CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN NAMA : I MADE KERENG

TGL LHR : 12/31/1953 (L)

TERINTEGRASI NO. MR : 602984

TANGGAL CPPT

9/15/2023 UGD
Suhu :
Nadi :
Tensi :
Pernafasan :
__________________________________
CPPT : ________________________
15/09/2023 16:04:10
S:
Pasien datang mengeluh mual dan muntah sejak 3hari yll disertai badan terasa lemas dan sulit makan dan
minum. keluhan lainj tidak ada 3 hr yll sempat berobat ke penyakit dalam dikatakan pendarahan lambung
RPD: BPH, HT
RPO: Sedang di carikan oleh keluarga pasien

O/
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6
TD : 110 / 70 mmHg
N : 70 x/m reguler, kuat angkat
RR : 20 x/m
S : 36,5 C
SpO2 : 99 % AR

A : nausea
P:
Observasi
Identifikasi pengalaman mual
Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis.bayi, anak-anak, dan mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif)
Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis,nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran,
dan tidur)
Identifikasi factor penyebab mual (mis.pengobatan dan procedure)
Identifikasi antiemetic untuk mencegah mual (kecuali mual pada kehamilan)
Monitor mual (mis, frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik:
Kendalikan factor lingkungan penyebab mual (mis.bau tak sedap, suara, dan rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)
Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis.kecemasan, ketakutan, kelelahan)
Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna, jika perlu
Edukasi
Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
Anjurkan sring membersihakn mulut, kecuali jika merangsang mual
§Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendh lemak
§Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual (mis. Biofeedback, hypnosis, relaksasi,
terapi music, akupresur)
Kolaborasi
§Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu
Manajemen Muntah
Observasi
§Identifikasi karakteristik muntah (mis. Warna, konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi dan durasi)
§Periksa volume muntah
§Identifikasi riwayat diet (mis,makanan yang disuka, tidak disuka, dan budaya)
§Identifikasi factor penyebab muntah (mis.pengobatan dan rosedure)
§Identifikasi kerusakan esophagus dan faring posterior jika muntah terlalu lama
§Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
§Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
§kontrol factor lingkungan penyebab muntah (mis.bau tak sedap, suara dan stimulus visual yang tidak
menyenangkan)
§kurangi dan hilangkan keadaan penyebab muntah (mis.kecemasan, ketakutan)
§atur posisi untuk mencegah aspirasi
§pertahankan kepatenan jalan napas
§bersihkan mulut dan hidung
§berikan dukungan fisik saat muntaj (mis.membantu mambungkuk atau menundukkan kepala)
§berikan kenyamanan selama muntah (mis.kompres dingin didahi atau sediakan pakaian kering dan bersih)
§berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 m3nit setelah muntah
Edukasi
§anjurkan membawa kantong plastic untuk menampung muntah
§anjurkan memperbanyak istirahat
§ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola muntah (mis. Biofeedback, hypnosis, relaksasi,
terapi music, akupresur
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu
TANGGAL CPPT
________________________
NS. LUH FEBRILINA SRI UTAMI, S

DPJP UTAMA :
9/15/2023 __________________________________
UGD
CPPT : ________________________
15/09/2023 15:56:07
S:
Pasien datang mengeluh mual dan muntah sejak 3hari yll disertai badan terasa lemas dan sulit makan dan
minum. keluhan lainj tidak ada 3 hr yll sempat berobat ke penyakit dalam dikatakan pendarahan lambung
RPD: BPH, HT
RPO: Candesartan

O/
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6
TD : 110 / 70 mmHg
N : 70 x/m reguler, kuat angkat
RR : 20 x/m
S : 36,5 C
SpO2 : 99 % AR

Status Generalis
Mata : anm +/+ , ikt -/-, Pupil Isokor 2mm/2mm
THT : Faring Hiperemia (-), Tonsil T1/T1
Thoraks : Cor S1S2 TR, murmur (-), gallop (-). Pulm Ves +/+, Rho -/-, Whe -/-
Abd : Distensi (-), BU (+) Normoperistaltik, NT (+) EPigastrium
Eks : Akral hangat +/+, Edema -/-

A:
SIndroma geriatri
GERD
Anemia
AKI dd ACKD

P:
IVFD NS 20tpm
RAnitidin IV
Ondancetron IV
cek DL elektrolit, bun sc
MRS
________________________
dr. Putu Indra Iswara

________________________
15/09/2023 18:19:57
Konsul dr Budiasa Sp.PD:

A:
dyspepsia ec susp ulkus peptikum
anemia berat HM ec susp ADB
ACKD ec suap pre renal
Hiperkalemia

Tx
NS 20 tpm
antasid 3x1
sukralfat syr 3xC1
lanso 2x1 vial
asam folat 1x1 mg
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10
nebuliser ventolin tiap 8 jam

Pdx:
Ulang BUN SC Na K besok
________________________
dr. Dewa Gede Budiasa, SpPd

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/16/2023 8:49:50 AM
DPJP UTAMA :
9/16/2023 8:49:50 AM __________________________________
TANGGAL CPPT
Subyektive : Riwayat mual dan muntah BAB hitam, lemas riwayat minum onbat rematik
Obyektive :
T 110/80 mmHg
N 100
t 37,7

Assement :
dyspepsia ec susp ulkus peptikum
anemia berat HM ec susp ADB
ACKD ec suap pre renal
Hiperkalemia
Gouty kronik

Planing :
NS 20 tpm
antasid 3x1 tablet 2 jam pc
sukralfat syr 3x10 cc 1 jam ac
lanso 2x1 vial
asam folat 1x1 mg
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10
nebuliser ventolin tiap 8 jam selanjutnya ecaluasi ulang Na, K

P/ ulang BUN SC dan Asam urat

DL post 4 kolf PRC

Ruangan : LT.2 KELAS 3

Dokter : dr. Eka Saputra, Sp.Pd

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/16/2023 10:06:57 AM__________________________________
Noid : 401685
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
SKRINING LANSIA MNA (Mini Nutritional Assaseement)
1. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan
terakhir disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna,
kesulitan mengunyah dan menelan? skor 1
0 : penurunan nafsu makan tingkat berat
1: penurunan nafsu makan tingkat sedang
2: tidak kehilangan penurunan nafsu makan
2. Apakah anda kehilangan berat badan selama 3 bulan terakhir? skor 1
0: penurunan berat badan selama >3 kg bulan terakhir
1: penurunan berat badan tidak diketahui
2: penurunan berat badan Antara 1 sampai 3 kg
3: tidak terjadi penurunan berat badan
3. Bagaimana mobilisasi atau pergerakan anda? Skor 0
0: hanya di atas Kasur atau di kursi roda
1: dapat beranjak dari kursi/Kasur, tetapi tidak mampu beraktivitas normal
2: mampu beraktivitas normal
4. Apakah anda mengalami stress psikologis atau penyakit akut selama 3
bulan terakhir? skor1
0 : ya
1 : tidak
5. Apakah anda memiliki masalah neuropsikologis? skor 2
0 : Demensia tingkat berat atau depresi
1 : Demnsia tingkat sedang
2 : Tidak ada masalah psikologis
6. Bagaimana hasil BMI (Body Mass Index) anda? skor 2
0 : BMI < 19
1 : BMI 19 - < 21
2 : BMI 21 - < 23
3 : BMI > 23
TOTAL SKOR : 7 ( beresiko malnutrisi)
PENGKAJIAN GIZI
Asesement:
- Antropometri : BB 60 kg TB 168 cm, IMT 21,3 kg/m2, status gizi normal
- Fisik : Px mengatakan nyeri uluhati, nyeri perut, mual, tidak
muntah,makan minum menurun (<80%)
- Klinis : suhu 37,7 C, TD: 110/80 mmHg,
- Dietary : asupan makan di rumah sakit sedidkit (<80 %), bentuk makanan
Lunak
- Biokimia :
15/09/2023 16:52:12 Creatinin 3.67 mg/dL
15/09/2023 16:52:12 Ureum 101.4 mg/dL
15/09/2023 16:52:12 Hemoglobin (HGB) 5.2 g/dL
TANGGAL CPPT
- riwayat penyakit : asam lambung
Diagnosa Gizi:
- N.C.2.2. Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan
patologis penyakit ditandai dengan
15/09/2023 16:52:12 Creatinin 3.67 mg/dL
15/09/2023 16:52:12 Ureum 101.4 mg/dL
15/09/2023 16:52:12 Hemoglobin (HGB) 5.2 g/dL
- N.I.2.1. Intake makan tidak adekuat berkaitan dengan penurunan nafsu
makan karena mual ditandai intake makan kurang dari 80 %
Intervensi :
Pemberian diit rendah Protein 50 gram 1900 kalori, tinggi zat besi bentuk
makanan lunak
Kebutuhan zat gizi protein 50 gram, lemak 30 gram, KH 286 gram.
- Pemberian edukasi tentang diit dan penyimpanan makanan di ruangan.
Monev :
- Asupan makan sudah bagus, fisik sudah membaik, klinis normal,
biokimia 2 hari

Profesional Pemberi Asuhan : D.A Rai Ratih,A.Md.Gizi.SKM

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/16/2023 10:24:44 AM__________________________________
Noid : 401697
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
S: mual dan muntah , badan terasa lemas , sulit makan dan minum
O : KU : Baik
Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6

A : nausea
P:
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Kolaborasi pemberian antiemetic
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10 ( Kolf I )
nebuliser ventolin tiap 8 jam selanjutnya evaluasi ulang Na, K
P/ ulang BUN SC dan Asam urat sudah
DL post 4 kolf PRC

Profesional Pemberi Asuhan : NS.NI LUH WAYANSURYANI,S.KEP

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/16/2023 2:34:49 PM __________________________________
Noid : 401893
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektife: mual dan muntah , badan terasa lemas , sulit makan dan minum
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM, HB : 5,2 (15/9/2023)
Assemnt : nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Kolaborasi pemberian antiemetic
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10 ( Kolf I )
nebuliser ventolin tiap 8 jam selanjutnya evaluasi ulang Na, K
DL post 4 kolf PRC

Profesional Pemberi Asuhan : I PUTU AGUS PUTRA YOHANA S.KEP

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/16/2023 7:33:56 PM __________________________________
Noid : 402004
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektife: mual dan muntah , badan terasa lemas , sulit makan dan minum
TANGGAL CPPT
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM, HB : 5,2 (15/9/2023)
Assemnt : nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Kolaborasi pemberian antiemetic
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10 ( Kolf I )
nebuliser ventolin tiap 8 jam selanjutnya evaluasi ulang Na, K
DL post 4 kolf PRC

Profesional Pemberi Asuhan : NS. NI PUTU NANDA FEBRIANINGRU

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/17/2023 8:06:34 AM __________________________________
Noid : 402158
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektife: mual dan muntah , badan terasa lemas , sulit makan dan minum
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM, HB : 5,2 (15/9/2023)
Assemnt : nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Kolaborasi pemberian antiemetic
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10 ( Kolf I )
nebuliser ventolin tiap 8 jam selanjutnya evaluasi ulang Na, K
DL post 4 kolf PRC

Profesional Pemberi Asuhan : Ns. Gusti Ayu Ferina Putri

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/17/2023 10:37:43 AM
DPJP UTAMA :
9/17/2023 10:37:43 AM__________________________________
menggunakan visite TS Interna
Subyektive : Riwayat mual dan muntah BAB hitam, lemas riwayat minum onbat rematik
Obyektive :
T 160/80 mmHg
N 100
t 37,7

Assement :
dyspepsia ec susp ulkus peptikum
anemia berat HM ec susp ADB
ACKD ec suap pre renal
Hiperkalemia
Gouty kronik

Planing :
NS 20 tpm
antasid 3x1 tablet 2 jam pc
sukralfat syr 3x10 cc 1 jam ac
lanso 2x1 vial
asam folat 1x1 mg
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10
nebuliser ventolin tiap 8 jam selanjutnya ecaluasi ulang Na, K

P/ ulang BUN SC dan Asam urat

DL post 4 kolf PRC
Ruangan : LT.2 KELAS 3

Dokter : dr. I Dewa Ayu Ari Ritmawati,S. Ked

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/17/2023 1:38:55 PM __________________________________
Noid : 402320
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektife: mual dan muntah , badan terasa lemas , sulit makan dan minum
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM, HB : 5,2 (15/9/2023)
TANGGAL CPPT
Assemnt : nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Kolaborasi pemberian antiemetic
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10 ( Kolf I )
nebuliser ventolin tiap 8 jam selanjutnya evaluasi ulang Na, K
DL post 4 kolf PRC
Profesional Pemberi Asuhan : Ns. Gusti Ayu Ferina Putri
__________________________________
DPJP UTAMA :
9/17/2023 7:21:30 PM __________________________________
Noid : 402468
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektife: mual dan muntah , badan terasa lemas , sulit makan dan minum
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM, HB : 5,2 (15/9/2023)
Assemnt : nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Kolaborasi pemberian antiemetic
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10 ( Kolf I )
nebuliser ventolin tiap 8 jam selanjutnya evaluasi ulang Na, K
DL post 4 kolf PRC

Profesional Pemberi Asuhan : I PUTU AGUS PUTRA YOHANA S.KEP

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/18/2023 10:43:39 AM
DPJP UTAMA :
9/18/2023 10:43:39 AM__________________________________
Subyektive : area suprasimfisis dirasakan nyeri, susah buang air kencing, pasien merasa lemas, nyeri tekan
pada epigastrium, susah untuk memulai kencing dan saat kencing terasa nyeri
Riwayat sakit prostat dan BSK

Obyektive :
TD: 120/70 mmHg
N : 80x/menit
Suhu: 36C
Respi: 20x/menit
SpO2: 98%

Status Generalis
Mata : anm -/-, ikt -/-, Pupil Isokor 2mm/2mm
THT : Faring Hiperemia (-), Tonsil T1/T1
Thoraks : Cor S1S2 TR, murmur (-), gallop (-). Pulm Ves +/+, Rho -/-, Whe +/+
Abd : Distensi (-), BU (+) Normoperistaltik, NT (-)
Eks : Akral hangat +/+, Edema -/-

Assement :
dyspepsia ec susp ulkus peptikum
anemia berat HM ec susp ADB DD/ ACD
ACKD ec suap pre renal
Hiperkalemia
Gouty kronik
susp BPH
susp BSK

Planing :
NS 20 tpm
antasid 3x1 tablet 2 jam pc
sukralfat syr 3x10 cc 1 jam ac
lanso 2x1 vial
asam folat 1x1 mg
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10
nebuliser ventolin tiap 8 jam selanjutnya evaluasi ulang Na, K

P/ ulang Na K besok
DL
BOF, USG Urologi

Ruangan : LT.2 KELAS 3

TANGGAL CPPT

Dokter : dr. Dewa Gede Budiasa, SpPd

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/18/2023 11:08:10 AM__________________________________
Noid : 402723
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektife: mual dan muntah , badan terasa lemas , sulit makan dan minum
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM, HB : 5,2 (15/9/2023)
Assemnt : nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Kolaborasi pemberian antiemetic
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10 ( Kolf I )
nebuliser ventolin tiap 8 jam selanjutnya evaluasi ulang Na, K
DL post 4 kolf PRC
P/ BOF, USG Urologi rabu tgl 20/9/23

Profesional Pemberi Asuhan : Ns. Gusti Ayu Ferina Putri

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/18/2023 2:05:37 PM __________________________________
Noid : 402878
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektife: Pasien mengeluh mual dan muntah , badan terasa lemas , sulit makan
dan minum, nyeri pada daerah simfisi
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM, HB : 5,2 (15/9/2023)
Assemnt : nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Kolaborasi pemberian antiemetic
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10 ( Kolf I )
DL post 4 kolf PRC
P/ BOF, USG Urologi rabu tgl 20/9/23

Profesional Pemberi Asuhan : Luh Putu Rika Puspitayani N

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/18/2023 5:13:09 PM
DPJP UTAMA :
9/18/2023 5:13:09 PM __________________________________
Subyektive :
Pasien mengeluh nyeri suprasimfisis dan kencing terasa seret. BAK sedikit. BAB terakhir 6 hari yll. Kentut
masih bisa.

Obyektive :
TD: 120/70 mmHg
N : 80x/menit
Suhu: 36C
Respi: 20x/menit
SpO2: 98%

Status Generalis
Mata : anm -/-, ikt -/-, Pupil Isokor 2mm/2mm
THT : Faring Hiperemia (-), Tonsil T1/T1
Thoraks : Cor S1S2 TR, murmur (-), gallop (-). Pulm Ves +/+, Rho -/-, Whe +/+
Abd : Distensi (-), BU (+) Normoperistaltik, NT (-)
Eks : Akral hangat +/+, Edema -/-

Assement :
dyspepsia ec susp ulkus peptikum
anemia berat HM ec susp ADB DD/ ACD
ACKD ec suap pre renal
Hiperkalemia
Gouty kronik
susp BPH
TANGGAL CPPT
susp BSK

Planing :
Pasang DK
Kompolax 3x1 C
Ruangan : LT.2 KELAS 3

Dokter : dr. A.A. Gd. RK Prasetya Wibawa

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/18/2023 8:16:32 PM __________________________________
Noid : 403061
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektife: Pasien mengeluh mual dan muntah , badan terasa lemas , sulit makan
dan minum, nyeri pada daerah simfisi
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM, HB : 5,2 (15/9/2023)
Assemnt : nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Kolaborasi pemberian antiemetic
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10 ( Kolf I )
DL post 4 kolf PRC
P/ BOF, USG Urologi rabu tgl 20/9/23
- CEK DL< NAK tgl 19/9/2023

Profesional Pemberi Asuhan : NI LUH ARTINI,S.KEP

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/19/2023 9:20:21 AM
DPJP UTAMA :
9/19/2023 9:20:21 AM __________________________________
Subyektive : area suprasimfisis dirasakan nyeri, buang air kencing sudah membaik, pasien merasa lemas, nyeri
tekan pada epigastrium, susah untuk memulai kencing dan saat kencing terasa nyeri
Riwayat sakit prostat dan BSK

Obyektive :
TD: 160/70 mmHg
N : 80x/menit
Suhu: 36C
Respi: 20x/menit
SpO2: 98%

Status Generalis
Mata : anm -/-, ikt -/-, Pupil Isokor 2mm/2mm
THT : Faring Hiperemia (-), Tonsil T1/T1
Thoraks : Cor S1S2 TR, murmur (-), gallop (-). Pulm Ves +/+, Rho -/-, Whe +/+
Abd : Distensi (-), BU (+) Normoperistaltik, NT (-)
Eks : Akral hangat +/+, Edema -/-

Assement :
dyspepsia ec susp ulkus peptikum
anemia berat HM ec susp ADB DD/ ACD
ACKD ec suap pre renal
Hiperkalemia
Gouty kronik
susp BPH
susp BSK

Planing :
NS 20 tpm
antasid 3x1 tablet 2 jam pc
sukralfat syr 3x10 cc 1 jam ac
lanso 2x1 vial
asam folat 1x1 mg
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10
nebuliser ventolin tiap 8 jam selanjutnya evaluasi ulang Na, K
insulin glukosa ( dext 40% 4 flsh + dext 10% 100 cc + humalog 20 iu ) --> drip habis dalam 30 menit tiap 8 jam

P/ ulang Na K besok
BOF, USG Urologi--> besok
Ruangan : LT.2 KELAS 3

Dokter : dr. Dewa Gede Budiasa, SpPd

TANGGAL CPPT
__________________________________
DPJP UTAMA :
9/19/2023 10:01:07 AM__________________________________
Noid : 403279
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektife: Pasien mengeluh mual dan muntah , badan terasa lemas , sulit makan
dan minum, nyeri pada daerah simfisi
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM, HB : 5,2 (15/9/2023)
Assemnt : nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Kolaborasi pemberian antiemetic
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10 ( Kolf I )
DL post 4 kolf PRC
P/ BOF, USG Urologi rabu tgl 20/9/23
CEK DL< NAK tgl 19/9/2023 >> terlampir

Profesional Pemberi Asuhan : Ni Kadek Dwi Suriyani, Amd.Kep

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/19/2023 2:13:33 PM __________________________________
Noid : 403469
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektife: Pasien mengeluh mual dan muntah , badan terasa lemas , sulit makan
dan minum, nyeri pada daerah simfisi
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM, HB : 5,2 (15/9/2023)
Assemnt : nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Kolaborasi pemberian antiemetic
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10 ( Kolf I )
DL post 4 kolf PRC
P/ BOF, USG Urologi rabu tgl 20/9/23
CEK DL< NAK tgl 19/9/2023 >> terlampir

Profesional Pemberi Asuhan : Ns. I Gusti Ayu Wida Indrayani

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/19/2023 7:49:01 PM __________________________________
Noid : 403619
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektife: Pasien mengeluh mual dan muntah , badan terasa lemas , sulit makan
dan minum, nyeri pada daerah simfisi
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM, HB : 5,2 (15/9/2023)
Assemnt : nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Kolaborasi pemberian antiemetic
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10 ( Kolf I )
DL post 4 kolf PRC
P/ BOF, USG Urologi rabu tgl 20/9/23
CEK DL< NAK tgl 19/9/2023 >> terlampir

Profesional Pemberi Asuhan : Ns. Ni Wayan Devi Eka Sari, S.

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/20/2023 8:59:28 AM
DPJP UTAMA :
9/20/2023 8:59:28 AM __________________________________
TANGGAL CPPT
Subyektive : hari ini pasien mengeluh merasa nyeri saat kencing dan sakit pada area genital oleh karena
penggunaan kateter, lemas dirasakan berkurang, nyeri pada area lutut kanan dan sulit untuk diangkat
Riwayat sakit prostat dan BSK

Obyektive :
TD: 140/100 mmHg
N : 84x/menit
Suhu: 36,5C
Respi: 20x/menit
SpO2: 97%

Status Generalis
Mata : anm -/-, ikt -/-, Pupil Isokor 2mm/2mm
THT : Faring Hiperemia (-), Tonsil T1/T1
Thoraks : Cor S1S2 TR, murmur (-), gallop (-). Pulm Ves +/+, Rho -/-, Whe +/+
Abd : Distensi (-), BU (+) Normoperistaltik, NT (-)
Eks : Akral hangat +/+, Edema -/-

Assement :
dyspepsia ec susp ulkus peptikum
anemia berat HM ec susp ADB DD/ ACD
ACKD ec suap pre renal
Hiperkalemia
Gouty kronik
susp BPH
susp BSK

Planing :
NS 20 tpm
antasid 3x1 tablet 2 jam pc
sukralfat syr 3x10 cc 1 jam ac
lanso 2x1 vial
asam folat 1x1 mg
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10
nebuliser ventolin tiap 8 jam selanjutnya evaluasi ulang Na, K
insulin glukosa ( dext 40% 4 flsh + dext 10% 100 cc + humalog 20 iu ) --> drip habis dalam 30 menit tiap 8 jam

P/ ulang Na K besok

Ruangan : LT.2 KELAS 3

Dokter : dr. Dewa Gede Budiasa, SpPd

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/20/2023 10:14:54 AM__________________________________
Noid : 403897
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektife: nyeri pada genital karena terpasang kateter,nyeri pada lutut dan sulit
diangkat
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM
Assemnt : nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10 ( Kolf II )
DL post 4 kolf PRC
BOF, USG Urologi sudah
Delegatif pemberian terapi

Profesional Pemberi Asuhan : NS.NI LUH WAYANSURYANI,S.KEP

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/20/2023 1:41:17 PM __________________________________
Noid : 404056
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektive : Pasien dengan keluhan nyeri pada genital karena terpasang
kateter,nyeri pada lutut dan sulit diangkat
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM
Assemnt : Nausea
Planing :
TANGGAL CPPT
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10 ( Kolf II )
DL post 4 kolf PRC
BOF, USG Urologi sudah
Delegatif pemberian therapy
P/ ulang Na K besok, Kamis tanggal 21/09/2023

Profesional Pemberi Asuhan : Ni Made Putri Dwi Jayanthi, A.

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/20/2023 9:10:22 PM __________________________________
Noid : 404269
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektive : Pasien dengan keluhan nyeri pada genital karena terpasang
kateter,nyeri pada lutut dan sulit diangkat
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM
Assemnt : Nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10 ( Kolf 4)
DL post 4 kolf PRC besok tgl 21/9/2023
BOF, USG Urologi sudah
Delegatif pemberian therapy
P/ ulang Na K besok, Kamis tanggal 21/09/2023

Profesional Pemberi Asuhan : Ns. Ni Luh Noviantini, S.Kep

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/21/2023 9:13:34 AM
DPJP UTAMA :
9/21/2023 9:13:34 AM __________________________________
Subyektive : hari ini pasien mengeluh merasa nyeri saat kencing dan sakit pada area genital oleh karena
penggunaan kateter, lemas dirasakan berkurang, nyeri pada area lutut kanan dan sulit untuk diangkat
Riwayat sakit prostat dan BSK

Obyektive :
TD: 120/70 mmHg
N : 90x/menit
Suhu: 37,3C
Respi: 20x/menit
SpO2: 97%

Status Generalis
Mata : anm -/-, ikt -/-, Pupil Isokor 2mm/2mm
THT : Faring Hiperemia (-), Tonsil T1/T1
Thoraks : Cor S1S2 TR, murmur (-), gallop (-). Pulm Ves +/+, Rho -/-, Whe +/+
Abd : Distensi (-), BU (+) Normoperistaltik, NT (-)
Eks : Akral hangat +/+, Edema -/-

Assement :
dyspepsia ec susp ulkus peptikum
anemia berat HM ec susp ADB DD/ ACD membaik
ACKD ec suap pre renal
- kista ginjal bilateral
- batu ginjal kiri
- batu buli2
- BPH
Hiperkalemia
Gouty kronik

Planing :
NS 20 tpm
antasid 3x1 tablet 2 jam pc
sukralfat syr 3x10 cc 1 jam ac
lanso 2x1 vial
asam folat 1x1 mg
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10--> stop
nebuliser ventolin tiap 8 jam selanjutnya evaluasi ulang Na, K
kalitake 3x1 sacket
TANGGAL CPPT
insulin glukosa ( dext 40% 4 flsh + dext 10% 100 cc + humalog 20 iu ) --> drip habis dalam 30 menit tiap 8
jam--> stop
harnal 1x1 tab
Na diklofenak 2x50 mg

P/ ulang Na K besok
konsul urologi

Ruangan : LT.2 KELAS 3

Dokter : dr. Dewa Gede Budiasa, SpPd

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/21/2023 10:30:06 AM__________________________________
Noid : 404483
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektive : Pasien dengan keluhan nyeri pada genital karena terpasang
kateter,nyeri pada lutut dan sulit diangkat
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM
Assemnt : Nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Delegatif pemberian therapy
Na K besok tanggal 22/09/2023
Konsul Urologi sudah di hubungi

Profesional Pemberi Asuhan : NS.NI LUH WAYANSURYANI,S.KEP

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/21/2023 11:48:00 AM
DPJP UTAMA :
9/21/2023 11:48:00 AM__________________________________
Subyektive : di konsulkan pasien dengan hasil USG
Obyektive :
KU cukup stabil
Assement : vesicolithiasis + nefrolitiasis S
Planing :
Pro vesicolitotripsi senin 25/9/23
konsul anestesi kelayakan
Ruangan : LT.2 KELAS 3

Dokter : dr. Tri Hartono, Sp.U

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/21/2023 12:08:03 PM
DPJP UTAMA :
9/21/2023 12:08:03 PM__________________________________
Subyektive : di konsulkan pasien dengan hasil USG
Obyektive :
KU cukup stabil
Assement : vesicolithiasis + nefrolitiasis S
Planing :
Pro vesicolitotripsi senin 25/9/23
konsul anestesi kelayakan
Ruangan : LT.2 KELAS 3
Ruangan : LT.2 KELAS 3

Dokter : dr. Tri Hartono, Sp.U

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/21/2023 1:40:20 PM __________________________________
Noid : 404615
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektive : Pasien dengan keluhan nyeri pada genital karena terpasang
kateter,nyeri pada lutut dan sulit diangkat
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM
Assemnt : Nausea
TANGGAL CPPT
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Delegatif pemberian therapy
Na K besok tanggal 22/09/2023
Konsul Urologi sudah di hubungi

Profesional Pemberi Asuhan : Ns. Gusti Ayu Ferina Putri

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/21/2023 8:25:04 PM __________________________________
Noid : 404797
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektive : Pasien dengan keluhan nyeri pada genital karena terpasang
kateter,nyeri pada lutut dan sulit diangkat
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM
Assemnt : Nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Delegatif pemberian therapy
Na K besok tanggal 22/09/2023
Konsul Urologi sudah

Profesional Pemberi Asuhan : GUSTI AYU SRI MUDAWATI A.MD.KE

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/22/2023 8:47:41 AM
DPJP UTAMA :
9/22/2023 8:47:41 AM __________________________________
Subyektive : di konsulkan pasien dengan hasil USG
Obyektive :
KU cukup stabil
Assement : vesicolithiasis + nefrolitiasis S
Planing :
Pro vesicolitotripsi senin 25/9/23
cek DL, SGOT/SGPT, BT/CT, albumin, Na K, Bun/SC
ekg, thorax foto
konsul anestesi kelayakan
Ruangan : LT.2 KELAS 3
Dokter : dr. Tri Hartono, Sp.U
__________________________________
DPJP UTAMA :
9/22/2023 10:44:56 AM__________________________________
Noid : 405069
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektive : Pasien dengan keluhan nyeri pada genital karena terpasang
kateter,nyeri pada lutut dan sulit diangkat
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM
Assemnt : Nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Delegatif pemberian therapy
Pro vesicolitotripsi senin 25/9/23
konsul anestesi kelayakan

Profesional Pemberi Asuhan : NS. NI PUTU NANDA FEBRIANINGRU

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/22/2023 10:53:53 AM
DPJP UTAMA :
9/22/2023 10:53:53 AM__________________________________
Subyektive : hari ini pasien mengeluh merasa nyeri saat kencing namun sudah berkurang dan sakit pada area
genital oleh karena penggunaan kateter, lemas dirasakan berkurang, nyeri pada area lutut kanan.,
Riwayat sakit prostat dan BSK
TANGGAL CPPT

Obyektive :
TD: 120/70 mmHg
N : 60x/menit
Suhu: 36,8C
Respi: 20x/menit
SpO2: 98%

Status Generalis
Mata : anm -/-, ikt -/-, Pupil Isokor 2mm/2mm
THT : Faring Hiperemia (-), Tonsil T1/T1
Thoraks : Cor S1S2 TR, murmur (-), gallop (-). Pulm Ves +/+, Rho -/-, Whe +/+
Abd : Distensi (-), BU (+) Normoperistaltik, NT (-)
Eks : Akral hangat +/+, Edema -/-

Assement :
dyspepsia ec susp ulkus peptikum
anemia berat HM ec susp ADB DD/ ACD membaik
ACKD ec suap pre renal
- kista ginjal bilateral
- batu ginjal kiri
- batu buli2
- BPH
Hiperkalemia
Gouty kronik

Planing :
NS 20 tpm
antasid 3x1 tablet 2 jam pc
sukralfat syr 3x10 cc 1 jam ac
lanso 2x1 vial
asam folat 1x1 mg
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10--> stop
nebuliser ventolin tiap 8 jam
kalitake 3x1 sachet
insulin glukosa ( dext 40% 4 flsh + dext 10% 100 cc + humalog 20 iu ) --> drip habis dalam 30 menit tiap 8 jam
harnal 1x1 tab
Na diklofenak 2x50 mg

P/ ulang Na K besok
konsul urologi--> vesicolitotripsi
Ruangan : LT.2 KELAS 3

Dokter : dr. Dewa Gede Budiasa, SpPd

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/22/2023 1:49:50 PM __________________________________
Noid : 405170
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektive : Pasien dengan keluhan nyeri pada genital karena terpasang
kateter,nyeri pada lutut dan sulit diangkat
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM
Assemnt : Nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Delegatif pemberian therapy
Pro vesicolitotripsi senin 25/9/23
konsul anestesi kelayakan
P/ cek lab nak dan DL besok tgl 23/09/23

Profesional Pemberi Asuhan : Ns. Gusti Ayu Ferina Putri

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/22/2023 8:51:35 PM __________________________________
Noid : 405370
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektive : Pasien dengan keluhan nyeri pada genital karena terpasang
kateter,nyeri pada lutut dan sulit diangkat
TANGGAL CPPT
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM,HB : 8,8 (22/9/23)
Assemnt : Nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Delegatif pemberian therapy
Pro vesicolitotripsi senin 25/9/23
konsul anestesi kelayakan
P/ cek lab nak dan DL besok tgl 23/09/23

Profesional Pemberi Asuhan : NS. DEWA AYU EKA SUSANTI, S.KE

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/23/2023 9:16:23 AM
DPJP UTAMA :
9/23/2023 9:16:23 AM __________________________________
Subyektive : di konsulkan pasien dengan hasil USG
Obyektive :
KU cukup stabil
Assement : vesicolithiasis + nefrolitiasis S
Planing :
Pro vesicolitotripsi senin 25/9/23
Ruangan : LT.2 KELAS 3
Dokter : dr. Tri Hartono, Sp.U
__________________________________
DPJP UTAMA :
9/23/2023 9:25:19 AM
DPJP UTAMA :
9/23/2023 9:25:19 AM __________________________________
Subyektive : hari ini pasien mengeluh merasa nyeri saat kencing namun sudah berkurang dan sakit pada area
genital oleh karena penggunaan kateter, lemas dirasakan berkurang, nyeri pada area lutut kanan.,
Riwayat sakit prostat dan BSK

Obyektive :
TD: 130/80 mmHg
N : 73x/menit
Suhu: 36,2C
Respi: 20x/menit
SpO2: 98%

Status Generalis
Mata : anm -/-, ikt -/-, Pupil Isokor 2mm/2mm
THT : Faring Hiperemia (-), Tonsil T1/T1
Thoraks : Cor S1S2 TR, murmur (-), gallop (-). Pulm Ves +/+, Rho -/-, Whe +/+
Abd : Distensi (-), BU (+) Normoperistaltik, NT (-)
Eks : Akral hangat +/+, Edema -/-

Assement :
dyspepsia ec susp ulkus peptikum
anemia berat HM ec susp ADB DD/ ACD membaik
ACKD ec suap pre renal
- kista ginjal bilateral
- batu ginjal kiri
- batu buli2
- BPH
Hiperkalemia (5,3 22/9)
Gouty kronik

Planing :
NS 20 tpm
antasid 3x1 tablet 2 jam pc
sukralfat syr 3x10 cc 1 jam ac
lanso 2x1 vial
asam folat 1x1 mg
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10--> stop
nebuliser ventolin tiap 8 jam stop
kalitake 3x1 sachet
insulin glukosa ( dext 40% 4 flsh + dext 10% 100 cc + humalog 20 iu ) --> drip habis dalam 30 menit tiap 8 jam
stop
harnal 1x1 tab
Na diklofenak 2x50 mg stop

P/ ulang Na K besok Tunggu hasil

konsul urologi--> vesicolitotripsi
Ruangan : LT.2 KELAS 3

Dokter : dr. I Wayan Yuna Ariawan,Sp.PD

TANGGAL CPPT
__________________________________
DPJP UTAMA :
9/23/2023 10:25:16 AM__________________________________
Noid : 405602
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektive : Pasien dengan keluhan nyeri pada genital karena terpasang
kateter,nyeri pada lutut dan sulit diangkat
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM,HB : 8,8 (22/9/23)
Assemnt : Nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Delegatif pemberian therapy
Pro vesicolitotripsi senin 25/9/23
konsul anestesi kelayakan

Profesional Pemberi Asuhan : Ni Kadek Dwi Suriyani, Amd.Kep

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/23/2023 1:54:21 PM __________________________________
Noid : 405753
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektive : Pasien dengan keluhan nyeri pada genital karena terpasang
kateter,nyeri pada lutut dan sulit diangkat
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM,HB : 9.6 (23/9/23)
Assemnt : Nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Delegatif pemberian therapy
Pro vesicolitotripsi senin 25/9/23
konsul anestesi kelayakan

Profesional Pemberi Asuhan : Ns. Gusti Ayu Ferina Putri

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/23/2023 8:06:35 PM __________________________________
Noid : 405873
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektive : Pasien dengan keluhan nyeri pada genital karena terpasang
kateter,nyeri pada lutut dan sulit diangkat
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM,HB : 9.6 (23/9/23)
Assemnt : Nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Delegatif pemberian therapy
Pro vesicolitotripsi senin 25/9/23
konsul anestesi kelayakan

Profesional Pemberi Asuhan : Dewa Ayu Ari Wahyuni, Amd.Keb

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/23/2023 9:34:43 PM
DPJP UTAMA :
9/23/2023 9:34:43 PM __________________________________
Subyektive : menjawab konsul kelayakan pasien rencana vesicolitotripsi
Obyektive :
TD: 130/80 mmHg
N : 73x/menit
Suhu: 36,2C
Respi: 20x/menit
TANGGAL CPPT
SpO2: 98%
Assement :
status fisik ASA III
SSP: geriatri
UG: renal failure (CCT 16, ur 109.7, cr 3.76)
anemia (hb 9.6)
hiponatremia (Na 128)
Planing :
KIE pasien
optimal Hb >10
optimal Na >130
pasien akan kami evaluasi kembali H-1 operasi (belum cek hasil rontgen thorax)
Ruangan : LT.2 KELAS 3
Dokter : dr. Luh Putu Widiani, Sp.An
__________________________________
DPJP UTAMA :
9/24/2023 8:25:26 AM __________________________________
Noid : 406062
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektive : Pasien dengan keluhan nyeri pada genital karena terpasang
kateter,nyeri pada lutut dan sulit diangkat
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM,HB : 9.6 (23/9/23)
Assemnt : Nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Delegatif pemberian therapy
Pro vesicolitotripsi senin 25/9/23
konsul anestesi kelayakan

Profesional Pemberi Asuhan : PUTU JUSTIAR ANDRYSA YURI, AMD

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/24/2023 8:41:55 AM
DPJP UTAMA :
9/24/2023 8:41:55 AM __________________________________
Menggantikan visite TS Interna

Subyektive :pasien mengeluh merasa nyeri saat kencing namun sudah berkurang dan sakit pada area genital
oleh karena penggunaan kateter, lemas dirasakan berkurang, nyeri pada area lutut kanan

Riwayat sakit prostat dan BSK

Obyektive :
TD: 150/80 mmHg
N : 87 x/menit
Suhu: 36,2C
Respi: 20x/menit
SpO2: 98%

Status Generalis
Mata : anm -/-, ikt -/-, Pupil Isokor 2mm/2mm
THT : Faring Hiperemia (-), Tonsil T1/T1
Thoraks : Cor S1S2 TR, murmur (-), gallop (-). Pulm Ves +/+, Rho -/-, Whe +/+
Abd : Distensi (-), BU (+) Normoperistaltik, NT (-)
Eks : Akral hangat +/+, Edema -/-

Assement :
dyspepsia ec susp ulkus peptikum
anemia berat HM ec susp ADB DD/ ACD membaik
ACKD ec suap pre renal
- kista ginjal bilateral
- batu ginjal kiri
- batu buli2
- BPH
Hiperkalemia (5,3 22/9)
Gouty kronik

Planing :
Tx Interna :
NS 20 tpm
antasid 3x1 tablet 2 jam pc
sukralfat syr 3x10 cc 1 jam ac
TANGGAL CPPT
lanso 2x1 vial
asam folat 1x1 mg
transfusi PRC 1 kolf/ hari hingga Hb 10--> stop
nebuliser ventolin tiap 8 jam stop
kalitake 3x1 sachet
insulin glukosa ( dext 40% 4 flsh + dext 10% 100 cc + humalog 20 iu ) --> drip habis dalam 30 menit tiap 8 jam
stop
harnal 1x1 tab
Na diklofenak 2x50 mg stop

P/ ulang Na K hari ini

konsul urologi--> vesicolitotripsi (sudah)
Ruangan : LT.2 KELAS 3
Dokter : DR. NI KADEK NOVIANTARI
__________________________________
DPJP UTAMA :
9/24/2023 11:24:42 AM
DPJP UTAMA :
9/24/2023 11:24:42 AM__________________________________
Subyektive : di konsulkan pasien dengan hasil USG
Obyektive :
KU cukup stabil
Assement : vesicolithiasis + nefrolitiasis S
Planing :
Pro vesicolitotripsi senin 25/9/23
konsul anestesi pre op
ceftriaxon 2 gr iv pre op
Ruangan : LT.2 KELAS 3
Dokter : dr. Tri Hartono, Sp.U
__________________________________
DPJP UTAMA :
9/24/2023 2:31:49 PM __________________________________
Noid : 406244
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektive : Pasien dengan keluhan nyeri pada genital karena terpasang
kateter,nyeri pada lutut dan sulit diangkat
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM,HB : 9.6 (23/9/23)
Assemnt : Nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Delegatif pemberian therapy
Pro vesicolitotripsi senin 25/9/23
konsul anestesi kelayakan

Profesional Pemberi Asuhan : GUSTI AYU SRI SUJARIANI.A.MD.K

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/24/2023 7:24:03 PM
DPJP UTAMA :
9/24/2023 7:24:03 PM __________________________________

Dokter : Dr. Luh Putu Widiani, SpAn

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/24/2023 7:24:30 PM
DPJP UTAMA :
9/24/2023 7:24:30 PM __________________________________
Subyektive : menjawab konsul kelayakan pasien rencana vesicolitotripsi
Obyektive :
TD: 140/80 mmHg
N : 87 x/menit
Suhu: 36,2C
Respi: 20x/menit
SpO2: 98%
Assement :
status fisik ASA III
SSP: geriatri
UG: renal failure (CCT 16, ur 109.7, cr 3.76)
anemia (hb 9.6)
hiponatremia (Na 128)
Planing :
TANGGAL CPPT
KIE pasien
optimal Hb >10
optimal Na >130
puasa 8 jam preop
pasang IV line
Ruangan : LT.2 KELAS 3
Ruangan : LT.2 KELAS 3
Dokter : Dr. Luh Putu Widiani, SpAn
__________________________________
DPJP UTAMA :
9/24/2023 7:43:32 PM __________________________________
Noid : 406374
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektive : Pasien dengan keluhan nyeri pada genital karena terpasang
kateter,nyeri pada lutut dan sulit diangkat
Obyektife : KU : lemes,kesadaran : CM,HB : 9.6 (23/9/23)
Assemnt : Nausea
Planing :
Observasi TTV dan Ku pasien
Identifikasi pengalaman mual
Berikan makanan dalam jumlah kecil
Delegatif pemberian therapy
Pro vesicolitotripsi senin 25/9/23

Profesional Pemberi Asuhan : Ns. I Gusti Ayu Wida Indrayani

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/25/2023 8:27:40 AM
DPJP UTAMA :
9/25/2023 8:27:40 AM __________________________________
Subyektive : pasien sadar baik

Obyektive :
TD: 150/80 mmHg
N : 87 x/menit
Suhu: 36,2C
Respi: 20x/menit
SpO2: 98%

Status Generalis
Mata : anm -/-, ikt -/-, Pupil Isokor 2mm/2mm
THT : Faring Hiperemia (-), Tonsil T1/T1
Thoraks : Cor S1S2 TR, murmur (-), gallop (-). Pulm Ves +/+, Rho -/-, Whe +/+
Abd : Distensi (-), BU (+) Normoperistaltik, NT (-)
Eks : Akral hangat +/+, Edema -/-

Assement : vesicolithiasis + nefrolitiasis S

Planing : ceftriaxon 2 gr iv pre op

Ruangan : LT.2 KELAS 3

Dokter : dr. Tri Hartono, Sp.U

__________________________________
DPJP UTAMA :
9/25/2023 8:54:17 AM
DPJP UTAMA :
9/25/2023 8:54:17 AM __________________________________
Subyektive :pasien mengeluh merasa nyeri saat kencing namun sudah berkurang dan sakit pada area genital
oleh karena penggunaan kateter, lemas dirasakan berkurang, nyeri pada area lutut kanan

Riwayat sakit prostat dan BSK

Obyektive :
TD: 1300/80 mmHg
N : 87 x/menit
Suhu: 36,2C
Respi: 20x/menit
SpO2: 98%

Status Generalis
Mata : anm -/-, ikt -/-, Pupil Isokor 2mm/2mm
THT : Faring Hiperemia (-), Tonsil T1/T1
Thoraks : Cor S1S2 TR, murmur (-), gallop (-). Pulm Ves +/+, Rho -/-, Whe +/+
Abd : Distensi (-), BU (+) Normoperistaltik, NT (-)
TANGGAL CPPT
Eks : Akral hangat +/+, Edema -/-

Assement :
dyspepsia ec susp ulkus peptikum
anemia berat HM ec susp ADB DD/ ACD membaik (10,5)
ACKD ec suap pre renal
- kista ginjal bilateral
- batu ginjal kiri
- batu buli2
- BPH
Hiperkalemia membaik 94,9)
Gouty kronik

Planing :
Tx Interna :
NS 20 tpm
antasid 3x1 tablet 2 jam pc
sukralfat syr 3x10 cc 1 jam ac
lanso 2x1 vial
asam folat 1x1 mg
harnal 1x1 tab

bun sc besok
Ruangan : LT.2 KELAS 3
Dokter : dr. I Wayan Yuna Ariawan,Sp.PD
__________________________________
DPJP UTAMA :
9/25/2023 10:46:30 AM__________________________________
Noid : 406658
Suhu : 36
Nadi : 80
Tensi : 110
Pernafasan : 20
__________________________________
Subyektive : nyeri post oprasi
Obyektife : KU : stabil,kesadaran : CM
Assemnt : Nyeri akut
Planing :
Ambulasi pasien dari OK
Observasi TTV dan Ku pasien
Kaji keluhan nyeri
Bantu ADL
Delegatif pemberian therapy

Profesional Pemberi Asuhan : NS.NI LUH WAYANSURYANI,S.KEP

__________________________________
DPJP UTAMA :