Soap pasbar

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh. Mohon maaf mengganggu waktunya. Tabe dok, dengan
saya Muh. Deriyatmiko, residen bangsal RSUP Wahidin Sudirohusodo. Tabe dok, mohon izin lapor pasien
baru di L2BB atas nama :

H. Muddin / 5 - 10 - 1950 / 1029551 / 72 th / L2BD K11B1

DPJP : Dr. dr. Rini Rachmawari Bachtiar, Sp.PD, K-GEH, MARS

Keluhan utama :

- Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Pasien datang dengan keluhan lemas, dirasakan sejak 1 minggu terakhir. Lemas dirasakan makin
memberat dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas

- Bab hitam konsistensi padat ada dialami sejak 1 minggu terakhir, saat ini bab hitam tidak ada, terakhir
dialami 3 hari yang lalu, riwayat bab hitam pertama kali di alami 3 bulan yang lalu dan sering berulang,
riwayat bab darah segar tidak ada

- Mual ada dialami sejak 1 minggu terakhir, mual pertama kali dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, mual
dirasakan tiap kali pasien makan, pasien makan hanya 2-3 sendok makan, penurunan nafsu makan ada di
alami sejak 1 bulan terakhir.

- Muntah tidak ada, riwayat muntah sebelumnya ada dialami 1 minggu yang lalu, muntah di alami
sesekali setelah makan. Muntah cair berisi makanan

- Nyeri ulu hati ada dialami sejak 1 minggu terakhir, nyeri pertama kali dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
dan sering berulang.

- Demam tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Batuk tidak ada. Riwayat batuk tidak ada. Keringat malam
tidak ada. Riwayat OAT tidak ada

- Sesak nafas ada dialami sejak 3 hari terakhir, sesak nafas dirasakan tidak terlalu berat dan tidak
dipengaruhi aktifitas. Riwayat sesak nafas sebelumnya tidak ada. Nyeri dada tidak ada, riwayat nyeri
dada tidak ada.

- Nyeri perut ada dirasakan sejak 1 minggu terakhir. Nyeri perut terutama sebelah kanan atas dan
menyebar keseluruh lapangan perut. Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak terlalu berat.

- Kuning pada kedua mata ada dialami sejak 1 minggu terakhir, keluhan badan mulai dirasakan kuning
ada sejak 1 hari terakhir
- Penurunan berat badan ada dialami sejak 3 bulan terakhir, penurunan dialami sekitar 15 kg, berat
badan awal nya sekitar 65kg

- Buang air kecil kuning lancar frekuensi normal. Volume urin sekitar 1000cc dalam 24 jam. Nyeri BAK
tidak ada. Riwayat BAK disertai pasir tidak ada, Riwayat BAK disertai darah tidak ada

Riwayat Penyakit dahulu :

- Riwayat dirawat berulang di RS Pangkep ada sejak bulan April 2023 karena keluhan bab hitam, pasien
sudah dirawat sebanyak 3 kali, bab hitam dikatakan disebabkan karena iritasi lambung.

- Riwayat Hipertensi tidak ada

- Riwayat DM tidak ada

- Riwayat penyakit ginjal tidak ada

- Riwayat Penyakit jantung tidak ada

- Riwayat Penyakit kuning tidak ada

Riwayat Biopsikososial :

- Pasien merupakan seorang wiraswasta dan tinggal bersama keluarga,

- Riwayat konsumsi alkohol ada sejak usia muda

- Riwayat merokok ada

- Riwayat mengkonsumsi obat obatan penghilang nyeri tidak ada

- Riwayat mengkonsumsi jamu dan obat herbal tidak ada

O/

Keadaan umum : Sakit sedang,

kesadaran : composmentis GCS 15 (E4M6V5)

Tekanan darah :130/70 mmhg

Nadi : 102x/menit

Pernapasan : 24x/menit

Suhu : 37°C

SP02 : 99% Nasal kanul 4 lpm

TB. : 160 cm
BB : 48 kg

IMT : 17.14

VAS : 3/10

Mata : Konjungtiva pucat ada, sklera ikterik ada,

Thorax : Simetris Kiri dan kanan. Spider nevi, Bunyi napas vesikuler, Ronkhi tidak ada. wheezing tidak
ada, BJ I II reguler, murmur tidak ada, ronkhi tidak ada

Abdomen : Datar ikut gerak napas peristatltik ada kesan normal. Hepar teraba 2jari bawah arcus costa
dextra dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium ada, ascites tidak ada, caput medusa tidam ada.

Ekstremitas : akral hangat, CRT 3s, edema dorsum pedis bilateral ada, eritema palmaris tidak ada

Rectal toucher :

Spincter ani mencekik, mukosa licin, ampulla recti kosong, tidak teraba massa tumor

Handscoen : feses hitam tidak ada, darah tidak ada, lendir tidak ada

Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin (4/7/23)

WBC 6.800

RBC 1.68

HB 4,6

MCV 88

MCH 27

MCHC 31

PLT 507.000

NEUT 55,5

LYMP 14,7

MONO 28.8

EO. 0.7

BASO. 0.3
Kimia darah (4/7/23)

Natrium 128

Kalium 3,8

Clorida 98

SGOT 885

SGPT 636

GDS 169

Albumin 3,1

ureum. 43

kreatinin 0,56

egfr. 97

EKG (4/7/23) (rsws)

Sinus rhytm, HR 108x/menit, normoaksis, kompleks qrs normal, interval PR normal, st -t isoelektrik

Foto thorax RSUD Pangkep (5/6/23)

Kesan :

- Normal

USG Abdomen RSUD Pangkep (5/6/23)

Kesan :

- Hepatomegali

- Hepatoma dd sirosis hepatis

A/

- Anemia Normositik normokrom ec GI Bleeding

- Sirosis Hepatis Dekompensata CTP?

- Hipoalbuminemia (3,1)
- Acute liver injury

- Hiponatremia ringan hipoosmolal (128)

P/

Plan Terapi :

- 02 3-4 lpm nasal kanul

- IVFD Asering 20 tpm

- Diet Lunak, tinggi protein

- Omeprazole 40 mg/24 jam/intravena

- Curcuma 1 tab/8jam/oral

- Transfusi PRC 4 bag -> (2 bag/hari)

Plan Diagnostik :

- PT, aPTT, Bilirubin direk, bilirubin indirek, HBSag (elisa), anti Hcv (elisa)

Usul :

- CT Abdomen

Plan Monitoring :

- Monitoring klinis dan tanda vital

- Monitoring tanda perdarahan

Tabe dokter, mohon arahannya, terima kasih dokter.