Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK PROFESI KGD

PRODI PROFESI NERS UNIVERSITAS PAHLAWAN TUANKU TAMBUSAI

Kelompok :4 Tanggal : ____________________

Ruangan : CVCU

A. INFORMASI UMUM
Nama pasien : Ny. R Suku Bangsa : Minang
Umur : 39 Tahun Tanggal Masuk RS : 14 Januari 2023
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2023
Tanggal Lahir : 6-10-1984 Dari Rujukan : Datang Sendiri
Diagnose Medis : CHF+ MS severe

B. PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN (KHUSUS RUANGAN IGD)

1. Kategori Triase (Khusus IGD)
(menggunakan format Australasion Triage scale)
1 2 3 4 5
*Lingkari salah Satu

2. Survey Primer
Airway (A) : Jalan nafas tidak paten karena terdapat secret cair

Breathing (B) : Terpasang nasal kanul, RR= 29x/menit

Circulation (C) : TD= 87/65 MmHg, N=90x/menit, S= 36

Disability (D) :
GCS : 15, E : 4, M : 6, V : 5
Kesadaran : Compos Mentis
Kekuatan Otot :
Pupil :

Exposure (E) : Keadaan kulit baik, tidak ada jejas, cedera dan lainnya
Foley Cateter (F) : Pasien terpasang kateter dengan jumlah cairan ± 600 CC, lama pemakaian
kateter ± sudah 3 hari
Gaatric Tube (G) : Pasien tidak terpasang NGT, Pasien bias makan lewat oral
Heart Monitor (H) : Pasien terpasang heart monito

3. Secondary Survey
a. Alergi : Pasien tidak ada riwayat alergi
b. Medikasi : Lasix 1mg/jam, inj pentroprazole 1x1, inj diviti 1x25, Spironolazone
1x100mg,
c. Past illness : -
d. Last Oral :Nasi lunak + sayur
e. Event/ Environment : Tidak ada keluhan
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama: Ny. R masuk cvcu pada tanggal 14 januari 2023 dengan diagnose medis CHF
PC , pasa saat dilakukan pengkajian pada tangaal 17 januari 2023 Ny. R mengatan sesak nafas
dan nyeri pada dada dengan skala nyeri 5, pasie juga mengatakan pusing dan mual.

2. Riwayat penyakit saat ini :Riwayat kesehatan saat ini pasien menderita CHF PC , MS severa

3. Riwayat kesehatan sebelumnya: Pasien mengatan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

4. Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat

kesehatan apapun

5. Riwayat kelahiran (Khusus ruangan PICU)

6. Riwayat Immunisasi (Khusus ruangan PICU)

( ) BCG ( ) HepatitisI ( ) DPT I ( ) Rotavirus
( ) Polio 0 ( ) Hepatitis II ( ) DPT II ( ) Tifoid
( ) Polio I ( ) Hepatitis III ( ) DPT III ( ) Varicela
( ) Polio II ( ) Hepatitis IV ( ) HB ( ) Influenza
( ) Polio III ( ) Campak ( ) MMR
*checklist immunisasi yang telah diperoleh

D. KEADAAN UMUM
a. Kesadaran
b. GCS : 15 E : 4, M : 6, V : 5
c. Antropometri
- BB : 30 kg
- TB : 150 cm
- IMT : cm
- LILA : cm

E. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Kepala
a. Rambut & Kulit Kepala
Jelaskan : rambut Ny.r panjang, kepala terlihat bersih, rambut rontok (-), ketombe (-)

b. Mata
Jelaskan : Konjungtiva anemis

c. Telinga
Jelaskan : Tidak ada gangguan

d. Hidung
Jelaskan : Terpasang nasal kanul
2. Leher
Jelaskan : Tidak ada gangguan
 3. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada jejas

Palpasi: Pergerakan dada simetris, Nyeri tekan (-), Massa (-)

Perkusi : Terdengar sonor, tidak ada bunyi jantung tambahan

Auskultasi: - bronkovesikuler (paru)

4. Payudara dan axila

Jelaskan: Payudara simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan

5. Tangan
Jelaskan : Tangan utuh dan teraba dingin

6. Abdomen
Jelaskan hasil pemeriksaan
Inspeksi : Abdomen terlihat simetris

Palpasi : Nyeri tekan(-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus 15x/menit

7. Perkemihan dan genitalia

Jelaskan: Pasien terpasang kateter

8. Rectum dan anus

Jelaskan :Tidak ada gangguan

9. Kuku
Jelaskan : Bersih, Tidak panjang,

10. Punggung
(termasuk penapisan kulit menggunakan skala NORTON/BRADES)
Jelaskan : Tidak ada gangguan

F. KENYAMANAN POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

(Mencakup Skala nyeri, pada pasien dewasa dan anak ≥7 tahun menggunakan NUMERIK RATING
SCALE/CRITICAL PAIN OBSERVASIONAL TOOLS, pada pasien anak <7tahun gunakan
FLACC. Catat lokasi, frekuensi, penjalaran, dan kualitas nyeri. Khusus pasien tersedari gunakan
skala COMFORT/Richmond Agitation and Sedation Sclae (RASS). Catat juga jumlah jam dan
frekuensi tidur, gangguan tidur dsb)
 Jelaskan: Pola aktivitas pasien tirah baring, pasien mengatakan nyeri dada dengan skala nyeri 5,
tidur pasien terganggu karena sering merasa pusing dan mual.

POLA AKTIVITAS HARIAN (ADL)

(Asesmen fungsional menggunakan BAREL INDEKS dan penilaian risiko jatuh menggunakan
skala MORSE bagi dewasa dan HUMTY DUMPTY bagi pasien anak)
Jelaskan: Pasien resiko jatuh, pasien tirah baring

G. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
(Mencakup persepsi, ekspresi dan reaksi terhadap penyakit, konsep diri, kebiasaan ibadah)
Jelaskan: Pasien berharap dapat segera sembuh dan kembali berkumpul bersama keluarga.

H. CAIRAN-NUTRISI-ELIMINASI
1. Intake Oral/Enteral
a. Jenis diit : 200 kkal/hari
b. Kebutuhan kalori harian : kkal/hari
c. Jumlah kalori diit dari ahli gizi :kkal/hari
d. Frekuensi makan
- Makan berat : tidak ada, kali/hari (tampak dlm 1 shift)
- Makan selingan : tidak ada (tampak dlm 1 shift)
e. Jumlah makan cair : 100 ml/hari (tampak dlm 1 shift)
f. Jumlah minum : 100 cc gelas/hari (tampak dlm 1 shift)
g. Parenteral : _________________________ ml/shift

Jelaskan (kemampuan menghabiskan makanan, gangguan mengunyah dan menelan dsb) :

Pasien makan tidak habis, makan pelan

2. Eliminasi
a. Frekuensi BAK : 4-5kali/hari (tampak dlm 1 shift)
b. Urine output : 600ml/shift

c. Jumlah cairan muntah : _____________________ ml/shift

d. BAB
Frekeunsi : _____________________ kali/hari (tampak dlm 1 shift)
Konsistensi : _____________________ kali/hari (tampak dlm 1 shift)
Warna : _____________________
Jumlah : _____________________ ml/shift (bila BAB cair)
e. Drain : _____________________ ml/hari (tampak dlm 1 shift)

3. Balance Cairan
a. Intake : 1000 kali/hari (tampak dlm 1 shift)
b. Output : 600 cc/kg/BB/jam
c. IWL : 45 ml/shift (+10% kenaikan suhu tubuh/11ºCc

d. Balance cairan : 445 cc/shift

Jelaskan (urin output dan balance cairan harian pada shift/hari sebelumnya dsb :
I. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK
1. Hasil labor
tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
- TROMBOSIT ↓ 145
14 JANUARI - MCH ↓ 25,3
2023 - MCHC ↓ 30,8
- RDW-CV↓ 21,6
- RDW-SD↑ 62,2
- ALBUMIN↓ 3,3
- PCO2↑ 57
- PO2↓ 58
- HCO3↑ 37
- TCO2↑ 39
- BE↑ 12
2. Hasil Radiologi (CT-scan, X-Ray, MRI, USG, Echocardiography)
(tulis keterangan tanggal dan kesal hasil pembacaan/ exptertised)

3. Hasil EKG terbaru

AF
J.MEDIKASI/ OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI
No Rute Pemberian Obat (Nama Obat) Dosis Indikasi Kontra indikasi
LATIX 5mg/jam Untuk Hipersensitif
1 mengeluarkan terhadap
cairan yang
berlebihan pada
kondisi udem
pada pemderita
gagal ginjal/gagal
jantung

2 Inj. Pentoprazole 1x1

Untuk
3 Diviti 1x2,5 pembekuan darah Hipersensitif
pada kaki/ terhadap
komponen obat

Untuk
menurunkan
4 Spironolactone 1x100 mg tekanan darah Adanya kondisi
pada hipertensi hiperkolemia,
anuria, gg
ginjal.
Untuk menambah
atau
5 Curcuma 3x1 tab meningkatkan Hipersensitif
nafsu makan daya
tahan tubuh

Untuk membuat
irama jantung
kembali normal
6 Digoxin
 FORMAT ANALISA DATA

N Masalah
Data Penunjang Etiologi
o Keperawatan
CHF Pola nafas tidak
1 DS: Pasien mengatakan merasa sesak dan ↓ efektif
dada terasa berat Ventrikel tidak mampu
DO: - Pasien terpasang nasal kanul memompa darah dari
- Pasien tampak lemah paru
- Pasien tampak menggunakan otot ↓
bantu pernafasan Tekanan vena
- Dipsnea pulmonalis↑
- TTV : TD: 87/65 MmHg ↓
N: 90x/menit Tekanan kapiler ↑
RR: 29x/menit ↓
S: 36,5ºC Perembasan cairan
kapiler ke paru
↓
Edema Paru
↓
Dispnea
↓
Pola nafas tidak efektif

2 Ds: pasien mengatakan merasa pusing, CHF Penurunan curah

mual, dan nyeri pada dada ↓ jantung
DO: pasien tampak lemah, pucat, akrar Daya pompa jantung↓
dingin, CRT > 3 detik, gambaran EKG ↓
AF, Penurunan curah
TTV: TD: 87/65 mmHg jantung
N: 90x/menit
RR: 29x/menit
S: 36,5ºC
-
3 DS: Pasien mengatakan nyeri dada CHF Nyeri Akut
DO: - pasien tampak meringis ↓
- Gelisah Suplai darah dan
- Sulit tidur oksigen ke miokard ↓
- Pola nafas berubah ↓
- P: nyeri dada tiba2 Hipoksia otot jantung
- Q: seperti tertusuk ↓
- R: nyeri pada dada Metabolisme anaerob
- S: skala nyeri 5 ↓
- T: waktu yang lama Penimbunan asam
laktat
↓
Pelepasan mediator
kimia
↓
Nyeri akut
K. DIAGNONA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung
3. Nyeri akut b.d cedera biologis

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. R

No RM :

No Diagnosa Keperawatan NOC (SDKI) NIC (SIKI)

1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan kep Terapi oksigen
3x24 dan diharapkan pola Observasi
nafas membaik, dengan - Monitor kecepatan
kriteria hasil aliran oksigen
- Dispnea - Monitor posisi
- Penggunaan otot semi fowler
irama nafas - Monitor tanda
- Frekuensi nafas hivopentilasi
membaik - Monitor intergritas
- Kedalaman nafas mukosa hidung
membaik Terapeutik
- Bersihkan secret
pada
mulut,hidung
- Pertahankan
kekuatan jalan
napas
- Berikan oksigen
jika peru
Edukasi
- Ajarkan kelurga
cara
menggunakan
oksigen dirumah
Kelaborasi
-

2 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan Perawatan jantung

tindakan keperawatan
3x24 jam diharapkan Observasi
ketidak adekuatan jantung - Identifikasi tanda
memompa darah gejala curah
meningkat dengan kteria jantung
hasil - Monitor tekanan
- Tekanan darah darah,ouput,satu
membaik rasi oksigen
- CRT membaik -
 - Palpilasi ↓ Trapeutik
- Gambaran EKG - Posisikan pasien
aritmia ↓ semi powler atau
- Lelah ↓ poeler
- Berikan terapi - Berikan diet
relaksasi untuk jantung yang
mengurangi stres sesui
- Pasilitasi pasien
dan krlurga
untuk motifasi
gaya hidup
sehat
- Berikan oksigen
untuk
mempertahanka
n saturasi
oksigen > 94%
Edukasi
- Anjurkan
beraktivitas fisik
sesuai kondisi
- Anjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap
- Ajarkan pasien
dan keluarga
mengatur BB
dan
intake,output.
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
authovitmia

Manajemen nyeri
3. Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan - Identifikasi lokasi
selama 3x24 jam - Identifikasi skala
diharapkan derajat nyeri nyeri
berkurang - Identifikasi respon
nyeri non verbal
- Motivasi efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik non
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
- Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
 - Fasilitasi istirahat
dan tidur
- Pertimbangkan
jenis dan
sumbernyeri
dalampemelihar
aan strategi
nyeri
Edukasi
- Ajarkan penyebab
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
non farmakologi
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
analgesik
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny, R
Diagnose Medis : CHF
Ruangan : CVCU
Hari/Tgl Diagnosa Implementasi SOAP Tanda tangan
dan Jam Keperawatan perawat
Pola nafas tidak - Monitor S:pasien
Rabu efektif kecepatan aliran mengatakan sesak
18-01- oksigen mulai berkurang
2023 - Monitor posisi O: -pasien masih
pasien terpasang nasal
- Monitor tanda kanul
hipoventilasi - Pasien masih
- Berikan tekhnik tampak
relaksasi nafas lemah
dalam - RR:
28X/menit
A: Masalah belum
teratasi
P: intervensi
dilanjutkan

Rabu Penurunan - Monitor TD S: Pasien masih

18-01- curah jantung - Monitor keluhan merasakan pusing
2023 dan EKG O: pasien masih
- Posisi pasien semi tampak lemah
fowler A: Masalah belum
- Berikan oksigen teratasi
P: intervensi
dilanjutkan

Nyeri akut - Identifikasi skala S: Pasien

Rabu nyeri mengatakan nyeri
18-01- - Kontrol masih berkurang
2023 lingkungan O: - pasien tampak
- Fasilitasi istirahat pucat
dan tidur - Sulit tidur
- Ajarkan teknik - TTV: TD
relaksasi nafas 114/69
dalam - N: 95
- RR:
26X/menit
- S 36,6
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanutkan