ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny.

M
DENGAN POST PARTUM SPONTAN
DI RUANG B3 OBSTETRI RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 4 Mei 2015
Pukul : 22.00 WIB
Ruang : B3 Obstetri

A. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bangetayu
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Diagnosa : P2A0
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. S
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bangetayu
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan Pasien : Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No. Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah

Persalinan kelamin Bayi Kehamilan

1. 2010 Spontan Dokter dan Perempuan Sehat -

Bidan

2. 2015 Spontan Dokter dan Perempuan Sehat -

Bidan

2. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan

3. Riwayat Keperawatan Sekarang

Klien mengeluh perut kenceng-kenceng sejak tanggal 3 Mei 2015 pukul 22.00
WIB, kemudian pasien mengunjungi bidan terdekat dan belum terdapat tanda-
tanda inpartu. Tanggal 4 Mei 2015 pukul 02.00 WIB pasien merasakan kontraksi
lagi dan langsung di bawa ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dan sudah pembukaan
2 cm. Kemudian dilakukan VT didapatkan hasil pembukaan 5 pada pukul 15.00
WIB dengan frekwensi his tidak teratur. Pukul 19.50 dilakukan VT ternyata sudah
pembukaan lengkap, kemudian bayi lahir dengan normal dan sehat, jenis kelamin
perempuan, dengan berat badan 3400 gr, panjang badan 51 cm, lingkar kepala 34
cm, lingkar dada 34 cm dan dengan nilai APGAR Score 9-9-10.

4. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Klien mengatakan bahwa selama hamil, klien memeriksa kehamilannya ke bidan
sebanyak ± 14x. Tidak ada masalah selama kehamilan.

5. Riwayat ginekologi
Masalah Ginekologi
a. Menarche umur : 11 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 7 hari
 d. Volume : ± 60 cc
e. Konsistensi : cair
f. Warna : merah kecoklatan pada hari pertama dan merah
segar pada hari kedua
g. Disminore : kadang-kadang
Riwayat KB : klien menggunakan KB suntik pada tahun 2011
dan dilepas pada tahun pertengahan tahun 2013

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri : P2A0
2. Keadaan Umum : Composmentis
3. Tanda Vital : TD : 110 /70 mmHg Nadi : 80x/menit
Suhu : 37ºC RR : 20x/menit
4. Kepala
a. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan
vena jugularis
b. Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut bersih dan
tidak rontok
c. Mata : Konjungtiva tidak anemis, reflek terhadap cahaya positif
d. Hidung : Tidak ada polip, rongga hidung bersih.
e. Mulut : Mulut bersih, tidak berbau, lidah bersih, mukosa bibir lembab
f. Telinga : Telinga bersih dan fungsi pendengaran baik
5. Dada
a. Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis, tidak terdapat pembesaran jantung
Palpasi : ictuc cordis di ICS 4 dan 5 pada midclavicula sinistra
Perkusi : suara perkusi jantung pekak
Auskultasi : BJ I dan II reguller, tidak ada bunyi jantung tambahan seperti
murmur dan gallop
b. Paru
Inspeksi : expansi dada optimal
Perkusi : suara perkusi paru sonor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Suara auskultasi bronkhial dan tidak terdapat suara tambahan
 c. Payudara
Kesan Umum : Payudara bersih, simetris antara kanan dan kiri,
hiperpigmentasi areola
Putting Susu : Menonjol dan besar
Pengeluaran ASI : ASI sudah keluar
Kemampuan menyusui : Baik
6. Abdomen
a. Involusio uterus : 2 jari dibawah pusat
b. kontraksi : baik (kuat)
c. Kandung kemih : tidak ada distnsi, BAK lancar tidak ada
keluhan
d. Diastasis Rectus Abdominis : tidak ada
e. Fungsi Pencernaan : baik, pasien merasa lapar setelah proses
persalinan
7. Perineum dan Genetalia
Kebersihan : bersih
a. vagina : tidak terpasang DC
b. perineum : episiotomi
c. tanda REEDA
Redness : tidak ada kemerahan
Echomosis : tidak ada kebiruan
Edema : tidak ada pembengkakan
Dischargment : lochea rubra dengan warna merah
Approksimity : terdapat jahitan post episiotomi
d. Lokhea : rubra
jumlah : 2 pembalut penuh dalam setengah hari
warna : merah
konsistensi : cair
bau : amis, anyir seperti bau darah menstruasi
e. Hemorroid : tidak ada
 8. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
b. Ekstremitas bawah
: tidak ada edema pada kedua ekstremitas,
terpasang infus RL ditangan kanan
: tidak ada edema pada kedua ekstremitas, tidak
terdapat varises dan tidak ada tanda hofman

D. ADAPTASI PSIKOSOSIAL
a. Perubahan Psikososial Ibu
Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya yang kedua dan masih sangat
mengharapkan bantuan orang terdekat (suami dan Ibu) untuk merawat dirinya dan
bayinya.
b. Bonding Attachment
Ibu merasa senang karena bayinya selalu berada di dekatnya sehingga setiap saat
bisa dipeluk dan diberi ASI sehingga semakin mendekatkan dirinya dan bayinya.
ASI sudah keluar dan bayi menyusu dengan efektif, menghisap kuat.
c. Adaptasi Perubahan Peran Ibu
Ibu senang dan sudah bisa menerima perubahan peran dirinya sebagai ibu.

E. POLA FUNGSIONAL GORDON

a. Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan yang diharapkan
atau direncanakan setalah 5 tahun dari kehamilan pertama. Pada kehamilan ini
klien tidak terlalu khawatir atau cemas karena sudah berpengalaman di kehamilan
pertama. Klien rutin memeriksakan kandungannya ke bidan terdekat.

b. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Tidak ada masalah atau perubahan sebelum dan sesudah melahirkan. Klien
menghabiskan 1 porsi nasi, sayur dan lauk yang disediakan Rumah Sakit. Klien
minum 6-7 gelas dalam sehari, klien minum teh yang disediakan.
Sebelum dirawat :
A : BB : 72 kg , TB : 160 cm LILA :
B : Hb : Ht :
C : Turgor kulit kembali < 2 detik , konjungtiva tidak anemis.
D :-
 Setelah dirawat :
A : BB : 72 kg , TB : 160 cm , LILA : 29,5 cm
B : Hb : 11,1 g/dL , Ht : 33,9 %
C : Turgor kulit kembali < 2 detik , konjunctiva tidak anemis
D : Diit TKTP dengan 1900 kalori

c. Pola Aktivitas Latihan

Sebelum dirawat : klien dapat memenuhi aktivitasnya dengan baik
Saat dirawat : klien mampu melakukan mobilisasi dini setelah melahirkan,
dalam pemenuhan ADL klien dibantu oleh perawat dan
keluarga karena klien masih merasa lemas dan nyeri pada jalan
lahir.

d. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat : klien BAB dan BAK lancar. BAB 1x sehari dengan
konsistensi feses berbentuk, lunak, berwarna kecoklatan dan bau khas. BAK 4x
sehari dengan warna kekuningan dan berbau khas.
Saat dirawat : setalah melahirkan klien belum BAB. Klien BAK sebanyak
3x dalam sehari

e. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum dirawat : klien tidur rata-rata 6-7 jam sehari. Klien tidak ada kebiasaan
tidur siang. Klien tidak memerlukan obat-obatan untuk membantu agar dapat tidur
Saat dirawat : setelah proses persalinan klien tidur ± selama 5jam.

f. Pola Hubungan Peran

Klien mengatakan hubungan dengan suami dan keluarga serta orang disekitar
sangat baik tidak ada masalah.

g. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

Klien memiliki penciuman, pendengaran, perasa dan peraba yang normal.
Klien memiliki daya ingat yang baik terhadap kejadian yang sedang terjadi ataupun
yang lampau. Selain itu klien mengeluh nyeri pada jalan lahir. Berdasarkan
pengkajian dengan metode PQRST untuk pengkajian nyeri, hasilnya :
 P : Nyeri karena adanya luka jahitan episiotomi
Q : Nyeri seperti kemeng dan senut-senut
R : Nyeri pada daerah perineum dan tidak menyebar
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri terjadi sejak terjadi jahitan luka pada perineum dan bertambah
ketika bergerak ataupun jalan

h. Pola Konsep Diri

Klien dapat berorientasi dengan benar tentang waktu, tempat, orang
disekitarnya. Klien mengerti tentang keadaan yang dialami saat ini dan mempunyai
persepsi klien dapat sembuh dan dapat beraktivitas kembali seperti semula.

i. Pola Mekanisme Koping

Klien selalu bercerita kepada keluarga jika ada masalah untuk mendapatkan
solusi yang tepat. Upaya yang dilakukan klien dalam menghadapi masalah yaitu
dengan mengikuti saran dari dokter atau perawat untuk mempercepat proses
penyembuhan.

j. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Klien mempunyai 2 orang anak. Klien mengatakan untuk melakukan
hubungan suami istri biasanya 1 – 2 x seminggu, pernah menggunakan kontrasepsi
yaitu KB suntik pada tahun 2011. Awal menstruasi klien adalah pada usia 11
tahun.
k. Pola Kepercayaan dan nilai
Klien beragama Islam dan menjalankan ibadah menurut agama Islam.
F. PROGRAM TERAPI
Tanggal 4 Mei 2015
- Infus RL + 10 IU Oksitosin 20 tpm
- Injeksi Methergin 1 x 1mL IM
Tanggal 5 Mei 2015
- Asam mefenamat 3 x 500 mg
- Vitamin C / BC / SF 2 x 1tb

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium tgl 4 Mei 2015 , pukul 09.15 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan
Hematologi Paket
Hemoglobin 11,1 g/dL
Hematokrit 33,9 %
Eritrosit 3,85 10^6/uL
MCH 28,8 pg
MCV 88,0 fL
MCHC 32,7 g/dL
Leukosit 11,2 10^3/uL
Trombosit 187 10^3/uL
RDW 17,3 %
MPV 12,9 fL

H. PROSES KEPERAWATAN
1. DAFTAR MASALAH
No Tgl/Jam Data Fokus DP Tgl teratasi ttd
.
 1. 4-05-2015 1. Klien mengatakan Nyeri akut b.d
22.00WIB nyeri pada daerah trauma jalan
jahitan (perineum), lahir sekunder
terutama jika untuk terhadap
berjalan episiotomi
2. Klien mengatakan
nyeri seperti
kemeng dan senut-
senut
3. Terdapat luka
jahitan di perineum
4. Ekspresi wajah
menyeringai
5. Tekanan darah
110/70 mmHg

2. 4-05-2015 1. Klien mengatakan Resiko tinggi

22.00WIB BAK di pembalut infeksi b.d
2. Luka jahitan belum paparan
kering lingkungan
3.Pembalut dipenuhi patogen dan
darah proses
4. Genetalia eksterna persalinan
terlihat kotor

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b.d trauma jalan lahir sekunder terhadap episiotomi
2) Resiko tinggi infeksi b.d paparan lingkungan patogen dan proses
persalinan
4. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tgl/jam DP Tujuan Intervensi

.
1. 4 Mei Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan - Kaji
2015
b.d trauma keperawatan selama 1x24 karakteristik
22.00
WI jalan lahi jam di harapkan nyeri dapat nyeri klien
sekunder berkurang dengan kriteria dengan PQRST
terhadap hasil : - Berikan posisi
episiotomi - Nyeri berkurang dengan yang nyaman,
skala nyeri 3 tidak bising,
- Klien terlihat rileks, ruangan terang
ekspresi wajah tidak dan tenang
tegang - Alihkan
- Tanda-tanda vital dalam perhatian klien
batas normal : suhu 37ºC, pada hal lain
N 80x/menit, RR 22 atau yang
x/menit, TD 120/80 disukai
mmHg - Lakukan
perawatan luka
jahitan
- monitor TTV
- Kolaborasi
pemberian
analgetik

2. 4-05- Resiko Setelah dilakukan

- Monitor TTV
2015 tinggi tindakan keperawatan
- Kaji daerah
22.00 infeksi b.d selama 1x 24 jam
perineum dan
WIB paparan diharapakan tidak terjadi
vulva
lingkungan infeksi, dengan kriteria
- Anjurkan
patogen hasil :
pasien mencuci
dan proses - Tidak ditemukan tanda-
tangan sebelum
persalinan tanda infeksi
memegang
- Tidak ada REEDA
daerah
- Luka bersih dan
vulvanya
kering\vulva bersih
- Kaji
 pengetahuan
pasien
mengenai cara
vulva hygiene
dengan jahitan
perineum
- Anjurkan
sering ganti
pembalut
- Ajarkan vulva
hygiene
dengan jahitan
perineum
- Lakukan vulva
hygiene dengan
jahitan
perineum

5. IMPLEMENTASI
No. Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Respon Pasien Ttd
Keperawatan Keperawatan
1 4 Mei Nyeri akut 1.Mengkaji 1.Klien
2015
b.d trauma karakteristik menjelaskan rasa
22.10 jalan lahir nyeri klien nyeri yang
sekunder dengan PQRST dirasakan dan
terhadap didapatkan hasil
episiotomi sbb
P : luka jahitan
post episiotomi
Q : nyeri seperti
kemeng dan
senut-senut
 R : pada
perineum
S : skala nyeri
T : Nyeri
bertambah ketika
bergerak ataupun
berjalan

2. klien merasa
22.20
2.Memberikan lebih tenang dan
posisi yang rileks
nyaman, tidak
bising, ruangan
terang dan
tenang

22.30 3.klien
3.Mengalihkan mengalihkannya
perhatian klien dengan bermain
pada hal lain bersama anaknya
atau yang
disuka

4.Didapatkan
5 Mei 4. memonitor TTV hasil :
2015
06.00 TD : 110/70
mmHg
N : 84x/menit
S : 37ºC
.
RR : 20x/menit
4. kondisi luka
4. melakukan masih basah,
06.30 perawatan luka perawatan luka
jahitan menggunakan
prinsip bersih
 5.Asam
5. Kolab medis : mefenamat
memberikan 500mg diberika
07.00
analgetik PO

2. 5 Mei Resiko tinggi 1. memonitor 1. Didapatkan

2015 TTV hasil :
infeksi b.d
TD : 110/70
06.00 paparan mmHg
N:84x/menit
lingkungan
S : 37ºC
patogen dan RR:20x/menit
proses
06.15 persalinan 2. area genetalia
2. Mengkaji
terlihat kotor,
daerah
terdapat
perineum dan
darah kering
vulva
post partum,
dan terdapat
jahitan
perineum

3. Menganjurkan
3. klien bersedia
06.30
pasien mencuci
untuk selalu
tangan sebelum
mencuci tangan
memegang
sebelum
daerah
memegang
vulvanya
daerah vulva

4. klien belum
06.40 4. Mengkaji
terlalu paham
pengetahuan
tentang cara
pasien
 mengenai cara perawatan vulva
perawatan
vulva

5. Menganjurkan
08.00 5.klien mengganti
klien untuk
pembalut jika
sering
sudah terisi
mengganti
penuh oleh darah
pembalut

5.Mengajarkan
09.00 5.klien
vulva hygiene
memahami apa
dengan jahitan
yang
disampaikan
tentang vulva
hygine
09.10
6. Melakukan
6. klien lebih
vulva hygene
nyaman, karena
dengan jahitan
vulva sudah
perineum
bersih dan
pembalut sudah
diganti

6. EVALUASI

Waktu Diagnosa Evaluasi Ttd

Selasa, 5 Nyeri akut b.d S : Klien mengatakan nyeri masih

 Mei 2015 trauma jalan lahir ada pada bekas jahitan
13.00 sekunder P : post episiotomi
terhadap Q : senut-senut
episiotomi R : daerah perineum
S : skala 4
T : hilang timbul
O : TD : 110/80 mmHg N= 84 x/m,
ekspresi muka menahan tapi
tidak tegang, klien berjalan
pelan-pelan, luka bersih, dan
sering mobilisasi aktif
A : Masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
Pasien Pulang

Selasa, 5 S : Klien mengatakan bahwa sudah

Resiko tinggi
Mei 2015 bisa melakukan vulva hygiene
infeksi b.d
13.00 O : Tampak area genetalia bersih.
pengaruh
A : Masalah teratasi sebagian
lingkungan
P : Pertahankan intervensi
patogen dan
Pasien pulang
proses persalinn

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. M
DENGAN POST PARTUM SPONTAN
DI RUANG B3 OBSTETRI RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
 Disusun Oleh
Gita Prastika
P.17420113053

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2015