : RL, futrolit, Nacl
Jumlah tetesan : 20 tpm
Pemasangan Ya : tidak ada Tidak : -
transfusi Jenis transfusi : -
Jumlah transfusi : -
Ekstremitas Keluhan : tidak ada keluhan
bawah
Edema : tidak ada

I. Psikososial
Konsep Diri
 Peran : klien berperan menjadi seorang ibu
 Identitas diri : kliem merupakan seorang perempuan dan istri yang sekarang
menjadi seorang ibu
 Harga diri : tidak ada keluhan
 Ideal diri : klien berharap agar kondisinya cepat pulih dan bisa berkumpul
 dengan keluarganya dirumah
 Body image : tidak ada keluhan

J. Pengetahuan tentang perawatan diri/luka/penyakit

Klien mengatakan tidak terlalu mengetahui tentang perawatan luka dan penyakitnya
saat ini.

K. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
04/06/202 Panel covid Negatif Negatif
GDS 79 mg/dl 70-130 mg/dl
1
Hemoglobin 10,6 g/dl 8,4-10,5 gr/dl
Leukosit 12.000/mm3 5000-10.000/mm3
Hematokrit 32% LK 44-48% /PR38-43%
Trombosit 344.000/mm3 150.000-400.000/mm3
05/06/202 Hemoglobin 13,1 g/dl 12,0-16,0 g/dl
1

L. Data Persalinan dan kehamilan

1. P2 A0
2. Apakah kehamilan sekarang direncanakan ? iya
3. Berapakah jumlah anak sekarang ? 2
N Cara lahir BB/PB lahir Keadaan lahir Usia
o
1. Normal 3000g/ 50cm Baik 8 tahun

4. HPHT : 2 agustus 2020 TP : 28 mei 2021

5. Apakah ibu mengkuti kelas persalinan ? Tidak
6. Apakah ibu melakukan prenatal care secara teratur ? iya
7. Pada usia kehamilan berapa ibu pertama kali memeriksakan kehamilan ? 25
minggu
8. Sudah berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ? Bidan : 8 kali Dokter : 4 kali
9. Jenis kontrasepsi apa yang direncanakan setelah persalianan sekarang ? IUD,
karena klien tidak cocok menggunakan kontrasepsi pil, suntik, implant dll
10. Bagaimana kondisi kehamilan ibu sekarang ? normal tidak ada komplikasi
11. Bagaimana kehamilan ibu yang lalu ? normal tidak ada komplikasi
 12. Berapa lama ibu bersedia tinggal dirumah sakit setelah melahirkan ? 3 hari sesuai
anjuran dokter

M.Laporan Persalinan
1) Jam masuk 10.20 Tanggal : 04/06/2021
2) Riwayat persalinan
a. Pada ibu
 Kontraksi : 2 x 10 menit
 Frekwensi : 150 cc
 Intensitas : 10 detik
 BB : 70 kg
 TB : 150 cm
 Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 20
x/menit, S : 36,8oC.
 Payudara :
 Ekstremitas : terpasang infus
 Ekstremitas bawah tidak ada edema.
 Pembukaan : 3
 Pendataran hodge : - II
 Selaput ketuban : utuh
 Warna cairan ketuban : -
 Mekanium : -
b. Pada janin
 DJJ : 110 x/menit
 Presentasi : kepala
 Posisi : bagian-bagian kecil tak teraba
N. Pindah kamar bersalin
1. Tanggal / jam : 04/06/2021
2. Tanda dan gejala : pembukaan tidak ada kemajuan
3. Kontraksi : 2 x 10 menit
4. Pembukaan :3
5. Pendataran :-
6. Hodge : II
 7. DJJ : 110 x/ menit

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 Ds : Section caesarea Nyeri
. Pasien mengatakan nyeri pada luka melahirkan
post sc seperti tersayat Insisi pada dinding abdomen
Do :
- Pasien tampak meringis Terputusnya kontinuitas
- Tampak ada luka operasi jaringan
dibagian abdomen bawah
tertutup kassa steril sepanjang 10 Nyeri melahirkan
cm
- Pengkajian PQRST
- P : nyeri pada saat bergerak
- Q : nyeri seperti tersayat-sayat
- R : abdomen bagian bawah
- S : skala nyeri 4
- T : nyeri hilang timbul
2 Ds : Sectio caesarea Intoleransi
. - Pasien mengatakan tidak dapat aktivitas
melakukan aktivitas secara Tindakan anastesi
mandiri, dan dibantu oleh
keluarga Post anastesi
- Pasien juga mengatakan sulit
bangun dari tempat tidur Kemampuan tonus otot
Do : menurun
- Pasien tampak lemah/lemas
- ADL pasien di bantu oleh Kelemahan fisik
keluarga
Intoleransi aktivitas
3 Ds : Sectio caesarea Resiko
. - Pasien mengatakan nyeri saat infeksi
bergerak pada luka post sc Jaringan terbuka
 - Pasien mengatakan luka
operasinya seperti tersayat Proteksi kurang
Do :
- Terpasang infuse RL 20 tpm Invasi bakteri
- Ada luka post operasi SC
tertutup perban pada abdomen Resiko infeksi
bagian bawah

III.Diagnosa keperawatan
1. Nyeri melahirkan b/d pengeluaran janin d.d ekspresi wajah meringis
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan & imobilitas d.d merasa lemah
3. Risiko infeksi dd efek prosedur invasif ( post operasi SC)

IV. Intervensi
No Tujuan dan Intervensi Rasional
dx Kriteria hasil
1 Setelah dilakukan 1. Identifikasi skala 1. Untuk mengetahui skala
tindakan nyeri nyeri
keperawatan selama 2. Identifikasi lokasi, 2. Untuk mengetahui
1 x 24 jam nyeri karakteristik, durasi, karakteristik dari nyeri
menurun. Dengan kualitas dan 3. Dengan diberikan teknik non
kriteria hasil : intensitas nyeri farmakologis diharapkan
 Keluhan 3. Berikan teknik non dapat mengurangi rasa nyeri
nyeri farmakologis untuk 4. Diharapkan pasien dapat
menurun mengurangi rasa memahami dan melakukan
 Melaporkan nyeri secara mandiri saat nyeri
nyeri 4. Ajarkan teknik non datang
terkontrol farmakalogis untuk 5. Dengan pemberian anlgetik
meningkat mengurangi rasa diharapkan dapat
nyeri menurunkan nyeri
5. Kolaborasi
pemberian analgetik
2 Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Diharapkan dapat mengetahui
tindakan gangguan fungsi yang mengakibatkan kelelahan
 keperawatan selama tubuh yang 2. Diharapkan dapat
1 x 24 jam toleransi mengakibatkan meningkatkan rentang gerak
aktivitas meningkat kelelahan pasien
dengan kriteria hasil 2. Lakukan latihan 3. Dengan dilakukan tirah baring
: rentang gerak pasif diharapkan dapat mengurangi
 Kemudahan dalam &/ aktif kelemahan pasien
melakukan 3. Anjurkan tirah 4. Diharapkan agar pasien dapat
aktivitas sehari- baring melakukan aktivitas sedikit
hari meningkat 4. Anjurkan demi sedikit
 Perasaan lemah melakukan aktivitas
menurun secara bertahap
3 setelah dilakukan 1. Monitor vital sign 1. Adanya peningkatan suhu
tindakan keperawatan dan kaji adanya menunjukkan adanya tanda-
selama 1 x 24 jam peningkatan suhu tanda infeksi
tingkat infeksi 2. Lakukan prinsip 2. Untuk mencegah kontaminasi
menurun. Dengan steril dalam kuman masuk ke luka insisi
kriteria hasil : perawatan luka sehingga menurunkan resiko
 Nyeri menurun 3. Pantau hasil terjadinya infeksi
 Kemerahan laboratorium pada 3. Angka leukosit yang tinggi,
menurun pemeriksaan melebihi batas normal
leukosit menunjukkan tanda-tanda
4. Kolaborasi dalam terjadinya infeksi
pemberian 4. Untuk menurunkan
antibiotic sesuai terjadinya penyebaran
advis dokter organisme.

V. IMPELEMENTASI
Tanggal / No Implementasi Respon pasien paraf
waktu DX
04/06/202 1 1. Mengidentifikasi skala nyeri 1. Skala nyeri klien 4 dari 10 Niendy
1 2. Mengidentifikasi lokasi, 2. Lokasi nyeri dirasakan pada
karakteristik, durasi, kualitas bekas pos operasi sc, nyeri
dan intensitas nyeri terasa berdenyut-denyut
3. Memberikan teknik non dengan durasi nyeri >30
 farmakologis untuk menit
mengurangi rasa nyeri 3. Nyeri agak berkurang
4. Mengajarkan teknik non setelah dilakukan tindakan
farmakalogis untuk non farmakologis
mengurangi rasa nyeri 4. Klien mendengarkan dan
5. Berkolaborasi pemberian mengikuti instruksi pada saat
analgetik diajarkan teknik non
farmakologis
5. Klien mengatakan nyeri
berkurang setelah diberikan
analgetik
04/06/202 2. 1. Identifikasi gangguan 1. Klien merasakan lemah dan Niendy
1 fungsi tubuh yang lelaah akibat post operasi sc
mengakibatkan kelelahan 2. Klien mengatakan masih
2. Lakukan latihan rentang sulit melakukan gerakan
gerak pasif &/ aktif 3. Klien mengatakan merasa
3. Anjurkan tirah baring enakan setelah dianjurkan
4. Anjurkan melakukan tirah baring
aktivitas secara bertahap 4. Klien mengikuti intruksi
untuk melakukan aktivitas
secara bertahap
04/06/202 3 1. Monitor vital sign dan kaji 1. TTV klien :
1 adanya peningkatan suhu Td : 120/80, RR : 20
2. Lakukan prinsip steril x/menit, N : 80 x/menit,
dalam perawatan luka S : 36,5
3. Pantau hasil laboratorium 2. –
pada pemeriksaan leukosit 3. Hasil leukosit klien
4. Kolaborasi dalam normal
pemberian antibiotic sesuai 4. Klien mengatakan
advis dokter bersedia diberikan
antibiotik
05/06/202 1 1. Mengidentifikasi skala 1. Skala nyeri klien 3 dari 10 Niendy
1 nyeri 2. Nyeri agak berkurang
2. Memberikan teknik non setelah dilakukan tindakan
 farmakologis untuk non farmakologis
mengurangi rasa nyeri 3. Klien mengatakan nyeri
3. Berkolaborasi pemberian berkurang setelah diberikan
analgetik analgetik
05/06/202 2. 1. Lakukan latihan rentang 1. Klien mengatakan mulai Niendy
1 gerak pasif &/ aktif bisa melakukan gerakan
2. tirah baring sedikit demi sedikit
3. Anjurkan melakukan 2. Klien mengatakan merasa
aktivitas secara bertahap nyaman diberikan tirah
baring
3. Klien mulai bisa melakukan
aktivitas sedikit demi sedikit
05/06/202 3 1. Monitor vital sign dan 1. TTV klien : TD : 110/80, Niendy
1 kaji adanya RR : 24 x/menit, N : 85
peningkatan suhu x/menit, S : 37,0
2. Lakukan prinsip steril 2. –
dalam perawatan luka 3. Hasil leukosit klien normal
3. Pantau hasil 4. Klien mengatakan bersedia
laboratorium pada diberikan antibiotik
pemeriksaan leukosit
4. Kolaborasi dalam
pemberian antibiotic
sesuai advis dokter
06/06/202 1 1. Mengidentifikasi skala 1. Skala nyeri klien 2 dari 10
1 nyeri 2. Nyeri berkurang setelah
2. Memberikan teknik non dilakukan tindakan non
farmakologis untuk farmakologis
mengurangi rasa nyeri 3. Klien mengatakan nyeri
3. Berkolaborasi pemberian berkurang setelah diberikan
analgetik analgetik
06/06/202 2 1. Lakukan latihan rentang 1. Klien mengatakan sudah Niendy
1 gerak pasif &/ aktif bisa melakukan gerakan
2. tirah baring sedikit demi sedikit
3. Anjurkan melakukan 2. Klien mengatakan merasa
aktivitas secara bertahap nyaman diberikan tirah

06/06/202 3 1. Monitor vital sign dan kaji
1 adanya peningkatan suhu
2. Lakukan prinsip steril
dalam perawatan luka
3. Pantau hasil laboratorium
pada pemeriksaan leukosit
4. Kolaborasi dalam
pemberian antibiotic sesuai
advis dokter
baring
3. Klien sudah bisa melakukan
aktivitas sedikit demi sedikit
1. TTV klien : TD : 110/80, Niendy
RR : 24 x/menit, N : 85
x/menit, S : 37,0
2. –
3. Hasil leukosit klien normal
4. Klien mengatakan bersedia
diberikan antibiotik

VI.EVALUASI
Tanggal / No Evaluasi paraf
waktu DX
04/06/2021 1 S : pasien mengatakan nyeri pada luka Niendy
bekas operasi masih terasa dengan skala
nyeri 3
O:
- Klien tampak meringis kesakitan
- Skala nyeri 3
- Tampak luka bekas operasi post op sc
tertutup kassa steril sepanjang 10 cm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
04/06/2021 2 S : pasien mengatakan belum mampu Niendy
melakukan aktivitas mandiri sepenuhnya
O:
- Keadaan umum baik
- Pasien tampak lemah dan lemas
- Pasien tampak melakukan aktivitas dibantu
oleh keluarga
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
04/06/2021 3 S : pasien mengatakan masih terasa nyeri Niendy
pada luka post operasi SC
O:
- Keadaan umum baik
- tampak luka jahitan tertutup kassa steril
sepanjang 10 cm
- TTV
TD : 120/80
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36,5
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
05/06/2021 1 S : pasien mengatakan nyeri pada luka Niendy
jahitan operasi mulai berkurang
O:
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Skala nyeri 2
- Tampak luka bekas operasi post op sc
tertutup kassa steril sepanjang 10 cm
A : nyeri melahirkan teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
05/06/2021 2 S : pasien mengatakan sudah mulai bisa Niendy
melakukan aktivitas sedikit demi sedikit
O:
- Keadaan umum baik
- Pasien melakukan tampah berusaha
melakukan aktivitas sendiri
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
05/06/2021 3 S : pasien mengatakan nyeri pada luka Niendy
bekas operasi berkurang
O:
- Keadaan umum baik
 - tampak luka jahitan tertutup kassa steril
sepanjang 10 cm
- TTV klien :
TD : 110/80
RR : 24 x/menit
N : 85 x/menit
S : 37,0

A : Masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
06/06/2021 1 S : pasien mengatakan nyeri pada luka Niendy
jahitan operasi berkurang
O:
- Keadaan umum baik
- Pasien tampak rileks
- Skala nyeri 1
- Tampak luka bekas operasi post op sc
tertutup kassa steril sepanjang 10 cm
A : nyeri melahirkan teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pulang
06/06/2021 2 S : pasien mengatakan sudah mampu Niendy
melakukan aktivitas mandiri secara
bertahap
O:
- Keadaan umum baik
- Pasien melakukan aktivitas tanpa bantuan
kkeluarga dan perawat
A : intoleransi aktivitas teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien pulang
06/06/2021 3 S : pasien mengatakan nyeri pada luka Niendy
bekas operasi berkurang
O:
- Keadaan umum baik
- tampak luka jahitan tertutup kassa steril
 sepanjang 10 cm
- skala nyeri 2
- TTV klien :
TD : 120/80 mmhg
RR : 20 x/menit,
N : 82 x/menit,
S : 36,5
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien pulang