LAPORAN KASUS

PERSALINAN SECTIO CAESAREA

Tanggal masuk Rumah Sakit : XXXXX

Tanggal pengkajian : XXXXX

Nomor Register : XXXX

I. Biodata :

A. Identitas pasien
Nama : Ny. T.
Umur : 36 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Kristen
Pekerjaan : IRT
Alamat : SP 2 (Jln. Langsat)

B. Identitas penanggung jawab

Nama lengkap : Tn. M.T
Jenis kelamin : laki – laki

Tahun Jenis Penolong Jenis BB Keadaan Bayi Masalah

Persalinan Kelamin Lahir Waktu Lhir Kehamilan
No

1 2006 Normal Bidan Laki-laki 2800 Baik,Menangis Tidak Ada

2 2008 Normal Bidan Perempuan 2900 Baik Menangis Tidak Ada

3 2010 Normal Bidan Perempuan 2700 Baik Menangis Tidak Ada

4 2012 Sectio Dokter dan Laki-laki 2800 Baik Menangis Tidak Ada
caesarea Bidan

5 2019 Sectio Dokter dan Laki-laki 3000 Baik Menangis Tidak Ada
 caesarea Bidan

Tanggal lahir / Umur : 39 Thn

Agama : Kristen
Pekerjaan : Swasta
Alamat : SP 2 (Jln.Langsat)

II. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Pengalaman Menyusui : Ya

Berapa Lama : 6 Bln

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa Kali PemeriksaanKehamilan : 3x di Bidan

2. Masalah Kehamilan : Pasien Mengatakan tidak Memiliki Masalah Atau Keluhan Yang
Tidak Normal

III. Riwayat Persalinan

1. Jenis Persalinan : Spontan (Letkep / Letsu)

Tanggal 09-05-2019/Jam : 10.45
2. Jenis Kelamin Bayi : Laki-laki, BB/PB : 3000 Gram/50 Cm
3. Perdarahan Tidak Ada
4. Masalah dalam Persalinan : Tidak ada

IV. Riwayat Kesehatan Sekarang

Status Obstetrik : P5 A0 H2

Bayi Rawat Gabung : Tidak

Jika Tidak Alasan : Tidak Ada Gangguan Atau Masalah Pada Bayi
 Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Metis

BB/TB : 3000Kg/49cm

Tanda Vital : N : 130X/menit S : 36,3 R : 40X/menit

V. Pemeriksaan Fisik

Head To Toe Klien

Bentuk kepala :ovale, Keadaan rambut : kusam dan kotor,
Keadaan kulit kepala : ada ketombe.
Kepala Palpasi : benjolan : tidak ada
Komentar : tidak ada benjolan.

Muka Tidak pucat.

Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
Mata pupil isokor, tidak ada ganguan mata.

Hidung Bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip.

Gigi Bersih, tidak ada caries.

Lidah Bersih.
Bibir Lembab
Telinga Simetris, bersih.
Simetris, bersih, puting susu
Payudara menonjol, Produksi ASI Keluar sedikit
Dada
Jantung

Inspeksi IC tidak nampak, tidak ada jejas atau lesi.

Palpasi Tidak ada nyeri tekan.

Perkusi Sonor.
Auskultasi Vesikuler.
Paru-paru
 Paru-paru nampak Pengembangan pada dada kanan kiri sama, tidak
Inspeksi
ada jejas, tidak menggunakan otot bantu pernafasan.

Palpasi Tidak ada nyeri tekan.

Perkusi Sonor.
Vesikuler tidak ada suara wheezing.
Auskultasi

Abdomen

Inspeksi Terdapat luka sayat

Auskultasi Bising usus 10 kali/menit

Palpasi Terdapat nyeri tekan area post SC, TFU 2 JBP.

Perkusi Thympani
Genetalia Terpasang kateter, bersih, lochea rubra.

Ekstremitas

Klien
Variabel
(Kanan/kiri)
Atas Bawah

Kekuatan otot 5/5 5/5

ROM Aktif/aktif Aktif/aktif

Perunahan
-/- -/-
bentuk tulang
Perubahan
Hangat Hangat
akral

VI. Eliminasi

a. Urin : Kebiasaan BAK sebelum sakit Kurang Lebih 6x sehari

BAK Saat Ini Pasien Terpasang Kateter dengan urine tertampung Kurang Lebih
2000cc,BAK Lancar Warnah jernih, Tidak Nyeri saat berkemih
 b. Fakal : Kebiasaan BAB Sebelum Dirawat Pasien Mengatakan BAB 1x sehari dengan
konsistensi Lembek dan Berwarna kecoklatan

BAB saat ini pasien Belum BAB

Masalah Khusus :Tidak Ada Masalah

VII. Pola Tidur : Kebiasaan tidur

Lama :6jam/hari Dengan Kualitas Baik Tampa Terbangun

Frekuensi 2x1/Hari

Pola Tidur Saat Ini : Pasien mengatakan hanya tidur 3-4 jam sehari karena belum
beradaptasi dengan lingkungannya

VIII.Nutrisi dan Cairan

Asupan Nutrisi : (Nasi Sayur,Ayam Buah )

Nafsu Makan : (Baik)

Asupan Cairan : (Cukup)

Masalah Khusus : Tidak ada Masalah Khusus

IX. Keadaan Mental

Adaptasi Psikologi : Pasien Dapat Menerima Keadaan Yang di alaminya

dan dapat Menerima Bayinya

Penerimaan Terhadap Bayi : Pasien Menerima Bayi Tanpa Adanya Kekecewaan

Masalah Khusus : Tidak Ada Masalah Khusus Yang Dialami

Kemampuan Menyusui : Pasien Dapat Menyusui Bayinya

Obat-Obatan Yang di konsumsi Saat ini: Laktafit,Mefenamic Acit

I. PENGELOMPOKAN DATA : (KLASIFIKASI DATA)

N Data Subjektif Data Objektif

o

1 1. Pasien 1. Pasien Tampak Menahan Nyeri

Mengatak 2. Pasien Tampak Lemah
an Nyeri 3. Pasien Tampak Di Bantu Keluarga Dalam
Dibagian Beraktifitas
Luka 4. Pasien Tampak Terpasang Cateter
Bekas 5. Tampak Ketidak adekuat asupan Susu
Oprasi 6. Bayi Tampak Menangis Pada Payudara
2. Pasien 7. Pasientampakdibantuanggotakeluarganyadalamberakt
Mengatak ifitas
an Nyeri 8. TTV :
Saat
Beraktifita TD:110/70 mmHg
s
3. Pasien N : 84 kali/menit
Mengatak
an Nyeri T : 36,5 OC
Hilang
RR : 20 kali/menit
Timbul
4. Pasien
Mengatak
an Tidak
Dapat
Beraktifita
s
5. Pasien
Mengatak
an ASI
Kurang
Atau
Tidak
Lancar

II. Analisa Data

N Data Etiologi Masalah
O

1 DS.
Ny.T. mengatakan nyeri pada luka bekas post
SC.
P : nyeri bertambah ketika banyak bergerak,
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk,
R :nyeri dibagian perut,
S :skala nyeri 5, Agen Nyeri akut
T :nyeri hilang timbul. cidera
fisik
(post SC
DO. )
Ekspresi wajah nampak menahan nyeri.
TD:110/70 mmHg
N : 84 kali/menit
T : 36,5 OC
RR : 20 kali/menit

DS.

Ny.T.

-
PasienMengatakanTidakDapatBeraktifitas,Sa
2 kitsaatBergerak

- Pasien Mengatakan Lemas

DO.

1. Pasien Tampak Di Bantu Keluarga IntoleransiAktifitas

Dalam Beraktifitas
2. Pasien Tampak Terpasang Cateter

Hambat
an
mobilita
s fisik
 DS.

1. Pasien Mengatakan ASI Kurang Atau

Tidak Lancar

DO

1. Tampak Ketidak adekuat asupan Susu

2. BayiTampakMenangisPadaPayudara

KetidakefektifanPe
mberian ASI

Suplai
ASI
tidakCu
kup
III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut Berhubungan Dengan Agen Cidera Fisik

2. Hambatan mobilitas fisik Berhubungan Dengan Intoleran Aktivitas
3. Ketidakefektifan Pemberian ASI Berhubungan Dengan Suplai ASI tidak Cukup

IV. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Ny.T. Nomor RM : XXXXX

Tgl Masuk RS : XXXXX Umur : 36 Thn

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : SP.2 (Jln Langsat )

No Diagnosa Tujuan Dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil

1 Nyeri akut Setelah Dilakukan 1. Kaji secara 1. Mengetahui Tingkat

Berhubungan Tindakan komprehensif Nyeri Yang Dirasakan
Dengan Agen Keperawatan tentang nyeri Sehingga dapat
Cidera Fisik Selama 3x24 Jam (PQRST) Membantu Menentukan
di harapkan Intervensi Yang Tepat
masalah nyeri 2. Observasi
hilang/berkurang Tanda-Tanda 2. Perubahan TTV
dengan KH : Vital Terutama Suhu dan Nadi
Menandakan Adanya
1. Klien dapat 3. Berikan Indikasi Peningkatan
mengontrol Lingkungan Nyeri yang di alami
nyeri. Yang Nyaman Pasien
2. Nyeriberk 4. Ajarkan 3. Meningkatkan Relaksasi
urang Tehnik
dengan
Manajemen 4. Meningkatkat Relaksasi
skala
Nyeri Seperti
nyerimenj
 adi 1-0. Tehnik dapat Mengurangi Nyeri
Relaksasi
3. TTV Napas Dalam 5. Mengurangi Nyeri
dalam
batas 5. Kolaborasi
normal. dalam
pemberian
4. Ekspresi
terapi
wajah tenang.
analgetik

2 Setelah Dilakukan 1. Kaji Kemampuan

Tindakan Mobilitas Pasien
Hambatan Keperawatan 1. Mengetahui Tingkat
mobilitas fisik Selama 3x24 Jam 2. Observasi TTV KekuatanmotorikPasien
Berhubungan di harapkan Pasien
Dengan Hambatan 2. Untuk Mengetahui
Intoleran Mobilitas Fisik 3. Bantu Pasien Intervensi Selanjutnya
Aktivitas Dapat Teratasi Memenuhi ADL
Dengan Kriteria 3. mendampingpasiendala
Hasil : 4. Anjurkan Pasien maktivitassehari-harinya
Mobilitasi Secara
1. Melaporkan Bertahap dan 4. Melatih Pasien Untuk
Adanya Mobilitas Dini Memenuhi ADL Mandiri
Peningkatan secara Perlahan
Mobilitas 5. KolaborasiDenganK
eluargaUntuk 5. Keterlibatan Keluarga
2. Memperlihatk Membantu ADL Membantu Pasien dalam
an dini Penyembuhan
Peningkatan
Mobilitas :
Klien Latihan
Berjalan

3. Pasien Dapat
Berjalan Dari
Tempat Tidur
Ke kamar
Mandi
 Setelah Dilakukan
Tindakan
3 Keperawatan 1. Kaji adanya Faktor
Selama 3x24 Jam penyebab kesulitan
Ketidakefektif di harapkan Menyusui 1. Mengetahui Penyebab
an Pemberian menyusui efektif Kesulitan Menyusi
ASI dengan kriteria 2. Ajarkan Bayi
Berhubungan hasil : Menghisap Putting 2. Merangsang Pengeluaran
Dengan Suplai susu ibu ASI
ASI tidak 1. Menunjukan
Cukup Aktifitas 3. Berikan Kompres 3. Menghangatkan
menyusui Hangat Pada Payudara
yang Areola
memuaskan 4. Melancarkan aliran ASI
dan efektif 4. Ajarkan Perawatan
Payudara 5. Memperlancar dan
2. Memperlihatk Memperbanyak Produksi
an aktifitas 5. Kalaborasi dengan ASI
menyusui dokter Pemberian
setiap 2 jam Obat Laktafit

3. Pengakuan
Percaya Diri
Klien dalam
Pemberian
ASI
NO Hari/Tgl/Jam DiagnosaKepera Implentasi Paraf
watan

Kamis,XXXX 1. Nyeri akut 1. Mengkaji secara

XX Berhubungan komprehensif
Dengan Agen tentang nyeri
Jam : 14.35 Cidera Fisik Pasien (PQRST)

Hasil :

S: Klien
mengatakan nyeri
pada luka post SC
1
P :nyeri
bertambah
ketika
banyak
14 : 50 bergerak,
Q: nyeri seperti
ditusuk-
tusuk,
R :nyeri
dibagian
luka post
SC,
15:00 S :skala 5
T :nyeri
hilang
timbul.

2. Mengobservasi
TTVPasien

Hasil :

TD:110/70 mmHg
15 : 25 N : 84 kali/menit
T : 36,5 OC
RR : 20 kali/menit

2. Hambatan 2.Mengkaji
 mobilitas fisik KemampuanMobilitas
Berhubungan Pasien
Dengan
Intoleran Hasil : Pasien Lemas
Aktivitas Tidak dapat
Miring Kiri
dan kanan dan
Tidak dapat
3.Ketidakefektifa Beraktivitas
n Pemberian ASI Hanya
BerhubunganDen Terbaring di
ganSuplai ASI tempat Tidur
tidakCukup dengan Posisi
Terlentang

3.MengkajiadanyaFak
torpenyebabkesulitan
Menyusui.

Hasil
:pasienmengataka
nmasihmerasacem
asdengankondisi
yang di alaminya.

penyebabkesulitan
menyusuipasienad
alahkecemasanata
u stress.

Jumat 1. Nyeriakut 1.
XXXXXX BerhubunganD mengobservasiTanda-
enganAgenCid Tanda Vital
07:00 eraFisik
Hasil :

TD:100/80 mmHg
N : 90 kali/menit
T : 36OC
RR : 18 kali/menit
08:05 Memberikanlingkunga
2 n yang nyaman
 Hasil :
-
2. membereskantempatti
Hambatanmobilit durpasien,
asfisikBerhubung menggantilaken,
anDenganIntolera stiklakenspreidansaru
08:10 nAktivitas ngbantalpasienuntukm
emberikan rasa
nyaman.
-
9:05 membantupasienmeng
gantibaju

2.
membantuPasienMem
enuhi ADL

3.Ketidakefektifa Hasil :
n Pemberian ASI
BerhubunganDen Pasienmakandenganba
ganSuplai ASI ntuanperawat
tidakCukup
menganjurkanPasien
10:01 MobilitasiSecaraBerta
hapdanMobilitasDini.

Hasil :

pasienmulaimencobau
ntukbangundaritempat
tidursecaramandiri

3.
mengajarkanBayiMen
ghisap Putting susuibu

Hasil :

Pasienmengertidanme
mahamidenganbaik.
Pasienmencobadanber
hasil,
bayiNy.Tmemiliki
 reflex hisap yang baik

memberikanKompres
HangatPada Areola

hasil :

terdapatkompreshanga
tpadaaerolapasien

Sabtu, 1. Nyeriakut 1.mengobservasi

XXXXXX Berhubun Tanda-Tanda Vital
ganDenga
14:00 nAgenCid Hasil :
eraFisik
TD:120/80 mmHg
N : 80 kali/menit
T : 36,2OC
RR : 20 kali/menit
3 mengajarkanTehnikM
anajemenNyeriSeperti
TehnikRelaksasiNapa
sDalam.

Hasil :

Pasienmengertidanme
mahamidenganbaik.

14:30

Memberikanobatanalg
etiksesuaiinstruksidari
dokterdenganindikasin
yeri

Hasil :
2.Hambatanmobil
itasfisikBerhubun Pasienmenerimaobata
ganDenganIntoler samefenamat 500mg
15:15 anAktivitas 3x1/oral
 2.
memberipemahamank
epadakeluargapenting
nyamelakukanaktivita
3.Ketidakefektifa srutinsehari-hari
n Pemberian ASI
BerhubunganDen Hasil :
ganSuplai ASI
tidakCukup Keluargapasienmema
hamidenganbaikapa
16:02 yang disampaikan

3.
mengajarkanPerawata
nPayudara

Hasil :

Pasienmengertidanme
mahamidenganbaik.

Pasienmengatakanaka
nmencobasecaramandi
ri di rumah.

V. Implentasi / Catatan Keperawatan

Nama Pasien : Ny.T Nomor RM : XXXX

Tgl Masuk RS : XXXX Umur : 36 Thn

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : SP.2 (Jln Langsat )

A. Evaluasi
NamaPasien : Ny.T. Nomor RM : XXXXXX

TglMasuk RS XXXXXX Umur : 36 Thn

JenisKelamin : Perempuan Alamat : SP.2 (JlnLangsat )

No Dx Tgl/Jam Evaluasi Paraf

Petugas

1 XXXXXX S : Pasien mengeluh nyeri Luka

operasi, intensitas nyeri 5 dengan
14.35 skala 0-10

O : Pasien tampak meringis dan

memegangi area nyeri

TD:110/70 mmHg
N : 84 kali/menit
T : 36,5 OC
RR : 20 kali/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

S : Pasien mengeluh nyeri luka

operasi, intensitas nyeri 5 dengan
XXXXXX
skala 0-10
10:00
TD:100/70 mmHg
N : 84 kali/menit
T : 36,5 OC
RR : 20 kali/menit

O : Pasien tampak meringis dan

memegangi area nyeri

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 XXXXXX S : Pasien mengatakan nyeri agak
berkurang, intensitas nyeri 3 dengan
14.00 skala 0-10

O : pasien terlihat memijat area nyeri

TD:120/80 mmHg
N : 80 kali/menit
T : 36,2OC
RR : 20 kali/menit

A : Masalah belum teratasi

P : intervensidilanjutkan

N Tgl/Ja Evaluasi Para

o m f
D Petu
x gas

2 XXX S
XXX :PasienMengatakanTidakDapatBeraktifitas,SakitsaatBergera
k.
14.35
O: pasientampaklemas

TD:100/70 mmHg
N : 75 kali/menit
T : 36,1OC
RR : 18 kali/menit

A : masalahbelumteratasi

P : Intervensidilanjutkan
 S:
pasienmengatakanmampumenahansakitketikamelakukanakti
XXX fitassepertimenggantibajusendiri
XXX
O: pasienterlihatkesakitandalamberaktifitas.
10:05
TD:110/80mmHg
N : 75 kali/menit
T : 36,1OC
RR : 18 kali/menit

A : masalahbelumteratasi

P : intervensidilanjutkan

S : pasienmengatakanmampuberaktifitasmandiri

O : pasienterlihatberaktifitasdenganperlahan

TD:120/80mmHg
N : 80 kali/menit
XXX T : 36,6OC
XX RR : 20 kali/menit
11:00 A : masalahteratasi

P :intervensi di hentikan
No Tgl/Jam Evaluasi Paraf
Dx Petugas

3 XXXXX S :PasienMengatakan ASI

KurangAtauTidakLancar.
14.35
O: terlihattidakadekuatnyapengeluaran ASI

TD:100/70 mmHg
N : 75 kali/menit
T : 36,2OC
RR : 18 kali/menit

A : masalahbelumteratasi

P : intervensidilanjutkan

S : pasienmengatakan ASI
sudahkeluarnamunsedikit
XXXXX
O:.terlihat pengeluaran ASI yang belumcukup
10:05
TD:110/80mmHg
N : 75 kali/menit
T : 36,5OC
RR : 18 kali/menit

A :masalahbelumteratasi

P : intervensi di hentikan

S:
pasienmengatakansudahdapatmenyusidenganbaik,
pasienmengatakan ASI sudahbisakeluardengan
optimal
XXXXX O : terlihatadekuatnyapengeluaran ASI

11:00 TD:120/80mmHg
N : 84 kali/menit
T : 36,2OC
RR : 20 kali/menit

A : masalahteratasi

P :intervensidihentikan