ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ATONIA UTERI
Di Ruang Mashitoh RSU AISIYAH Ponorogo
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

OLEH :
FARIS NUR FITRA(20650196)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
DESEMBER 2020
 ASUHAN KEPERAWAATAN PADA NY.J DENGAN

DIAGNOSA MEDIS ATONIA UTERI

DI RUANG MASHITOH RSU AISIYAH PONOROGO

I. Identitas Klien

Nama : NY J

Umur : 28 TH

Jenis kelamin : P

Agama : Islam

Mrs : 21 November 2020

No. Register : 498770

Pendidikan : SMA

Suku/ bangsa : jawa/Indonesia

Alamat : Pulung

Diagnose medis: ATONIA UTERI

Penanggung jawab

Nama Suami : Tn A

Umur : 30 th

Pendidikan : SMA

Agama : islam

Suku / bangsa : jawa/ Indonesia

Pekerjaan : swasta
 Alamat : Pulung

II. Keluhan Utama

MRS : Pasien mengatakan lemas keringat dingin keluar darah dari vagina

Saat Pengkajian : pasien mengatakan lemas ,dada berdebar-debar, cemas masih

keluar perdarahan pervagina

III. Riwayat Kehamilan sekarang

Pasien mengatakan waktu hamil kontrol rutin dan tidak mengalami masalah saat
hamil

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

PASIEN mengatakan bahwa dirinya melahirkan secara spontan pada tgl 20-12-
2020 jam 00.30 wib. Bayi laki-laki berat badan 2700 gram,APGAR SKOR 7-
8,klien di rujuk di bidan untuk menolong persalinan
V. RIWAYAT NIFAS
Pasien mengatakan mengalami perdarahan aktif setelah melahirkan

VI. Riwayat kebidanan

A. Riwayat haid

 Cyiclus : teratur,28 hari

 Lamanya : klen mengatakan dahulu biasanya 7 hari

 Banyaknya : Haid terakir jumlahnya sedikit

 Disminore : klien mengatakan ketika haid merasakan nyeri

 Haid terakir : klien mengatakan terakir haid 15 november 2019

B. Status perkawinan

 klien kawin 1 kali

 klien kawin usia 25 tahun

  lama perkawinan 4 tahun

C. Riwayat KB

 Tahun pertama KB : tidak pernah

 Jenis kontrasepsi : tidak pernah

 Lama pemakaian : tidak pernah

 Kelainan : tidak ada

VII. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit menurun dan menular
seperti hipertensi, DM, TBC, HIV/AIDS

VIII. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menurun
dan menular seperti hipertensi, DM, TBC, HIV/AIDS dan juga keluarga klien
tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama seperi di derita klien
sekarang

IX. Riwayat Psikososial

A. Persepsi klien terhadap masalah

Klien mengatakan takut dan cemas terhadap kejadian ini

Persepsi keluarga terhadap masalah

Keluarga hanya bisa berdoa agar segera di beri kesembuhan

B. Harapan klien terhadap masalah

Klien berharap setelah klien di rawat di rumah sakit klien segera sembuh
dan cepat pulang
C. Harapan keluarga klien terhadap masalah

Keluarga klien berharap klien bisa segera sembuh dan kembali seperti
sedia kala

D. Pola interaksi

Klien berinteraksi dengan keluraga sangat baik

E. Pola komunikasi

Klien berkomunikasi mengunakan bahasa jawa, klien sangat berhati hati

ketika berbicara, klien sangat kooperatif ketika berkomunikasi dengan
perawat.

F. Pola pertahanan

Klien mencari pertolongan ke bidan praktek mandiri Pulung kemudian di

rujuk ke RSU Aisiyah Ponorogo di ruang Masitoh.

G. Pola nilai dan pertahanan

Klien sebagai muslim klien menjalankan ibadah shallat, klien percaya

kalau semua ujian ini berasal dari tuhan dan klien juga percaya tuhan pula
akan memberikan kesembuhan

H. Genogram

X X

pxx
xx
 : Laki-Laki

: Perempuan

: Pasien

X : Meninggal

---- : Satu rumah

X. Kebutuhan dasar

A. Pola nutrisi

Dirumah ; Pasien saat dirumah makan nasi dan lauk pauk tidak ada makanan
yang tidak disukai habis 1 porsi alat makan yang digunakan ada piring, sendok
kadang menggunakan tangan dan makan jam 08.00, 14.00 dan 18.00 klien
minum 3- 4 gelas dalam sehari

MRS : Pasien saat dirumah sakit memakan bubur dan sayur sop makan
dirumah sakit 3 kali sehari habisnya 1 porsi. Dari jam 06.30, 11.30 dan 16.30
makananya habis

B. Pola Tidur

Dirumah :Klien tidur dari jam 21.00 – 6.00 dengan mengunakan bantal, kasur

Dan guling klien tidak tidur siang klien tidak memiliki keluhan tidur.

MRS

Klien hanya terbaring klien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun
karena masih merasa cemas dan lemas akibat perdarahan yang di alaminya
 C. Pola aktifitas

Dirumah : Klien biasanya di rumah masak dan membersihkan sekitar rumah

MRS : klien menghabiskan lebih banyak waktu di tempat tidur

D. Pola reproduksi dan sex

Di rumah :tidak terkaji

MRS : klien tidak melakuan hubungan intim

E. Pola Eliminasi

Di rumah : klien mengatakan BAK 3- 4 kali sehari jumlah banyak warna

kuning jerih bau khas urine.

klien mengatakan BAB 1-2 hari sekali konsistensi lunak warna kuning
jumlah banyak klien tidak memiliki keluhan ketika BAB

MRS : klien terpasang kateter urine sekitar 750 ml / hari

BAB klien mengatakan 1 kali Selama berada di RS.

F. Personal hyigne

Di rumah : klien mandi 2 kali sehari, mengosok gigi 2 kali sehari,

keramas 3 kali semingu

MRS : Klien mandi 1 kali sehari di sibin oleh keluarga, klien tidak gosok
gigi dan keramas

XI. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Keadaan umum : klien tampak lemah, kesadaran composmetis, terlihat

cemas,

Tekanan darah : 95/70 mmhg

Respirasi : 22 kali/ menit

Nadi : 83x/menit
 Tinggi Badan : 150 cm

Berat badan : 56kg

Suhu : 36,7‘C

Review Of Sytem ( RDS)

1. Kepala

Bentuk kepala simetris penyebaran rambut merata warna rambut hitam tidak
ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada luka

2. Muka

I :Bentuk muka bulat tidak ada lesi pada wajah tidak terdapat odema pada wajah,
wajah terlihat pucat dan cemas

P: Tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan

3. Mata

I ;Konjungtiva anemis, warna sklera putih, pupil berespon saat diberi rangsangan
cahaya pergerakan bola mata seimbang tidak ada gangguan pada mata, mata tidak
cowong.

P: Tidak ada nyeri tekan tidak ada odema tidak ada pembersaran abnormal

4. Hidung

I: Bentuk simetris tidak ada lesi, tidak ada pedarahan, tidak ada polip

P: Tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan

5. Telinga

I ; Bentuk simetris, tidak ada lesi, ada serumen, telinga sedikit kotor, tidak ada luka,

P : Tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan

6. Mulut
 I : Mukosa bibir kering, tidak terdapat lesi, lidah bersih warna gigi putih, tidak ada
caries gigi, tidak ada pembesaran tongsilitis

7. Leher

I : Leher simetris, warna kulit sawo matang, trakea simetris, tidak ada jaringan parut,
tidak ada lesi, tidak ada luka

P : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid

8. Dada/ PARU PARU

I : bentuk dada simetris, tidak terlihat otot bantu pernafasan, tidak terlihat ritraksi
dinding dada frekuensi nafas 18/menit irama nafas regular

P: tidak ada nyeri tekan traktil tekan traktil femitus vocal getaran sama kanan dan kiri,
pengembangan paru kanan dan kiri sama

P: Sonor

A: tidak ada suara nafas tambahan, bronchial kasar, broncovasikuler bersih, vasikuler
halus

9. Payudara dan ketiak

I : Klien mengatakan tidak ada benjolan pada payudara, klien mengatakan tidak ada
nyeri tekan pada payudara

P : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak
ada pembesaran vena jugularis.

10. Jantung

I : tidak terlihat pulpasi icus kordis

P : icus kordis teraba 1 cm di bawah permukaan kulit di ics 5 di bawah papilla mamae

P : pekak tidak ada perbesaran jantung

A : BJ 1 ( lub ) BJ 2 ( dub ) normal tunggal tidak ada bunyi tambahan

11. Abdomen
 I : tidak ada lesi, tidak ada benjolan bagian perut,warna kulit sama dengan area sekitar

A : bissing usus 12x/menit

P : tidak ada nyeri tekan pada perut bagian bawah regon 7 dan 9 , tidak ada
pembesaran hati dan limfa

P: Tyimpani

12. Sistem intergumen

I : Warna kulit sawo matang , kulit bersih , tidak ada kelainan pada kulit, warna
merata

P: tidak ada benjolan abnormal, tidak ada fraktur, tidak ada nyeri tekan

Ekstermitas fraktur odema atropi

5 5 - - - - - -

5 5 - - - - - -

Crt ke,bali kurang dari 3 detik, bentuk kuku normal, tidsk ada clubbing
fiingger, sediit kotor

13. Ukuran panggul

Tidak terkaji

14. Genetalia dan sekitarnya

Klien mengatakan tidak ada kelainan pada genetalia tidak ada benjolan, tidak ada
keputihan, terpasang kateter.

15. Status neurologis

 Tingkat kesadaran komposmetis

Nilai GCS : E : 4

V:5

M:6

 Tanda tanda perangsangan otak

 Tidak ada peningkatan suhu tubuh, tidak ada keluhan nyeri kepala,

 Uji syaraf kranial

Nervus Olfaktori (N. I): pasien dapat memejamkan mata, membedakan bau yang

dirasakan (kopi, teh,dll)

Nervus Optikus (N. II) : klien dapat membedakan warna lapang pandang normal

Nervus Okulomotoris (N. III), nervus trokhlearis (N. IV), dan nervus Abdusen (N. VI)
; klien dapat mengerakan bola mata iskor, miosis

Nervus Trigeminus (N. V) : klien dapat menutup mulutnya

Nervus Fasialis (N. VII) : klien dapat menyeringai dan mengerutkan dahi

Nervus Verstibulocochlearis (N. VIII) ; klien mendengar dengan baik

Nervus Glosofaringeus (N. IX) Nervus Vagus (N. X) : klien dapat berbicara dengan

lancar

Nervus Asesoris (N. XI) : klien dapat mengelengkan kepala, dan menengok dengan
baik

Nervus hipoglassus (N.XII) Klien dapat mengerakkan lidah

 Uji motorik

Ukuran otot normal tidak ada gerakan yang tidak di sadari

 Fungsi sensorik

Klien peka terhadap benda tumpul, tajam, panas, dan dingin.

 Reflek fisiolologis

Reflek bisep, trisep, dan patella

 Reflek patologis

babinsky
 XII. Pemeriksaaan penunjang

Tangal cetak : 20 Desember 2020

Nama : ny J

No rm : 498770

Alamat : pulung

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi Hasil Nilai rujukan Nilai Metode

Darah rutin

Hemoglobin 9,5 12.5-16 g/dl Colorimetric

Hematrukit 31 35.00-47.00 % Impedance

Leukosit 27,2 6-11 x10^3/ul Impedance

Hitung jenis

Eusofil 2 1-3 %

Basophil 0 0-1 %

Neutrofil 85 50-70 %

Mesofil 6 2-8 %

Limfosit 7 20- 40 %

Hematosis

Masa 2 1- 5
perdarahan
Masa 7 5- 10
pembekuan
Pemeriksaan usg

Tangal cetak : 20 desember 2020

Nama : ny j

No rm : 498770

Alamat : pulung

Hasil

- Tampak cairan dan internal echo sekitar uterus

- Uterus kedua adnexsa dalam batas normal

 KELOMPOK DATA

Nama:Ny.j No RM:285770
Umur:28 th Ruang :Mashitoh
No Tanggal Kelompok data Diagnosa Etiology
1 23/11/2020 Ds: : pasien mengatakan hipovolemia Kehilangan cairan
aktif
lemas dada berdebar-
debar, cemas masih
keluar perdarahan
pervagina

Do: -klien tampak gelisah

Dan lemas
-TD= 95/70 mmhg
N=83x/menit
S=36.7C
RR=22X/menit

2 23/11/2020 DS:klien mengatakan lemas Resiko syok Kekurangan

DO: vol.cairan
TD= 95/70 mmhg
N=83x/menit
S=36.7C
RR=22X/menit
Wajah tampak cemas
dan pucat
-hemoglobin : 9,5 gbl
 Diagnosa keperawatan
Nama:Ny.j No RM:285770
Umur:28 th Ruang :Mashitoh

No Tanggal Diagnosa keperawatan Tanggal TTD

muncul teratasi

1 20/12/20 Hipovolemia b.d Kehilangan

Jam cairan aktif
01.00wib
Resiko syok b.d Kekurangan
2 vol.cairan
 Rencana tindakan keperawatan
Nama:Ny.j No RM:285770
Umur:28 th Ruang :Mashitoh

No Dx Tujuan/kh Intervensi
keperawatan
1 Hipovolemia Status Cairan Manajemen Hipovolemia
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan 3x24 jam diharapkan status  Periksatandadangejalahypovol
cairan membaik emia (mis. frekuensi nadi
-Kadar Hb ,membaik(5) meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa,
kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkat, haus,
lemah)
 Monitor intake dan output
cairan
Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified
trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkanmemperbanyak
asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasipemberiancairan IV
isotons (mis. Nacl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. glukosa 2,5%,
Nacl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. albumin,
plasmanate)
Kolaborasi pemberian produk darah
No Dx Tujuan/kh Intervensi TTD
keperawatan
1 Risiko syok Tingkat Syok Pencegahan Syok
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan 3x24 jam diharapkan  Monitor status
tingkat syok menurun kardiopulmonal
Pucat menurun(5)  Monitor status oksigenasi
 Monitor status cairan
 Monitor tingkat kesadaran
dan respon pupil
 Periksa riwayat alergi
Terapeutik:
 Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
 Persiapan intubasi dan
ventilasi mekanik, jika perlu
 Pasang jalur IV, jika perlu
 Pasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
 Lakukan skin test untuk
mencegah reaksi alergi
Edukasi
 Jelaskan penyebab/faktor
risiko syok
 Jelaskan tanda dan gejala
awal syok
 Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda
dan gejala syok
 Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari
alergen
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian transfusi
darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu
 Catatan keperawatan
Nama:Ny.j No RM:285770
Umur:28 th Ruang :Mashitoh

No Tanggal/jam Tindakan keperawatan TTD

1 20/12/2020 1. meriksa tanda dan gejala hypovolemia (mis.
Jam 08.30 wib frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membran
mukosa, kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkat, haus, lemah)
2. Monitor intake dan output cairan
3. mengitung kebutuhan cairan
4. memrikan posisi modified trendelenburg
5. memrikan asupan cairan oral
6. menganjurkan memperbanyak asupan cairan
oral

2 20/12/2020 1. Monitor status kardiopulmonal

Jam 09.00 wib 2. Monitor status oksigenasi
3. Monitor status cairan
4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
5. memeriksa riwayat alergi
6. memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
7. menjelaskan penyebab/faktor risiko syok
8. menjelaskan tanda dan gejala awal syok
9. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda
dan gejala syok
10. menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral
11. menganjurkan menghindari alergen
12. mengkolaborasi pemberian IV, jika perlu
13. mengkolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
14. mengkolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
 Catatan perkembangan
Nama:Ny.j No RM:285770
Umur:28 th Ruang :Mashitoh

n Tgl/jam Catatan perkembangan Ttd

o
1 20/12/2020 S = pasien mengatakan sudah tidak lemas, dada sudah tidak
14.00wib
berdebar-debar, sudah tidak cemas masih keluar perdarahan sudah
tidak keluar pervagina
O: -klien tidak gelisah
Dan tidak lemas
TD= 95/70 mmhg
N=83x/menit
S=36.7C
RR=22X/menit
A = masalah teratasi
P:= hentikan intervensi

2 20/12/2020 S =klien mengatakan sudah tidak lemas

14.30wib O:TD= 95/70 mmhg
N=83x/menit
S=36.7C
RR=22X/menit
Wajah tsudah tidak cemas dan pucat
hemoglobin : 10gbl
A = masalah teratasi
P =hentikan intervensi