Lampiran 2

FORMAT ASKEP KELOLAAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. U

DENGAN SUSP APPENDIKSITIS PERFORASI
DI RUANG ICU RSUD KOTA TANGERANG

A. PENGKAJIAN
Sumber data :Rekam medis dan keluarga
Tanggal masuk: 20/4/2021

Tanggal / jam pengkajian:

21/4/2021
1. IDENTITAS
a. Identitas klien
Nama : Ny. U
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ciledug
No. RM : 101212
Diagnosa Medik : Susp App Perforasi
b. Identitas penanggung
Jawab Nama :Tn
K
Umur : 56 tahun
Alamat : Ciledug
Hubungan :Suami

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama : penurunan kesadaran

b. Riwayat penyakit sekarang : pasien saat ini dalam keadaan tidak sadar, td 140/70 n
140 x./mnt r 30 x/mnt s 39,1

c. Riwayat penyakit dahulu : 2 ,minggu sebelum masuk rs keluaega mengatakan

pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah sepeti ditarik/turun berok, 2 hari sebelum
masuk RS os mengeluh demam, menggigil, mual/muntah, todak bias makan.

d. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit dm,
hipertensi dan jantung
3. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :

b. Breathing :

c. Circulation :
4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. AMPLE
Allergi
Medication
Past illnes
Pernah dioperasi ( ) ya, yaitu,............, kapan,..........
( ) tidak
Last meal
Event

b. Pemeriksaan Keadaan Umum

Tingkat kesadaran
Tgl Eye (E) Motorik (M) Verbal (V) Total

Status Kesadaran
Tgl Composmentis Apatis Somnolen De lirium Sopor Koma

c. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

Kepala

Leher
Dada
Abdomen
Genetalia
Ektremitas
Integumen

d. Status eliminasi
Urine
Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia

Fekal
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi

e. Status nutrisi dan cairan

1) BB : kg, TB : cm, LLA : cm, IMT:
2) Asupan Nutrisi
 Tgl Hari Ke- Jumlah Porsi Jumlah Buah

3) Balance cairan
Tgl Intake Output Balance cairan
Parenteral Urine
RL (cairan steril) IWL
Makan+minum Feses
Muntah
Drain
Darah

Total : Total :

f. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium
2) Hasil Ekg
Kesan

3) Hasil Rontgen, USG, Echo Cardiogram, EEG, EMG

Kesan

4) Pemeriksaan lab Urine dan Feses

5) Pemeriksaan Kultur
g. Therapy
Tgl Jenis therapy Indikasi

h. Buat Pathway klinik sesuai kasus yang diambil

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
FOKUS
Diagnosis Keperawatan
1. ..................................
2. ..................................
3. ..................................

RENCANA KEPERAWATAN
NO.DX DIAGNOSIS KEP SLKI SIKI

IMPLEMENTASI EVALUASI
NO. TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PRF
DX (TGL& JAM)