ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN POST NATAL CARE

(PERSALINAN NORMAL)
Disusun Untuk Memenuhi Tugas
Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Maternitas

NAMA :
DJATI AJI NURBIANTORO
NIM : 20317034
Pembimbing :
Ns. Febi Ratnasari., S.Kep, M.Kep

PROGRAM STUDY PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)YATSI TANGERANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN
PADA KLIEN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Djati Nurbiantoro

Tanggal pengkajian : 20317034

I. Identitas Klien
 Nama : Ny. S
 Umur : 14-10-1987
 Agama : islam
 Pekerjaan : IRT
 Suku bangsa : indonesia
 Pendidikan : SMA
 Alamat : Ciledug
 Diagnosa medis : Post partum

II. Identitas Penanggung Jawab

 Nama : Tn A
 Umur : 31 tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pegawai swasta
 Suku bangsa : indonesia
 Pendidikan : SLTA
 Hubungan dengan klien: Suami
 Alamat : Ciledug
III. Data Umum Kesehatan
 Status obstetrikus : G2P1A hamil 38 mngg
No Tipe persalinan BB waktu lahir Keadaan bayi Umur sekarang
waktu lahir
1 Spontan 2750 Sehat 4 tahun
2 Spontan 3240 Sehat BBL

 Keluhan Utama Saat Pengkajian: Nyeri Pada luka jahitan di perineum

 Masalah prenatal : tidak ada
 Riwayat persalinan sekarang : Spontan
 Riwayat Kesehatan Yang Lalu: Tidak ada masalah
 Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit
hipertensi, gula dan jantung
 Riwayat KB : pasien menggunakan kb suntik
 Rencana KB : Rencana KB IUD
IV. Pola Aktivitas Sehari-Hari

Jenis aktivitas Di rumah Di rumah sakit

1. Pemenuhan nutrisi Makan 3xsehari
2. Eliminasi Bab 1x sehari, Bak 4-6 x
3. Istirahat dan tidur Tidur 8 jam (21.00-05.00)
4. Ambulansi Mandiri
5. Kebersihan diri Mandiri mandi sehari 2x1,
cuci rambut 2x seminggu,
sikat gigi 2x1
Makan 3xsehari
Bab 1x sehari, Bak 4-6 x
Tidur 8 jam (21.00-05.00)
Dibantu sebagian
Dibantu sebagian
mandi sehari 2x1, cuci rambut
2x seminggu, sikat gigi 2x1

V. Pemeriksan Fisik Post Natal

 Keadaan umum : Baik

 Tanda vital : TD : 110/70 N 88 R 20 S 36,5
 Kepala : Kepala bersih, simetris, rambut hitam, tidak ada
benjolan dan pembesaran di kepala
 Muka : mata kanan kiri Simetris, mata tidak ada kelainan,
hidung simetris, tidak ada pembesaran tidak ada polip, lidah bersih tidak ada kelainan
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar dan tidak ada
benjolan, tidak ada peningkatan JVP
 Dada (jantung, paru, payudara) : dada simetris kanan dan kiri, suara nafas vesikuler,
tidak teraba pembesaran, bunyi jantung normal, tidak terdengar suara jantung tambahan,
payudara simetris kanan dan kiri, payudara agak membesar dan keras, asi belum keluar
tidak terdapat benjolan abnormal.
 Abdomen
- Diastasis rectus abdominis (ukuran) : normal
- Uterus (tinggi, posisi, kontraksi) : Uterus baik, kontraksi +, TFU sepusat
 Perineum
- Utuh, episiotomi, rupture : episiotomi
- REEDA sign : tidak ada
- Kebersihan : baik

Genitalia Jumlah Warna Konsistensi Nyeri Bau

 Perdarahan pervagina 100 cc Merah Cair Tidak Tidak
 Fluor albus - - - - -
 Lochea Rubra Merah cair - -
 Luka episiotomi + Merah ya Tidak
 Pemasanagn -
kateterisasi
 Hemoroid :+
 Varises : -
  Homan’s sign : -
 Ekstremitas atas: simetris kanan kiri, tidak ada kelainan
 Ekstremitas bawah : simetris kanan kiri, tidak ada kelainan

VI. Pemeriksaan Psikososial

 Konsep diri : pasien ingin menjadi seorang ibu yang mampu mendidik anak anaknya
dengan baik
 Peran diri : pasien berperan sebagai seorang istri, ibu rumah tangga yang mengurus
anak dan suami
 Identitas diri : pasien adalah seorang ibu rumah tangga
 Harga diri : pasien mempunyai harga diri
 Pengetahuan tentang perawatan diri/luka/penyakit : pasien mengerti mengenai proses
melahirkan karena sebelumnya sudah pernah mengalami
 Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil

Hb 11,2
25/5/2021 Hct 34
Ae 4,05
BT 1
AL /leukosit 14360
AT /trombosit 236.000
HbsAg Negatif
ASUHAN KEPERAWATAN

Pengelompokkan Data Kemungkinan Masalah Keperawatan

Penyebab/Patofisiologi
DS : Luka episiotomi di Kategori : Psikologis
 Pasien perineum Sub kategori : Nyeri dan
mengatakan nyeri Involusi Uterus kenyamanan
pada luka D.0075 :
episiotomi di Ketidaknyamanan pasca
perineum partum
 Pasien
mengatakan nyeri
hilang timbul
 Pasien
mengatakan
perutnya masih
terasa sakit dan
mulas
 Klien
mengatakan
payudara mulai
nyeri
DO :
 Skala nyeri 5
 Pasien tampak
meringis
menahan nyeri
 Pasien tampak
gelisah
 TD : 110/70 N 88
R 20 S 36,5
 Terdapat luka
episiotomi di
perineum

DS : Ketidakadekuatan suplai Kategori : Fisiologis

 Pasien ASI Subkategori : Nutrisi dan
mengatakan Cairan
payudara mulai D.0029 :
 nyeri dan Menyusui Tidak Efektif
mengeras
 Pasien
mengatakan ASI
belum keluar
 Pasien
mengatakan
bayinya belum
mau menyusu
ASI
DO :
 Bayi tampak
menangis dan
tidak mau
menyusu
 Bayi menangis
saat disusui
 ASI tampak
belum keluar

DS :
 Pasien mengeluh Luka episiotomi di Kategori : Lingkungan
nyeri pada luka perineum Sub Kategori :
episotomi di Keamanan dan Proteksi
perineum D.0142 : Risiko Infeksi
 Pasien merasa
cemas dan takut
untuk
membersihkan
vulva
DO :
 Terdapat luka
episiotomi di
perineum
 Luka episiotomi
terlihat bersih
dan tidak ada
tanda tanda
infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidaknyamanan Pasca Partum
2. Menyusui Tidak Efektif
3. Resiko Infeksi

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN

1 Kategori : Psikologis Tingkat Nyeri L.08066 Manajemen Nyeri (I.08238)

Sub kategori : Nyeri Ekspektasi : menurun Observasi :
dan kenyamanan
Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi lokasi,
D.0075 : keperawatan selama 1x24 karakteristik, durasi,
Ketidaknyamanan
jam nyeri teratasi dengan frekuensi, kualitas dan
Pasca Partum
Kriteria hasil : intensitas nyeri
 Keluhan Nyeri 5-2  Identifikasi skala
( Meningkat- nyeri
Cukup menurun)  Identifikasi respon
 Meringis 5-2 nyeri non verbal
(Meningkat-Cukup  Identifikasi faktor
menurun) yang memperberat
 Frekuensi nadi 2-4 dan memperingan
(cukup memburuk- nyeri
membaik)  Identifikasi
 Gelisah 5-2 pengetahuan dan
( Meningkat- keyakinan tentang
Cukup menurun) nyeri
 Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
 respon nyeri
 Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
 Berikan tekhnik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (misal :
TENS, hipnosis,
akupressur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, tekhnik
imajinasi terbimbing,
kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mial suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
 tempat tidur
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
 Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan monitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan penggunaan
analgetik secara tepat
 Ajarkan tekhik
nonfarmakologis
untuk mengurangin
rasa nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
2 analgetik k/p

Kategori : Fisiologis L. 03029 : Status

Subkategori : Nutrisi
Menyusui
dan Cairan
D.0029 : Ekspektasi : Membaik
I.12393 : Edukasi menyusui
Menyusui Tidak
Setelah dilakukan asuhan Observasi :
Efektif
keperawatan selama 1x24  Identifikasi kesiapan
jam diharapkan Status dan kemampuan
menyusui membaik
dengan kriteria hasil : menerima informasi
 Identifikasi tujuan
 Bayi rewel (2-4)
atau keinginan
 Bayi tidur setelah
menyusui
menyusui (2-4)
Terapeutik:
 Suplai ASI adekuat
 Sediakan materi dan
(2-4)
media pendidikan
 Hisapan bayi (2-4)
kesehatan
 Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesembpatan
untuk bertanya
 Dukung ibu
meningkatkan
kepercayaan diri
dalam menyusui
 Libatkan sistem
pendukung: suami,
keluarga, tenaga
kesehatan dan
masyarakat
Edukasi :
 Berikan konseling
menyusui
 Jelaskan manfaat
menyusui bagi ibu dan
bayi
 Ajarkan 4 posisi
menyusui dan
perlengkatan (lacth
 on) dengan benar
 Ajarkan perawatan
payudara antepartum
dengan mengkompres
dengan kapas yang
telah diberikan
3
minyak kelapa
Kategori : Lingkungan Tingkat Infeksi : L.14137  Ajarkan perawatan
Sub Kategori : Ekspektasi : menurun
payudara post partum
Keamanan dan Proteksi Setelah dilakukan tindakan
D.0142 : Risiko Infeksi keperawatan selama 1x24
jam tidak terjadi infeksi
dengan Pencegahan Infeksi :
Kriteria hasil : (I.14539)
 Demam (2-5 Observasi :
Cukup meningkat-  Monitor tanda dan
menurun) gejala infeksi lokal
 Kemerahan (2-5 dan sistemik
Cukup meningkat- Terapeutik :
menurun)
 Batasi jumlah
 Nyeri (2-5 Cukup
pengunjung
meningkat-
 Berikan perawatan
menurun
kulit pada area edema
 Bengkak (2-5
 Cuci tangan sebelum
Cukup meningkat-
dan sesudah kotak
menurun
dengan pasien dan
 Kebersihan tangan
lingkungan pasien
2-4 (cukup  Pertahankan tehnik
aseptik pada pasien
menurun-
resiko tinggi
meningkat) Edukasi :
 Jelaskan tanda dan
gejalan infeksi
 Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
 Anjurkan
meningkatkan asupan
 nutrisi
 Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
imunisasi kp

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL/JAM NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DP

25-5-2021 1 Melakukan pengkajian S: Djati

Hasil : TD : 110/70 N 88  Pasien Nurbiantoro
R 20 S 36,5, mengatakan nyeri
pada luka
Mengidentifikasi skala nyeri dan
episiotomi di
karakteristik nyeri
perineum
Hasil : skala nyeri 5, nyeri terasa
 Pasien
berdenyut dan ditusuk tusuk di
mengatakan
area perineum
sudah melakukan
Menganjurkan pasien untuk teknik relaksasi
melakukan tehnik relaksasi dengan
dengan aromaterapy untuk aromaterapy dan
mengurangi nyeri nyeri berkurang
Hasil : pasien dapat  Klien minum obat
melakukannya namun nyeri masih anti nyeri asam
terasa mefenamat 500
mg oral
Memberikan obat analgetik yaitu
O:
asam mefenamat 500 mg pada
 Skala nyeri : 4
pasien
 Pasien tampak
 Hasil : pasien minum obat asam meringis
mefenamat 1 tablet PO menahan nyeri
 Pasien minum
Melakukan pengkajian setelah
obat analgetik
dilakukan tehnik relaksasi
asam mefenamat
aromatherapy dan minum obat
 TD : 110/70 N 88
anti nyeri
R 20 S 36,5
Hasil : skala nyeri 4
A:

Masalah keperawatan
ketidaknyamanan pasca
partum teratasi sebagian

P:

Intervensi dilanjutkan
Monitor skala nyeri
Lakukan tehnik relaksasi
dengan aromaterapy
lavender
2

Djati
Melakukan pengkajian dan S: Nurbiantoro
pemeriksaan :  Pasien
Hasil : kontraksi uterus sepusat, mengatakan
payudara mulai mengeras, asi payudara mulai
belum keluar, pengeluaran darah mengeras dan asi
sedikit, lochea rubra, bekum keluar
 Pasien
Melakukan identifikasi dan
mengatakan ingin
pengkajian mengenai kesiapan
menyusui
dan kemampuan menerima
anaknya
informasi
 Pasien
 Hasil : ibu siap dan mau mengatakan
menerima informasi anaknya
menangis dan
Melakukan identifikasi dan
rewel karena asi
pengkajian mengenai tujuan dan
belum keluar
keinginan menyusui
O:
Hasil : ibu ingin dan berencana
 Payudara tampak
ingin menyusui bayinya sampai
mulai mengeras
usia 2 tahun dikarenakan ibu tidak
dan ASi ibu
bekerja
belum keluar
Memberikan dukungan pada ibu  Lochea Rubra +
untuk mebingkatkan kepercayaan  Luka perineum
diri dalam menyusui baik
Hasil : ibu sudah sangat ingin  Bayi tampak
menyusui bayinya rewel dan

Menjelaskan manfaat ASI bagi menangis

bayi A:

Hasil : ibu mengerti yang Masalah keperawatan

dijelaskan Menyusui Tidak efektif

belum teratasi
Mengajarkan perawatan payudara P:
pada ibu post partum Lanjutkan Intervensi

Hasil : ibu mengerti dan akan Lakukan perawatan

mempraktekkanya payudara post partum

Motovasi ibu agar
3 semangat menyusui
bayinya
Djati

Mengidentifikasi karakteristik Nurbiantoro

luka S:
Hasil : luka perineum baik tidak  Ibu mengatakan
ada tanda tanda infeksi luka episiotomy
di perineum
Membersihkan perineum (vulva
masih terasa nyeri
hygiene) pada pasien
 Ibu mengatakan
Hasil : luka episiotomi bersih
akan
Memonitor tanda tanda infeksi membersihkan
Hasil : tidak ada tanda tanda lukanya
infeksi dan reeda  Ibu mengatakan
akan melakukan
Mengajarkan ibu untuk selalu
cuci tangan jika
mencuci tangan dan
akan
membersihkan luka dengan baik
membersihkan
Hasil : Ibu mengerti dan akan
luka
melakukan dengan baik
O:
Memberikan obat antibiotic  Luka episiotomi
Amoxilin 500 mg bersih, tidak ada
tanda tanda
infeksi
Mendokumentasikan tindakan  Skala nyeri 4
yang telah dilakukan  Ibu tampak
Hasil : semua tindakan mengerti
terdokumentasi penjelasan
mengenai cuci
tangan dan
kebersihan
A:
Masalah keperawatan
Resiko Infeksi teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
 Lakukan perawatan Luka
Monitor tanda tanda
infeksi
Lakukan cuci tangan
sebelum dan sesduah
membersihkan luka
Kolaborasi pemberian
antibiotik

TGL/JAM NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DP

26-5-2021 1 Melakukan pengkajian S: Djati

Hasil : TD : 120/70 N 84  Pasien Nurbiantoro
R 20 S 36, 3 mengatakan nyeri
pada luka
Mengidentifikasi skala nyeri dan
episiotomi di
karakteristik nyeri
perineum
Hasil : skala nyeri 4, nyeri terasa
 Pasien
berdenyut dan ditusuk tusuk di
mengatakan
area perineum
sudah melakukan
Menganjurkan pasien untuk teknik relaksasi
melakukan tehnik relaksasi dengan
dengan aromaterapy untuk aromaterapy dan
mengurangi nyeri nyeri berkurang
Hasil : pasien dapat  Klien minum obat
melakukannya namun nyeri masih anti nyeri asam
 terasa mefenamat 500
mg oral
Memberikan obat analgetik yaitu
O:
asam mefenamat 500 mg pada
 Skala nyeri : 3
pasien
 Pasien tampak
Hasil : pasien minum obat asam
meringis
mefenamat 1 tablet PO
menahan nyeri
Melakukan pengkajian setelah  Pasien minum
dilakukan tehnik relaksasi obat analgetik
aromatherapy dan minum obat asam mefenamat
anti nyeri  TD : 120/70 N 84
Hasil : skala nyeri 3 R 20 S 36,3
A:

Masalah keperawatan
ketidaknyamanan pasca
partum teratasi sebagian

P:

Intervensi dilanjutkan
Monitor skala nyeri
Lakukan tehnik relaksasi
dengan aromaterapy
lavender
Djati
Nurbiantoro
2 Melakukan pengkajian dan
pemeriksaan : S:
Hasil : kontraksi uterus sepusat,
 Pasien
payudara mulai mengeras, asi
mengatakan
belum keluar, pengeluaran darah
payudara mulai
sedikit, lochea rubra,
mengeras dan asi
Melakukan identifikasi dan belum keluar
pengkajian mengenai kesiapan  Pasien
dan kemampuan menerima mengatakan ingin
informasi menyusui
Hasil : ibu siap dan mau anaknya
menerima informasi  Pasien
mengatakan
Melakukan identifikasi dan
anaknya
pengkajian mengenai tujuan dan
menangis dan
keinginan menyusui
rewel karena asi
Hasil : ibu ingin dan berencana
belum keluar
ingin menyusui bayinya sampai
O:
usia 2 tahun dikarenakan ibu tidak
 Payudara tampak
bekerja
mulai mengeras
Memberikan dukungan pada ibu dan ASi ibu
untuk mebingkatkan kepercayaan belum keluar
diri dalam menyusui  Lochea Rubra +
Hasil : ibu sudah sangat ingin  Luka perineum
menyusui bayinya baik

Menjelaskan manfaat ASI bagi  Bayi tampak

bayi rewel dan

Hasil : ibu mengerti yang menangis

dijelaskan A:
Masalah keperawatan
Mengajarkan perawatan payudara
Menyusui Tidak efektif
pada ibu post partum
teratasi sebagian
Hasil : ibu mengerti dan akan P:
mempraktekkanya Lanjutkan Intervensi
Lakukan perawatan
payudara post partum
Motovasi ibu agar
 semangat menyusui
bayinya
Djati
Nurbiantoro
3
S:
Mengidentifikasi karakteristik
 Ibu mengatakan
luka
luka episiotomy
Hasil : luka perineum baik tidak
di perineum
ada tanda tanda infeksi
masih terasa nyeri
Membersihkan perineum (vulva  Ibu mengatakan
hygiene) pada pasien akan
Hasil : luka episiotomi bersih membersihkan
lukanya
Memonitor tanda tanda infeksi
 Ibu mengatakan
Hasil : tidak ada tanda tanda
akan melakukan
infeksi dan reeda
cuci tangan jika
Mengajarkan ibu untuk selalu akan
mencuci tangan dan membersihkan
membersihkan luka dengan baik luka
Hasil : Ibu mengerti dan akan  Pasien minum
melakukan dengan baik obat antibiotic
Amoxilin 500 mg
Memberikan obat antibiotic
O:
Amoxilin 500 mg
 Luka episiotomi
Mendokumentasikan tindakan bersih, tidak ada
yang telah dilakukan tanda tanda
Hasil : semua tindakan infeksi
terdokumentasi  Skala nyeri 4
 Ibu tampak
mengerti
penjelasan
 mengenai cuci
tangan dan
kebersihan
A:
Masalah keperawatan
Resiko Infeksi teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
Lakukan perawatan Luka
Monitor tanda tanda
infeksi
Lakukan cuci tangan
sebelum dan sesduah
membersihkan luka
Kolaborasi pemberian
antibiotik