LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S. DENGAN GANGGUAN

SISTEM REPRODUKSI
CA MAMMAE
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Disusun Oleh :

1. Wiji Rahayuningtyas (P1337420616012)

2. Rifa Ainun Najihah
3. Rosy Noor Azizah
4. Raka Lutfiana Ikhsanti
5. Kurnilam Nur Ciptaningsih
6. Cicha Setyaningtyas
7. Kharisma Anjar Nugraha
8. Prima Alfianita
9. Ari Firmanto
10.Rizkiana Dwi Saputri
(P1337420616013)
(P1337420616014)
(P1337420616015)
(P1337420616016)
(P1337420616017)
(P1337420616018)
(P1337420616019)
(P1337420616020)
(P1337420616021)

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KESEHATAN SEMARANG
TA 2017/2018
 PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN POLITEKNIK
KESEHATAN DEPKES SEMARANG
TAHUN 2018

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pasien masuk RS pada hari Kamis : 11 Oktober 2018 jam 13.47 WIB
Pengkajian dilakukan pada hari Senin : 15 Oktober 2018 jam 13.30 WIB

I. Biodata Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruang : Rajawali 2A kamar 4.3
No. Register : 9788941
Diagnosa medis : Ca Mamae
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : kawin
Pendidikan : SD
Alamat : Jepara
No. Telepon : 082322xxxxxx

II. Penanggung jawab : keluarga

Nama : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 50 Tahun
 Agama : Islam
Status : Kawin
No. telepon : 081325xxxxxx
Alamat : Jepara

III Riwayat Keperawatan

a. Keluhan Utama
Klien merasakan nyeri pada payudara kanan dan menjalar ke payudara kiri
b. Riwayat perawatan sekarang
Klien mengatakan 4 tahun yang lalu klien pernah melakukan operasi
pengangkatan tumor pada payudara sebelah kiri sebanyak 14 kali dan 25 kali
radioterapi sejak tahun 2014 di RSUP dr Kariadi, 3 bulan yang lalu, klien
merasa ada yang mengganjal saat tidur pada payudara kanannya, klien baru
menyadari setelah seminggu kemudian bahwa ada benjolan pada payudara
kanan, namun klien baru melakukan pemeriksaan pada hari Selasa Tanggal 9
Oktober 2018 dalam keadaan payudara kanan sudah membesar dan nyeri, klien
dilakukan pemeriksaan diagnostic USG, setelah itu Kamis tanggal 11 oktober
2018, klien dirujuk ke RSUP dr Kariadi dan ditempatkan di ruang Rajawali 2A
kamar 4.3.
c. Riwayat perawatan Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM dan Asma. Klien juga
tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelum terkena CA Mamae
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
kanker

IV. Pola Fungsi (pola fungsi Gordon)

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Klien mengatakan mengetahui dengan kondisi penyakitnya saat ini dan klien
memiliki semangat untuk sembuh.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit klien makan dengan teratur 3 kali sehari dengan porsi sedang,
 menu nasi, sayur dan lauk pauk. Klien minum 6-8 gelas perhari. Klien tidak
ada gangguan seperti mual dan muntah
Setelah sakit klien makan dengan teratur 3 kali sehari dengan mendapatkan diit
makanan biasa ( nasi + sayur +lauk pauk), serta mendapat snack tambahan
berupa roti dan minuman kacang hijau. Klien makan dengan porsi sedang.
Klien minum 6-8 gelas per hari.
c. Pola Eliminasi
Klien mengtatakan sebelum dan sesudah sakit, klien tidak mengalami
gangguan BAK dan BAB
Eliminasi uri : sebelum sakit klien BAK sebanyak 4-5 kali sehari, setelah sakit
klien BAK sebanyak 2-3 kali sehari, tidak terpasang kateter, warna urine
kuning jernih dan berbau khas urin.
Eliminasi alvi : sebelum sakit klien BAB sebanyak 1 hari sekali, setelah sakit
klien juga BAB 1 hari sekali, warna feses normal kuning kecoklatan,
konsistensi lunak, tidak ada lendir dan tidak ada darah
d. Pola tidur dan Istirahat
Klien mengatakan sebelum sakit , klien dapat tidur nyenyak dengan rentang
waktu kurang lebih 8 jam. Setelah sakit klien tidak dapat tidur nyenyak karena
merasakan nyeri, sehingga hanya dapat tidur 3-4 jam sehari.
e. Pola Aktivitas dan latihan:
Klien mengatakan sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri. Setelah sakit klien banyak dibantu oleh anggota keluarga
dalam beraktivitas karena merasa nyeri saat beraktivitas banyak, terutama jika
lengan sering digerakkan.
f. Pola hubungan dan peran
Klien berperan sebagai ibu dari anak-anaknya serta berperan sebagai istri
dikeluarganya. Selama sakit peran klien dalam keluarga minimal. Klien
mampu berinteraksi dan berhubungan baik dengan penghuni bangsal lain serta
kooperatif dalam menjalani perawatan. Hubungan klien terhadap keluarganya
baik.
g. Pola sensori dan kognitif
Klien tidak mengalami masalah dengan penglihatan, penciuman, pendengaran,
 peraba dan pengecapannya, kemampuan kognitif klien baik, klien mampu
mengingat waktu, tempat dan orang – orang sekitar.
h. Pola persepsi dan konsep diri
Klien mengerti dan memahami kondisi penyakitnya
a. Gambaran diri : klien mengatakan optimis dengan tubuhnya
b. Identitas diri : klien adalah seorang perempuan
c. Harga diri : klien merasa cemas dengan kondisi sakitnya saat
ini
d. Peran diri : klien adalah seorang ibu rumah tangga
e. Ideal diri : klien percaya bahwa kondisinya akan membaik
i. Pola seksual dan reproduksi
Klien adalah seorang ibu dari 3 orang anak laki –laki dan seorang istri dalam
keluarganya, klien pertama kali menstruasi saat SMP dan menikah pada umur
23 tahun. Klien mengatakan menyusui ketiga anaknya sendiri, dengan rentang
waktu masing-masing 6 bulan lebih. Klien berusia 50 tahun dan belum
memasuki masa meopouse. Selama sakit klien kehilangan peran sebagai
seorang istri dan ibu karena harus menjalani perawatan penuh di rumah sakit.
j. Pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping
Koping yang digunakan saat menghadapi sakitnya adalah dengan menerima
dan berusaha beristirahat total. Klien selalu bercerita dan berdiskusi dengan
keluarganya mengenai masalah yang dihadapinya.
k. Pola tata nilai dan kepercayan
Klien mengatakan beragama islam, klien mempercayai bahwa penyakit yang
dideritanya ini adalah cobaan dari Allah untuk mengetahui seberapa kuat dia
bersabar dan bertahan. Klien percaya bahwa Allah akan memberikan
kesembuhan pada penyakitnya, klien memiliki hubungan yang baik dengan
orang lain dan keluarganya sendiri. Klien mengatakan sangat senang jika
didatangkan rohaniawan sebagai motivasi semangatnya dalam menghadapi
penyakitnya dengan selalu dekat dengan pencipta yaitu Allah SWT.
V. Pemeriksaan Fisik

SYSTEM PERNAFASAN
 Bentuk Dada : klien memiliki bentuk dada Simetris
 Batuk : klien tidak mengalami batuk
 Pola nafas
Frekwensi 20 x/min (Reguler)

 Suara Nafas
a Normal : klien memiliki suara nafas Vesikuler
 Tactil fremitus : klien memiliki tactil fremitus meningkat
 Pergerakan dada : klien memiliki pergerakan dada intercosta
 Otot Bantu pernafasan : klien tidak ada otot bantu pernafasan
 Alat bantu pernafasan : klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
SYSTEM CARDIOVASKULER
1 Nadi, Frekwensi 80 x/min, reguler
2 Tekanan darah 130/80 mmHg
3 Bunyi jantung, Lup-dup bunyi jantung I dan II, tidak Murmur
4 Posisi jantung, Ictus cordis : teraba, lokasi : intercostal
5 CTR 50 %, tidak Syncope, tidak Palpitasi
6 Edema : tidak
7 Tekanan Vena yugolaris /JVP 5-2 cm H2O, tidak mengalami Pembesaran KGB
8 Nyeri dada : tidak mengalami nyeri dada

SYSTEM PERSARAFAN
a. Kesadaran : composmentis
GCS, E= 4 , V= 5, M= 6 , GCS Total = 15
b. Kejang : tidak mengalami kejang
c. Reflek
i. Reflek tendon :
Bicep reflek : Positif, Uraikan : fleksi
 Tricep reflek : Positif, Uraikan : ektensi
Reflek patella : Positif, Uraikan : fleksi
Reflek Achilles : Positif, Uraikan : fleksi
ii. Reflek Patologis
Babinsky reflek : negatif
Brudsinsky refleks I : positif
Brudsinsky refleks II : negative
Chadock refleks : negatif
iii. Reflek superficial
Refleks dinding perut : Positif

d. Saraf Cranial
SC. I : tidak ada kelainan
SC. II : tidak ada kelainan
SC. III : tidak ada kelainan
SC. IV : tidak ada kelainan
SC. V : tidak ada kelainan
SC. VI : tidak ada kelainan
SC. VII : tidak ada kelainan
SC. VIII : tidak ada kelainan
SC. IX : tidak ada kelainan
SC. X : tidak ada kelainan
SC. XI : tidak ada kelainan
SC. XII : tidak ada kelainan

e. Parise/plegia/paralise : tidak mengalami Parise/plegia/paralise

f. Koordinasi gerak : koordinasi gerak klien baik

SYSTEM PENGINDRAAN
1 Penglihatan
a Bentuk : normal
 b Visus : 5/5 Pupil, diameter 3 m , isokor, refleks cahaya : possitif
c Buta warna : tidak mengalami buta warna
d Tekanan intraa okuler : tidak mengalami tekanan intra okuler
e Gerak bola mata : normal
2 Penciuman (hidung)
Bentuk : simetris
Kelainan penciuman : tidak mengalami kelainan penciuman
Polip : tidak ada polip
3 Pendengaran
Aurikel : normal
Membran tempani, : terang
otoerrhoe : tidak mengalami otoerrhoe
tinitus : tidak mengalami tinitus
gangguan pendengaran : tidak mengalami gangguan pendengaran

SYSTEM PERKEMIHAN
produksi urine 600 ml/jam/hari, frekwensi 2-3 x/hari
warna kuning jernih , bau khas

SYSTEM PENCERNAAN

a Mulut
Selaput lendir : lembab
Pembesaran Kelenjar thyroid : tidak
Mulut : tidak berbau,
Gigi : gigi kotor, caries : tidak ada caries gigi
lidah kotor : tidak
hyperemia : tidak

b Abdominal
- supel,
- bising usus : ya frekwensi 5 x/min
 - flatus : tidak flatus
- asites : tidak asites
- Hepatomegaly : tidak hepatomegali
c Bowel
BAB 1 x/hr, Konsistensi lunak , bau khas
Konstipasi : tidak konstipasi , Inkontinensia : tidak inkontinensia
Diare : tidak diare , Darah : tidak ada darah , Lendir : tidak berlendir
Colostomy : tidak colostomy Wasir : tidak wasir , Obat pencahar : tidak
menggunakan obat pencahar , Lavemen : tidak lavamen , Scorsteen : tidak
scorsteen

SYSTEM MUSKULOSEKELETAL
ROM : bebas
Kekuatan otot :
5 5

5 5

Fraktur : tidak mengalami fraktur

Dislokasi : tidak mengalami dislokasi
haematom : tidak mengalami hematom
lordosis : tidak mengalami lordosis
scoliosis : tidak mengalami scoliosis
kiposis : tidak mengalami kiposis

SYSTEM INTEGUMEN
Acral : hangat
Turgor : elastis
refile time < 2 dt
PERDARAHAN KULIT PETECHIAE : tidak
EKIMOSA : tidak
TES RUMPLE LEED : tidak
KELAINAN VASKULER, CHERRY ANGIOMA : tidak
SPIDER ANGIOMA, SPIDER NEVI : tidak
VENOUS STAR : tidak
LESI KULIT, LESI KULIT PRIMER makula : tidak
Papula : tidak, nodul : tidak
tumor : ya, LOKASI mamae dextra , vesikula : tidak
pustule : tidak, bula : tidak
LESI KULIT SEKUNDER : tidak
Atrosis : tidak, erosi : tidak
Fisura : tidak, keloid : tidak

SYSTEM REPRODUKSI
PEREMPUAN
Keputihan : tidak, Bersih : ya
Payudara, Bentuk : asimetris, Benjolan : ya ( ada nyeri skala 5 hilang timbul
(diukur dengan skala numerik)
Siklus haid 28 hari

SYSTEM ENDOCRIN
1 Faktor alergi : tidak
2 Riwayat Diabetes : tidak
3 Riwayat HIpotiroid : tidak
 DAFTAR MASALAH
NO TGL/ DATA FOKUS MASALAH TGL Ttd
JAM KEPERAWATAN/DP TERATASI PERAWAT
1 15 DS : Klien mengatakan nyeri Nyeri akut berhubungan Teratasi
Oktob pada bagian payudara kanan dengan agen cidera tanggal 16
er dan kirinya biologis Oktober
2018 P : Nyeri berkurang bila tidur 2018
Pukul Q : Seperti ditusuk-tusuk
14.00 R : Payudara kanan dan kiri
WIB S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul
DO :
- Ekspresi wajah klien
terlihat menahan nyeri
- Skala nyeri 5
- TD : 130/80 mmHg
- Adanya pembesaran dan
benjolan pada payudara
kanan dengan ukuran ±
2.73 x 2.04 x 2.47 cm
kutis subkutis regio
mammae kanan menebal

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tangga No Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd.
l / Jam Keperawatan
15 1 Nyeri akut NOC : NIC :
Oktober berhubungan a. Pain level 1. Lakukan pengkajian nyeri
2018 dengan agen b. Pain control secara komprehensif
Pukul cidera biologis c. Comfort level termasuk (lokasi,
14.00 Setelah dilakukan karakterisitik, durasi,
WIB tindakan keperawatan frekuensi, kualitas, dan
selama 3x24 jam pasien faktor prepitasi)
tidak mengalami nyeri 2. Ajarkan tentang teknik
dengan kriteria hasil : nonfarmakologi, napas
1. Mampu mengontrol dalam, relaksasi, distraksi,
nyeri (tahu kompres hangat/dingin.
penyebab nyeri, 3. Tingkatkan istirahat
mampu
menggunakan
teknik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi, dan
tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
 5. Tanda vital dalam
rentang normal
6. Tidak mengalami
gangguan tidur

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal / Ttd.
KodeDxKep. TindakanKeperawatan Respon Pasien
Jam Perawat
16 Oktober 1 Melakukan pengkajian nyeri
2018 secara komprehensif termasuk
Pukul 09.00 (lokasi, karakterisitik, durasi,
WIB frekuensi, kualitas, dan faktor
prepitasi)
Pukul 09.15 Mengajarkan tentang teknik
nonfarmakologi(napas dalam,
relaksasi PMR dengan benson)
DS : Klien mengatakan
nyeri pada bagian
payudara kanan dan
kirinya
P : Nyeri berkurang bila
tidur
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Payudara kanan dan
kiri
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul
DO :
- Ekspresi wajah klien
terlihat menahan nyeri
- Skala nyeri 5
- TD : 130/80 mmHg
Adanya pembesaran dan
benjolan pada payudara
kanan dengan ukuran ±
2.73 x 2.04 x 2.47 cm
kutis subkutis regio
mammae kanan menebal
DS : Klien mengatakan
nyeri pada bagian
payudara kanan dan
kirinya, klien
mengatakan bersedia
dilatih relaksasi PMR
dengan benson
P : Nyeri berkurang bila
tidur
 Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Payudara kanan dan
kiri
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul
DO :
- Klien tampak sedikit
tenang namun
ekspresi wajah klien
terlihat menahan
nyeri
- Skala nyeri 5
- TD : 130/80 mmHg

Pukul 14.00 Melakukan pengkajian nyeri DS : Klien mengatakan

secara komprehensif termasuk nyeri pada bagian
(lokasi, karakterisitik, durasi, payudara kanan dan
frekuensi, kualitas, dan faktor kirinya, klien merasakan
prepitasi) nyeri terasa berkurang
dan menjadi lebih
nyaman
P : Nyeri berkurang bila
tidur
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Payudara kanan dan
kiri
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
DO :
- Ekspresi wajah klien
tampak lebih tenang
- Skala nyeri 4
 - TD : 125/78 mmHg
Adanya pembesaran dan
benjolan pada payudara
kanan dengan ukuran ±
2.73 x 2.04 x 2.47 cm
kutis subkutis regio
mammae kanan menebal

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning Nama
KodeDxKep.
Jam (SOAP) Perawat
16 Oktober 1 S : Klien mengatakan nyeri pada bagian payudara kanan dan
2018 pukul kirinya, klien merasakan nyeri terasa berkurang dan menjadi
14.10 WIB lebih nyaman
P : Nyeri berkurang bila tidur
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Payudara kanan dan kiri
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul

O:
- Ekspresi wajah klien tampak lebih tenang
- Skala nyeri 4
- TD : 125/78 mmHg
- Adanya pembesaran dan benjolan pada payudara kanan
dengan ukuran ± 2.73 x 2.04 x 2.47 cm kutis subkutis
regio mammae kanan menebal

A : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

P:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi (Relaksasi
PMR dengan benson)
- Tingkatkan istirahat
- Kurangi faktor prepitasi nyeri