LAPORAN KASUS KEMATIAN

Nama

: Ny. E

RS

: RS UNHAS

Umur

: 48 tahun

Ruangan

: Kelas 1 Kamar 409

Alamat

: Kompleks TNI AU Daya

No.Register

: 007597

Pekerjaan

: PNS

Tgl MRS

: 24 April 2015

Agama

: Islam

Suku

: Bugis

Dokter Ruangan : dr.Suriana Dwi Sartika

Status Pernikahan

: Menikah

Chief Ruangan

ANAMNESIS

: (autoanamnesis dan heteroanamnesis)

Keluhan Utama

: Sesak Nafas.

Tgl Meninggal : 8 Mei 2015

: dr. Soraya

Riwayat Penyakit Sekarang

Dialami sejak 4 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 minggu terakhir. Sesak nafas dirasakan
terus menerus, tidak diperberat oleh cuaca, aktivitas, ataupun posisi. Pasien merasa lebih
nyaman berbaring ke sisi kiri. Sesak nafas disertai dengan batuk berlendir berwarna putih,
tidak ada darah dan susah dikeluarkan sehingga sesak bertambah berat. Pasien adalah pasien
bagian bedah Onkologi dan dikonsul ke bagian interna karena keluhan sesaknya, Tidak ada
keluhan nyeri dada dan demam, kadang-kadang mual tidak ada muntah. penurunan berat
badan kurang lebih 10 kg dalam 4 bulan terakhir. Menurut anak pasien, makan dan minum
pasien kurang terutama 1 minggu terakhir.
BAB : encer sejak 1 minggu yang lalu dengan frekuensi lebih 5 kali dalam sehari. Tidak ada
darah ataupun lendir pada BAB. Tidak ada keluhan nyeri perut.
BAK : lancar berwarna kuning jernih, kesan kurang.
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
Riwayat operasi modified radical mastectomy sebelah kanan pada bulan Januari tahun
2013 karena kanker payudara dan selanjutnya konsumsi obat tamoxifen 20 mg 2x1.
Namun pasien tidak mengkonsumsi obat selama 1 bulan terakhir karena obat yang telah
diresepkan hilang
Riwayat kemoterapi ataupun radioterapi sebelumnya disangkal.
Riwayat dikatakan ada gangguan ginjal 3 bulan lalu saat kontrol di poliklinik dan
mendapat obat minum namun pasien tidak mengetahui jenis obatnya.
1

Riwayat konsumsi obat-obatan yang lain disangkal

Riwayat diabetes disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal

RIWAYAT KELUARGA
Ayah

: Meninggal pada usia 65 tahun dengan penyebab yang tidak diketahui

Ibu

: Meninggal pada usia 70 tahun dengan penyebab tidak diketahui

Saudara

: Pasien anak pertama dari tiga bersaudara. Saudara dalam keadaan sehat.

Suami

: hidup, sehat

Anak

: 2 orang, sehat

RIWAYAT PRIBADI

Riwayat alergi tidak ada

Riwayat imunisasi tidak jelas
Kebiasaan makan tidak ada yang khusus
Pasien sehari-hari bekerja di kantor dan jarang beraktivitas di luar kantor

PEMERIKSAAN FISIK
Deskripsi Umum
Keadaan Umum

: Sakit berat / gizi kurang / composmentis

TB

: 155 cm

BB

: 40 kg

IMT

: 16,67 kg/m2

Tanda Vital
Kesadaran

: Composmentis GCS 15 (E4M6V5)

Tekanan darah

: 110/80

Nadi

: 105x/menit, reguler, kuat angkat

Pernafasan

: 28x/ menit, torakoabdominal

Suhu axilla

: 36,3oC

Kulit

: sawo matang, turgor kurang, ikterik tidak ada

Kepala

: normocephal

Mata

: Refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis (+), sklera ikterus (-), pupil
isokor. Mata cekung (+).
2

Telinga

: otore tidak ada

Hidung

: rinore tidak ada

Bibir

: tidak kering dan tidak sianosis

Leher

: massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada, DVS R+2 cmH 2O,
trakea letak sentral, KGB regio colli tidak teraba membesar

Thoraks
Paru:
Inspeksi

: asimetris, pergerakan dinding dada kiri tertinggal

Palpasi

: taktil fremitus hemithoraks sinistra menurun setinggi costa VII

Perkusi

: perkusi redup pada hemithoraks sinistra setinggi costa VII

Auskultasi

: Bunyi pernapasan bronkhovesikuler, bunyi pernafasan menurun pada

hemithoraks kiri. Wheezing ada pada hemithoraks kiri, rhonki ada
pada mediobasal hemithoraks kanan dan kiri.

Jantung:
Inspeksi

: ictus cordis terlihat pada ICS V line midclavicularis kiri

Palpasi

: ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis kiri

Perkusi

: pekak, batas jantung kesan normal

Auskultasi

: bunyi jantung I dan II murni, reguler, bunyi tambahan tidak ada

Abdomen:
Inspeksi

: datar ikut gerak nafas

Auskultasi

: peristaltik kesan meningkat

Palpasi

: hepar teraba 8 cm di bawah arcus costa konsistensi keras, permukaan

berbenjol, tepi tumpul.

Perkusi

: timpani

Ekstremitas

: eritema palmaris tidak ada, oedem pretibial tidak ada, akral hangat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM (23/04/2015) dari RS. Pelamonia
WBC
HGB

: 25.500 /ul
: 7,4 g/dl

HCT
MCV

: 22,0 %
: 87 fl
3

 MCH
MCHC
PLT
NEUT
Kimia Darah
GDS

: 29,1 pg
: 33,6 g/dl
: 195.000/ul
: 80,9%
: 101 mg/dl

Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
Albumin

: 156 mg/dl
: 2,50 mg/dl
: 44 U/L
: 27 U/L
: 2,8 gr/dl

LABORATORIUM (24/04/2015)
Darah Rutin

WBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
NEUT
LYMPH

: 29.190/ul
: 7,9 g/dl
: 23,3 %
: 76,9 fl
: 26,1 pg
: 33,9 g/dl
: 289.000/ul
: 88,1%
: 7,0 %

Kimia Darah

SGOT
: 36 U/l
SGPT
: 19 U/l
GDS
: 79 mg/dl
Ureum
: 116 mg/dl
Kreatinin : 2,5 (MDRD : 21,94)
Kolesterol total : 125 mg/dl
Albumin : 2,8

Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida

: 129 mmol/L
: 5,1 mmol/L
: 111 mmol/L

Urin Rutin

Color
: Kuning
Blood
: Negatif
Bilirubin : Negatif
Urobilinogen : +Keton
: Negatif
Protein
: Negatif
Nitrit
: Negatif
Glukosa : +- (100mg/dl)
pH
: 5,0
SG
: 1.020
Leukosit : Negatif
Vit C
: + (10 mg/dl)

EKG
Sinus Ritme, HR: 108x/i, normoaxis
RADIOLOGI
Foto thoraks PA dari RS.Pelamonia (13/04/2015)
Metastase paru disertai pneumoni
Fraktur costa V-VI serta costa IV kiri sugestif bone metastase
USG Abdomen dari RS.Pelamonia (14/04/2015)
Metastase hepar
Insufisiensi renalis
4

PEMERIKSAAN LAINNYA
FNA tumor mammae dextra (11/01/2013) :
Adenokarsinoma mammae
Pemeriksaan Histopatologi (19/01/2013) :
Invasif duktal karsinoma mammae (moderate grade malignancy) yang telah metastase ke
kelenjar getah bening.
DAFTAR MASALAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Community Acquired Pneumoni

Efusi Pleura Sinistra
Adenocarsinoma mammae dextra stadium IVB post MRM metastase paru dan hepar
Diare akut dehidrasi ringan-sedang
Acute on CKD dd/ CKD stage IV ec renal dd/pre renal
Hiponatremi
Anemia penyakit kronik dd/ anemia renal
Hipoalbuminemia
Malnutrisi

1. Community Acquired Pneumoni

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan sesak nafas yang memberat sejak 1 minggu terakhir
disertai batuk dengan lendir purulen. Dari pemeriksaan fisis, didapatkan adanya rhonki
pada mediobasal hemithoraks kanan. Pasien memiliki penyakit keganasan sehingga
imunitas menurun dan rentan terhadap infeksi. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan
leukositosis (29.190) dan neutrofil yang meningkat (88,1%). Namun, diperlukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan hal ini.
Plan diagnostik
:
1. Foto thoraks kontrol
2. Pemeriksaan kultur sputum dan sensitivitas antibiotik
3. Pemeriksaan sputum BTA 3x, gram, jamur.
4. Analisa gas darah
Plan terapi :
- Ceftriaxon 1gram/12jam/intravena (melanjutkan terapi sebelumnya dari TS Bedah)
- N-Acetylsistein tablet 200mg/8jam/oral
- Usul : konsul pulmonologi
2. Suspek Efusi Pleura Sinistra

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan sesak nafas yang memberat sejak 1 minggu terakhir.
Dari pemeiksaan fisis didapatkan perkusi redup dan taktil fremitus menurun pada
hemithoraks sinistra setinggi costa VII.

Efusi pleura dapat berupa eksudat ataupun

transudat. Efusi pleura eksudat biasanya terjadi pada pasien kanker. Namun, diperlukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan hal tersebut.
Plan diagnostik
: foto thoraks kontrol.
Plan terapi
: rencana evakuasi cairan pleura
3. Adenocarsinoma mammae dextra stadium IVB post MRM metastase paru dan hepar
Dipikirkan atas dasar pasien memiliki riwayat modified radical mastectomy dan
pemeriksaan histopatologi : invasif duktal karsinoma mammae (moderate grade
malignancy) yang telah metastase ke kelenjar getah bening. Keluhan sesak nafas sejak 4
bulan yang lalu dapat dicurigai sebagai gejala adanya proses metastase tumor di paru
ataupun efusi pleura Pada pemeriksaan fisis didapatkan efusi pleura kiri, hepatomegali
dengan konsistensi keras, permukaan berbenjol dan tepi tumpul.
Plan diagnostik :
- MSCT scan thoraks
- MSCT scan abdomen
- CEA, AFP
Plan terapi :
-

O2 4 liter/menit via nasal kanul

Rencana kemoterapi dari TS.Bedah Onkologi
Hindari obat-obatan hepatotoksik

4. Diare akut dehidrasi ringan-sedang

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan BAB encer sejak 1 minggu terakhir dengan
frekuensi BAB > 5x setiap har, tidak disertai lendir ataupun darah. Buang air kecil kesan
kurang sejak diare. Pada pemeriksaan fisis didapatkan peristaltik meningkat, turgor
kurang, dan takikardi dengan skor dehidrasi 3. Pasien ini dicurigai adanya metastase pada
saluran cerna yang dapat memberikan gejala gangguan sistem pencernaan atau kondisi
imun yang menurun akibat malignansi sehingga mudah terjadi infeksi termasuk traktus
gastrointestinal. Namun diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan hal ini.
Plan diagnostik :
- Analisa feses
- CEA
- Elektrolit, ureum, kreatinin
- MSCT Scan Abdomen
Plan terapi :
IVFD NaCl 0,9% loading 500 cc dalam 2 jam pertama lanjut maintanance 20 tetes/menit
6

Attapulgite tab diberikan awal 2tablet kemudian1 tablet setiap BAB encer (maksimal 12
tablet)
Balance cairan positif
5. Akut on CKD dd/CKD stage IV ec prerenal dd/ renal
Pasien mengalami BAB encer yang dapat mencetuskan keadaan akut pada pasien ini.
Pasien sudah pernah dikatakan ada gangguan ginjal 3 bulan yang lalu pada saat kontrol di
PCC RSWS sehingga diduga pasien telah mengalami penyakit ginjal kronis. Dari
pemeriksaan laboratorium didapatkan ureum 116 dan kreatinin 2,5 (MDRD : 21,94).
Plan diagnostik :
-

Kontrol ureum/kreatinin per 3 hari

Plan terapi
-

Rehidrasi adekuat
Asam amino 250cc/ 24jam/ drips
Balance cairan

6. Anemia Penyakit Kronik dd/ Anemia Renal

Dipikirkan atas dasar didapatkan konjungtiva pucat, dari pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb : 7,9, MCV : 76,9, dan MCH : 26,1. Anemia pada pasien dipikirkan sebagai
suatu anemia penyakit kronik dd/ anemia defisiensi besi mengingat pasien dengann
penyakit keganasan dan intake yang kurang. Anemia juga dapat disebabkan oleh anemia
renal mengingat pasien pernah dikatakan ada gangguan ginjal 3 bulan sebelumnya dan
sekarang dengan ureum 116 dan kreatinin 2,5 (MDRD : 21,94).
Plan diagnostik :
-

Fe serum, TIBC, Ferritine, pT, apTT

Analisa darah tepi

Plan terapi :
-

Pemberian epoetin alfa dan nefrovit Fe

7. Hiponatremi
Dipikirkan atas dasar pasien dengan keganasan dan intake makan minum yang kurang.
Dari pemeriksaan laboratorium dengan Na : 129.
Plan diagnostik : Plan terapi :
- IVFD NaCl 0,9% 40tpm
- Koreksi natrium dari asupan diet
- Usul : konsul gizi klinik

8. Hipoalbuminemia
Dipikirkan atas dasar didapatkan hasil laboratorium dengan kadar albumin 2,8.
Plan terapi : VIP Albumin 3x2 (terapi dari TS.Bedah)
Usul : konsul gizi klinik
9. Malnutrisi
Dipikirkan atas dasar pasien merupakan pasien keganasan dengan intake yang kurang.
Dari pemeriksaan fisis didapatkan IMT : 16,67.
Plan terapi :
- Clinimix 1bag /hari
- Usul : konsul gizi klinik

FOLLOW UP
Tanggal
24/04/2015
14.30
Bedah Onkologi

24/04/15
18.15

Perjalanan Penyakit
Terapi
A : - Ca Mammae post MRM metastase ke - O2 4 liter/menit via NK
- Perbaiki KU
paru dan hepar (TxN0M1) ,Karnofsky
- Infus NaCl 20 tpm
50%
- Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv
- Ketorolac 30 mg/8jam/iv
- VIP albumin 3x2
- Transfusi PRC 2 unit
- Konsul Ginjal Hipertensi
A :
- Diet rendah purin, kalium,
-

Ginjal Hipertensi

Akut on CKD dd/ CKD stage IV

garam,

protein

0,8

ec.renal dd/pre renal

-

gr/kgbb/hari
- O2 3-4 liter/menit via NK
Adenocarsinoma mammae dextra
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
stadium IVB post MRM metastase - Asam amino 250 cc/24 jam/
paru dan hepar
drips
CAP
- Ceftriaxone
1gram/12jam/
Diare akut dehidrasi ringan sedang
intravena (melanjutkan terapi
Hipoalbuminemia
Anemia penyakit kronik dd/anemia
TS Bedah)
- N-acetylsistein
tablet
renal
200mg/8 jam/oral
- Attapulgite
tablet
2x2
(maksimal 12 tablet)
- Rencana pemberian epoetin
alfa dan kapsul besi.
- Balance cairan
- Usul :
Konsul TS Pulmonologi
Konsul TS Gizi Klinik
8

Plan :
Fe, TIBC, ferritine.
25/04/15

Perawatan Hari II

TD : 110/80

S : sesak nafas disertai batuk berlendir. Intake

N : 100x/menit,

makanan kurang. BAB encer frekuensi 3x,

reguler,

ampas (+), lendir (-), darah (-)

kuat

angkat

O : sakit berat/ gizi kurang/ composmentis

P : 28x/menit

Kepala : Konjungtiva pucat (+), ikterus (-)

S : 36,30C

Leher : massa tumor (-), DVS R+2 cmH2O.

Paru : Bunyi pernafasan menurun pada

Input : 1100cc /

hemithoraks kiri. Wheezing pada

24jam

hemithoraks

UO: 650cc/24jam

mediobasal hemithoraks kanan dan

IWL : 400cc

kiri.

kiri.

Rhonki

- Diet rendah purin, kalium,

garam,

protein

gr/kgbb/hari
- O2 3-4 liter/menit via NK
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Asam amino 250 cc/24 jam/
drips
- Ceftriaxone

1gram/12jam/

intravena (melanjutkan terapi

TS Bedah) H-2
pada - N-acetylsistein

BC: +50cc/ 24jam Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-)

Abdomen : peristaltik kesan meningkat.

0,8

tablet

200mg/8 jam/oral
- Attapulgite
tablet

2x2

(maksimal 12 tablet)
- Rencana pemberian epoetin

alfa dan kapsul besi.

Hepar teraba 8 cm dibawah - Balance cairan
arcus costa permukaan berbenjol - Usul :
Konsul TS Pulmonologi
dengan konsistensi keras.
Konsul TS Gizi Klinik

Extremitas : edema -/A:

Plan :
Kontrol

darah

rutin

dan

elektrolit
Fe, TIBC, ferritine.
1. Community Acquired Pneumoni
2. Adenocarsinoma mammae dextra Analisa darah tepi
CEA,AFP
stadium IVB post MRM metastase Analisa gas darah
Analisa feses
paru dan hepar
Pemeriksaan sputum BTA 3x,
3. Suspek Efusi Pleura Sinistra
4. Diare akut dehidrasi ringan-sedang
gram, jamur.
5. Acute on CKD dd/ CKD stage IV ec Pemeriksaan kultur sputum dan
renal dd/pre renal
sensitivitas antibiotik
6. Hiponatremi
Foto thoraks kontrol
7. Anemia penyakit kronik dd/ anemia CT scan Thoraks
CT scan Abdomen
renal
8. Hipoalbuminemia
9. Malnutrisi

25/04/2015

A :

- Diet rendah purin, kalium,

Ginjal Hipertensi

Akut on CKD dd/ CKD stage IV

garam,

protein

0,8

ec.renal dd/pre renal

-

gr/kgbb/hari
- O2 3-4 liter/menit via NK
Adenocarsinoma mammae dextra
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
stadium IVB post MRM metastase - Asam amino 250 cc/24 jam/
paru dan hepar
drips
CAP
- Ceftriaxone
1gram/12jam/
Diare akut dehidrasi ringan sedang
intravena
Hipoalbuminemia
- N-acetylsistein
tablet
Anemia penyakit kronik dd/anemia
200mg/8 jam/oral
renal
- Attapulgite
tablet
2x2
(maksimal 12 tablet)
- Rencana pemberian epoetin
alfa dan kapsul besi.
- Balance cairan
- Usul :
Konsul TS Pulmonologi
(tunggu

konfirmasi

utama)
Konsul

TS

(tunggu

konfirmasi

DPJP

Gizi

Klinik
DPJP

utama)
Plan :
Fe, TIBC, ferritine (tunggu
hasil).
Kontrol
25/04/2015
Bedah Onkologi

darah

rutin

dan

elektrolit.
A : Ca Mammae dextra post MRM metastase - O2 4 liter/menit via NK
- Infus NaCl 0,9% 20 tpm
ke paru dan hepar
- Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv
- Ketorolac 30 mg/8jam/iv
- VIP albumin 3x2
Plan : kontrol DR post transfusi

26/04/2015

Hasil foto thoraks kontrol :

19.00

- Sugestif efusi pleura sinistra disertai - Konsul BTKV

Bedah Onkologi

atelektasis
- Suspek nodul metastasis dd/pneumoni
- Fraktur costa V dan VI kanan belakang
A : - Ca Mammae dextra post MRM
metastase ke paru dan hepar
- Efusi pleura sinistra
10

26/04/2015

A : - Ca Mammae dextra post MRM - Pasang chest tube dan WSD

19.30

metastase ke paru dan hepar

Bedah

Thoraks

- Efusi pleura sinistra

dan Vaskular
27 28 /04/2015

Perawatan Hari III IV

TD : 120/80

S : sesak nafas berkurang. Batuk (+) berlendir

68x/menit,

kadang-kadang. BAB encer tidak pernah

reguler, dan kuat

sejak 2 hari yang lalu.

angkat

O : sakit berat/ gizi kurang/ composmentis

P : 24x/menit

Kepala : Konjungtiva pucat (-), ikterus (-)

S : 36,5 C

Leher : massa tumor (-), DVS R+2 cmH2O.

Paru : Terpasang chest tube pada hemithoraks

Input

850cc/

kiri. Wheezing tidak ada. Rhonki

24jam

tidak ada.

UO: 600cc/24jam

Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-)

IWL : 400 cc

Abdomen : peristaltik kesan normal. Hepar

produksi WSD :
cc

pemasangan

garam,

protein

0,8

gr/kgbb/hari
- O2 3-4 liter/menit via NK
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Ceftriaxone
1gram/12jam/
intravena H-4 & 5
- Asam amino 250 cc/24 jam/
drips
- N-acetylsistein
24jam/

ampul/

drips

(pro-

kemoterapi)
- Epoetin alfa 3000 IU/2x

seminggu/ subcutan
Fe tablet/12 jam/oral
teraba 8 cm dibawah arcus costa
- Balance cairan
permukaan berbenjol dengan - Usul :
Konsul TS Pulmonologi
konsistensi keras.

BC: -150cc/24jam

650

- Diet rendah purin, kalium,

sejak Extremitas : edema -/Laboratorium

Fe (Besi) : 51,65 g/dl

TIBC
: 156 g/dl
Saturasi transferin : 33,1 %
WBC : 27.860 29.190
Hb : 9,9 7,9
PLT : 283.000 289.000
Neutrofil : 88,7 88,1
Natrium : 132 129
Kalium : 4,4 5,1
Clorida : 113 111

A:

(tidak disetujui oleh DPJP

utama)
Konsul

TS

(tunggu

konfirmasi

Gizi

Klinik
DPJP

utama)
Plan :
CEA,AFP (tidak disetujui oleh
DPJP Utama)
Analisa gas darah
Pemeriksaan sputum BTA 3x,
gram, jamur (sampel belum
ada)
Pemeriksaan kultur sputum dan
sensitivitas antibiotik (sampel

1. Community Acquired Pneumoni

belum ada)
2. Adenocarsinoma mammae dextra CT Scan Thoraks dan CT Scan
stadium IVB post MRM metastase Abdomen (tidak disetujui oleh
11

paru dan hepar

DPJP Utama)
3. Diare akut dehidrasi ringan-sedang
(perbaikan)
4. Acute on CKD dd/ CKD stage IV ec
renal dd/pre renal
5. Hiponatremi
6. Anemia penyakit kronik dd/ anemia
renal
7. Hipoalbuminemia
8. Malnutrisi
9. Efusi pleura sinistra on WSD
27-28 /04/2015
Ginjal Hipertensi

A :

- Diet rendah purin, kalium,

-

Akut on CKD dd/ CKD stage IV

garam,

protein

0,8

ec.renal dd/pre renal

-

gr/kgbb/hari
- O2 3-4 liter/menit via NK
Adenocarsinoma mammae dextra
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
stadium IVB post MRM metastase - Asam amino 250 cc/24 jam/
paru dan hepar
drips
CAP
- Ceftriaxone
1gram/12jam/
Diare akut dehidrasi ringan sedang
intravena
(perbaikan)
- N-acetylsistein 1 ampul/
Hipoalbuminemia
24jam/
drips
(pro
Anemia penyakit kronik dd/anemia
kemoterapi)
renal
- Epoetin alfa 3000 IU/2x
seminggu/ subcutan
- Fe tablet/12 jam/oral
- Balance cairan
- Usul :
Konsul TS Pulmonologi
(tidak disetujui oleh DPJP

27-28 /04/2015
Bedah Onkologi

A : Ca Mammae dextra post MRM metastase ke paru dan hepar

-

utama)
Konsul

TS

(tunggu

konfirmasi

Gizi

Klinik
DPJP

utama)
O2 4 liter/menit via NK
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv
VIP albumin 3x2
Femara 1x2,5 mg (obat

belum masuk)
- Tamoxifen 1x20 mg (obat
12

28/04/2015

belum masuk
TB : 147 cm ; LILA : 19,5 cm ; BB LILA : 35 Diet 1700 kkal

Gizi Klinik

kg ; BBI : 47 kg

SF Nephrisol 6 x sdt

Status Gizi : Severe PEM

Avcol 3x1 sdm

Jus buah 50 kal
Supp :
zink 1 x 20 mg
Vit. B Komp 1x1
Vit C 1x1

29/04/2015

Perawatan Hari IV

TD : 120/80

S : sesak nafas (+). Batuk berlendir kadang-

84x/menit,

kuat

angkat,

kadang dan sulit dikeluarkan. Intake

makanan kurang

reguler

O : sakit berat/ gizi kurang/ composmentis

P : 24x/menit

Kepala : Konjungtiva pucat (-), ikterus (-)

S : 36,50C

Leher : massa tumor (-), DVS R+2 cmH2O.

Paru : Terpasang chest tube pada hemithoraks

Input : 850 cc/

kiri. Wheezing tidak ada. Rhonki

24jam

tidak ada..

UO: 650cc/24jam

Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-)

IWL : 400cc

Abdomen : peristaltik kesan normal. Hepar

Asam Folat 1x400 mg

- Diet rendah purin, kalium,
garam,

protein

0,8

gr/kgbb/hari
- O2 3-4 liter/menit via NK
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Ceftriaxone
1gram/12jam/
intravena H-6
- Asam amino 250 cc/24 jam/
drips
- N-acetylsistein

ampul/

24jam/ drips (H-1)

- Epoetin alfa 3000 IU/2x
seminggu/

subcutan

(obat

belum masuk)
BC :-200cc/24jam
teraba 8 cm dibawah arcus costa - Fe tablet/12 jam/oral
- Balance cairan
permukaan berbenjol dengan Plan :
Analisa gas darah
Produksi WSD :
konsistensi keras.
Pemeriksaan sputum BTA 3x,
50cc/24jam
Extremitas : edema -/gram, jamur, kultur sputum,
A:
dan
sensitivitas
antibiotik
1. Community Acquired Pneumoni
2. Adenocarsinoma mammae dextra (sampel belum ada)
Kultur darah dan sensitivitas
stadium IVB post MRM metastase
antibiotik (tunggu hasil)
paru dan hepar
Kontrol darah rutin, elektrolit,
3. Acute on CKD dd/ CKD stage IV ec
ureum, dan kreatinin
renal dd/pre renal
Usul : foto thoraks kontrol post
4. Hiponatremi
5. Anemia penyakit kronik dd/ anemia pemasangan chest tube.

13

renal
6. Hipoalbuminemia
7. Malnutrisi
8. Efusi pleura sinistra on WSD
29/04/2015

A :

Ginjal Hipertensi

- Diet rendah purin, kalium,

-

Akut on CKD dd/ CKD stage IV

garam,

protein

0,8

ec.renal dd/pre renal

-

gr/kgbb/hari
- O2 3-4 liter/menit via NK
Adenocarsinoma mammae dextra
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
stadium IVB post MRM metastase - Asam amino 250 cc/24 jam/
paru dan hepar
drips
CAP
- Ceftriaxone
1gram/12jam/
Hipoalbuminemia
intravena
Anemia penyakit kronik dd/anemia
- N-acetylsistein 1 ampul/
renal
24jam/ drips (H-1)
- Epoetin alfa 3000 IU/2x
seminggu/

subcutan

(obat

belum masuk)
- Fe tablet/12 jam/oral
- Balance cairan
Plan : kontrol darah rutin,
29/04/2015

ureum kreatinin, dan elektrolit

TB : 147 cm ; LILA : 19,5 cm ; BB LILA : 35 Diet 1700 kkal

Gizi Klinik

kg ; BBI : 47 kg

SF Nephrisol 6 x sdt

Status Gizi : Severe PEM

Avcol 3x1 sdm

Jus buah 50 kal
Supp :
zink 1 x 20 mg
pujimin 3x2 cap

30/04/2015

Perawatan Hari V

TD : 110/70

S : sesak nafas (+). Batuk berlendir (+) dan

80x/menit,

reguler,

dahak sulit dikeluarkan.

kuat O : sakit berat/ gizi kurang/ composmentis

angkat

Kepala : Konjungtiva pucat (-), ikterus (-)

P : 24x/menit

Leher : massa tumor (-), DVS R+2 cmH2O.

S : 36,50C

Pemasangan NGT ukuran 14

- Diet rendah purin, kalium,
garam,

protein

0,8

gr/kgbb/hari
- O2 3-4 liter/menit via NK
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Ceftriaxone
1gram/12jam/

intravena H-6
Paru : Terpasang chest tube pada hemithoraks - Asam amino 250 cc/24 jam/
drips
kiri. Wheezing tidak ada. Rhonki
- N-acetylsistein 1 ampul/
14

Input

900cc/

tidak ada.

24jam/ drips (H-2)

- Epoetin alfa 3000 IU/2x

24jam

Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-)

UO: 700cc/24jam

Abdomen : peristaltik kesan normal. Hepar

IWL : 400 cc

teraba 8 cm dibawah arcus costa

BC: -200cc/24jam

permukaan

berbenjol

dengan

konsistensi keras.
produksi WSD : Extremitas : edema -/50 cc/24jam

Laboratorium
WBC : 27690 27.860
Hb : 9,2 9,9
PLT : 247.000 283.000
Neutrofil : 88,2 88,7
Na : 135 132
K : 4,2 4,4
Cl : 116 113
Ureum : 165 116
Kreatinin : 3,3 2,5

seminggu/ subcutan (1)

- Nebulilzer N-acetylsistein/8
jam/inhalasi (jika dahak sulit
dikeluarkan)
- Fe tablet/12 jam/oral
- Balance cairan
Plan :
Analisa gas darah
Pemeriksaan sputum BTA 3x,
gram, jamur, kultur sputum,
dan

sensitivitas

antibiotik

(sampel belum lengkap)

Kultur darah dan sensitivitas
antibiotik (tunggu hasil)
Usul : foto thoraks kontrol post
pemasangan chest tube.

A:
1. Community Acquired Pneumoni
2. Adenocarsinoma mammae dextra
stadium IVB post MRM metastase
paru dan hepar
3. Acute on CKD dd/ CKD stage IV ec
renal dd/pre renal
4. Anemia penyakit kronik dd/ anemia
renal
5. Hipoalbuminemia
6. Malnutrisi
7. Efusi pleura sinistra on WSD
30/04/2015
Ginjal Hipertensi

A :

- Diet rendah purin, kalium,

-

Akut on CKD dd/ CKD stage IV

garam,

protein

0,8

ec.renal dd/pre renal

-

gr/kgbb/hari
- O2 3-4 liter/menit via NK
Adenocarsinoma mammae dextra
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
stadium IVB post MRM metastase - Asam amino 250 cc/24 jam/

paru dan hepar

drips
CAP
- Ceftriaxone
1gram/12jam/
Hipoalbuminemia
intravena
Anemia penyakit kronik dd/anemia
- N-acetylsistein 1 ampul/
15

renal

29-30/04/2015
Bedah Onkologi

24jam/ drips (H-2)

- Epoetin alfa 3000 IU/2x

A : Ca Mammae dextra post MRM metastase ke paru dan hepar

-

seminggu/ subcutan (1)

Fe tablet/12 jam/oral
Balance cairan
O2 4 liter/menit via NK
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv
(premedikasi

sebelum

kemoterapi)
- Dexamethasone

1amp/iv

(premedikasi

sebelum

kemoterapi)
- Ranitidin 1 amp/iv
- VIP albumin 3x2
- Femara 1x2,5 mg

(obat

belum masuk)
- Tamoxifen 1x20 mg (obat
30/04/2015

belum masuk)
TB : 147 cm ; LILA : 19,5 cm ; BB LILA : 35 Diet 1700 kkal

Gizi Klinik

kg ; BBI : 47 kg

Via NGT :

Status Gizi : Severe PEM

Bubur sonde 3x100

SF Ensure 3x2 sdt +100 cc air
Avcol 3x1 sdm
Supp :
zink 1 x 20 mg
pujimin 3x2 cap

02/05/2015

Perawatan Hari VI

TD : 130/80

S : penurunan kesadaran (+), pasien tampak

92x/menit,

reguler, dan kuat

gelisah, sesak nafas (+). Batuk berlendir

(+) dahak sulit dikeluarkan.

angkat

O : sakit berat/ gizi kurang/ delirium

P : 20x/menit

GCS E4MxV1

S : 36,40C

Kepala : Konjungtiva pucat (-), ikterus (-)

- Beri air gula via NGT

- D40% 2 flacon/ intravena ,
cek

GDS

15

kemudian.Lanjut

menit
dengan

maintenance D10% 28 tpm.

- Diet rendah purin, kalium,
garam,

protein

0,8

Leher : massa tumor (-), DVS R+2 cmH2O.

gr/kgbb/hari
- O2 3-4 liter/menit via NK
Paru : Terpasang chest tube pada hemithoraks
- Ceftriaxon 1gram/12jam/iv
Input : 850cc/ 24
kiri. Wheezing tidak ada. Rhonki
H-9
jam
tidak ada.
- Asam amino 250 cc/24 jam/
16

UO :720cc/24jam

Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-)

IWL : 400 cc

Abdomen : peristaltik kesan normal. Hepar

BC: -250cc/24jam

teraba 8 cm dibawah arcus costa

permukaan

produksi

WSD

tidak ada

berbenjol

dengan

konsistensi keras.
Extremitas : edema -/-

Laboratorium

drips
- N-acetylsistein
24jam/drips

ampul/

stop (telah

diberikan selama 3 hari)

- Nebulizer N-Ace /8jam/
inhalasi stop
- Epoetin alfa 300 IU /2x
seminggu / subcutan
- Fe tablet/ 12 jam/ oral
- N-Acetylsistein
tablet

81 mg/dl

200mg/ 8jam/ oral

- Monitoring GDS/30 menit
Plan :
Analisa gas darah
Pemeriksaan sputum BTA 3x,

Kultur darah : tidak ada pertumbuhan

gram, jamur, kultur sputum,

GDS : 49 mg/dl
GDS 15 menit setelah pemberian D40 % :

dan
A:
1.
2.
3.
4.

sensitivitas

antibiotik

(sampel belum lengkap)

Usul :
Hipoglikemi
Penurunan Kesadaran et causa suspek Foto thoraks kontrol
pemasangan chest tube
tumor metastase intrakranial
MSCT scan kepala
Community Acquired Pneumoni
Adenocarsinoma mammae dextra

post

stadium IVB post MRM metastase

paru dan hepar
5. Acute on CKD dd/ CKD stage IV ec
renal dd/pre renal
6. Anemia penyakit kronik dd/ anemia
renal
7. Hipoalbuminemia
8. Malnutrisi
9. Efusi pleura sinistra on WSD
02/05/2015
Ginjal Hipertensi

A :

- Diet rendah purin, kalium,

-

Akut on CKD dd/ CKD stage IV

garam,

protein

0,8

ec.renal dd/pre renal

-

gr/kgbb/hari
- O2 3-4 liter/menit via NK
Adenocarsinoma mammae dextra
- IVFD D10% 20 tpm
stadium IVB post MRM metastase - Asam amino 250 cc/24 jam/
paru dan hepar

drips
17

CAP
- Ceftriaxone
1gram/12jam/
Hipoalbuminemia
intravena
Anemia penyakit kronik dd/anemia
- N-acetylsistein 1 ampul/
renal
24jam/ drips (telah diberikan
Hipoglikemi
Penurunan kesadaran curiga metastase
selama 3 hari) . stop
Epoetin alfa 3000 IU/2x
tumor ke otak

02/05/2015

seminggu/ subcutan
- Fe tablet/12 jam/oral
- Balance cairan
A : Ca Mammae dextra post MRM metastase - O2 4 liter/menit via NK
- Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv
ke paru dan hepar
- VIP albumin 3x2
- Femara 1x2,5 mg H-2
- Tamoxifen 1x20 mg H-2
TB : 147 cm ; LILA : 19,5 cm ; BB LILA : 35 Diet 1700 kkal

Gizi Klinik

kg ; BBI : 47 kg

Via NGT :

Status Gizi : Severe PEM

MLP 3x150

02/05/2015
Bedah Onkologi

Susu Nefrisol 3 x 135 kkal

(3x2 sdt)
olive oil 3x80 kkal (3x1sdm)
Jus rendah kalium 100 kkal
Madu 3x64 kkal (3x1 sdm)
Supplementasi :
zink 1 x 20 mg
02/05/15

S : pasien tampak gelisah

pujimin 3x2 cap

IVFD D10% 28 tpm

16.00

O : GCS : E4MxV1

Rencana MSCT Kepala (tidak

Interna

GDS : 116 mg/dl

berhasil

A: -

pasien gelisah)

Post hipoglikemia
Penurunan

kesadaran

dilakukan

karena

curiga

03/05/2015

metastase tumor ke otak

KU : pasien tampak gelisah

Awasi keadaan

Bedah Onkologi

O : GCS E4MxV1

tanda vital

umum

dan

A : Ca Mammae post MRM metastase hepar Konsul rawat ICU

04/05/2015

dan paru
Perawatan Hari VII

ICU H-1

S : penurunan kesadaran (+), pasien tampak

TD : 130/80

gelisah dan disorientasi, sesak nafas (+).

- Diet rendah purin, kalium,

garam,

protein

0,8
18

92x/menit,

reguler

Batuk berlendir (+) kadang-kadang.

gr/kgbb/hari
- O2 8-10 liter/menit via NRM
- IVFD D10% 28 tpm
- Ceftriaxon 1gram/12jam/iv

kuat O : sakit berat/ gizi kurang/ delirium

angkat

GCS E4MxV1

P : 20x/menit

Kepala : Konjungtiva pucat (-), ikterus (-)

S : 36,40C

Leher : massa tumor (-), DVS R+2 cmH2O.

SO2 : 97%

Paru : Terpasang chest tube pada hemithoraks

kiri. Wheezing tidak ada. Rhonki

Input : 900cc/ 24
jam
UO :850cc/24jam

H-11
- Asam amino 250 cc/24 jam/
drips
- Epoetin alfa 3000 IU /2x

seminggu / subcutan (2)

- Fe tablet /12jam/ oral
- Monitoring GDS/30 menit
Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-)
Plan :
Abdomen : peristaltik kesan normal. Hepar Pemeriksaan sputum BTA 3x,
tidak ada.

IWL : 400 cc

teraba 8 cm dibawah arcus costa gram, jamur, kultur sputum,

BC :-350/24jam

permukaan

berbenjol

dengan dan

konsistensi keras.
Extremitas : edema -/Laboratorium
GDS (06.00) : 96 mg/dl

sensitivitas

antibiotik

(sampel belum lengkap)

Analisa gas darah
Kontrol darah rutin, ureum
kreatinin, dan elektrolit.
CT Scan kepala (belum
dilakukan karena KU tidak

A:
1.
2.
3.
4.

memungkinkan)
Usul :
Post Hipoglikemi
Penurunan Kesadaran et causa suspek Konsul neurologi
Konsul HOM
tumor metastase intrakranial
Community Acquired Pneumoni
Adenocarsinoma mammae dextra
stadium IVB post MRM metastase

paru dan hepar

5. Acute on CKD dd/ CKD stage IV ec
renal dd/pre renal
6. Anemia penyakit kronik dd/ anemia
renal
7. Hipoalbuminemia
8. Malnutrisi
9. Efusi pleura sinistra on WSD

19

04/05/2015

ICU Hari-1

Anestesi

A : - Penurunan kesadaran curiga metastase Head Up 300

tumor ke otak

04/05/2015
Ginjal Hipertensi

O2 8-10 l/menit via NRM

Takar urine/jam

Ca Mammae post MRM metastase ke Omeprazole 40mg/24jam/iv

paru dan hepar

Akut on CKD dd/CKD stage IV

Akut on CKD dd/ CKD stage IV

A :

Terapi lain sesuai TS Interna

dan Bedah
- Diet rendah purin, kalium,
garam,

protein

0,8

ec.renal dd/pre renal

-

gr/kgbb/hari
- O2 8-10 liter/menit via NRM
Adenocarsinoma mammae dextra
- IVFD D10% 20 tpm
stadium IVB post MRM metastase - Asam amino 250 cc/24 jam/
paru dan hepar
drips
CAP
- Ceftriaxone
1gram/12jam/
Hipoalbuminemia
intravena
Anemia penyakit kronik dd/anemia
- Epoetin alfa 3000 IU/2x
renal
seminggu/ subcutan (2)
Post Hipoglikemi
- Fe tablet/12 jam/oral
Penurunan kesadaran curiga metastase
- Balance cairan
tumor ke otak dd/ DIC
Plan : kontrol DR, ureum
kreatinin, dan elektrolit.

04/05/2015

04/05/2015

A : Ca Mammae dextra post MRM metastase - O2 4 liter/menit via NK

- Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv
ke paru dan hepar
- VIP albumin 3x2
- Femara 1x2,5 mg H-4
- Tamoxifen 1x20 mg H-4
TB : 147 cm ; LILA : 19,5 cm ; BB LILA : 35 KET : 1700kkal

Gizi Klinik

kg ; BBI : 47 kg

Diet

Status Gizi : Severe PEM

kebutuhan kkal 850 kkal

Bedah Onkologi

hari

ini

50%

dari

Via NGT :
Madu 3x64 kkal (3x1 sdm)
Supplementasi :
zink 1 x 20 mg tunda
pujimin 3x2 cap tunda
05 06 /05/2015

Perawatan Hari VIII IX

ICU H-2

S : penurunan kesadaran (+), pasien tampak

TD : 144/97

gelisah dan disorientasi, sesak nafas (+).

- Diet rendah purin, kalium,

garam,

protein

0,8

gr/kgbb/hari
20

N : 101x/menit,
reguler,

Batuk berlendir (+) kadang-kadang.

kuat O : sakit berat/ gizi kurang/ delirium

angkat

GCS E4V1Mx

P : 20x/menit

Kepala : Konjungtiva pucat (-), ikterus (-)

S : 36,40C

Leher : massa tumor (-), DVS R+2 cmH2O.

- O2 8-10 liter/menit via NRM

- IVFD D10% 28 tpm
- Ceftriaxon 1gram/12jam/iv
H-12
- Asam amino 250 cc/24 jam/

drips
Epoetin alfa 3000 IU /2x
SO2 : 97%
Paru : Terpasang chest tube pada hemithoraks
seminggu / subcutan
kiri. Wheezing tidak ada. Rhonki
- Fe tablet /12jam/ oral
Input : 900 cc/ 24
tidak ada.
tunda
jam
Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-)
- Monitoring GDS/3 jam
UO: 850cc/24jam Abdomen : peristaltik kesan normal. Hepar - Edukasi HD (keluarga belum
setuju)
IWL : 400cc
teraba 8 cm dibawah arcus costa
Plan :
BC: -350cc/24jam
permukaan berbenjol dengan Cek
pT,apTT,
D-dimer,
konsistensi keras.
fibrinogen, HbsAg, Anti HCV,
produksi

WSD Extremitas : edema -/-

minimal

Laboratorium
GDS (06.00 tgl 05/06/2015) : 84 mg/dl
GDS (06.00 tgl 06/06/2015) : 121 mg/dl
WBC : 12220 27690 27.860
Hb : 9,9 9,2 9,9
PLT : 99.000 247.000 283.000
Neutrofil : 72,6 88,2 88,7
Na : 129 135 132
K : 4,8 4,2 4,4
Cl : 107 116 113
Ureum : 201 165 116
Kreatinin : 3,8 3,3 2,5
Ferritine : > 1200

Anti HIV.
Pemeriksaan sputum BTA 3x,
gram, jamur, kultur sputum,
dan

sensitivitas

antibiotik

(sampel belum lengkap)

CT Scan kepala (belum
dilakukan karena KU tidak
memungkinkan)
Usul :
Konsul neurologi dan Konsul
HOM (tidak disetujui oleh
DPJP Utama)

Analisa Gas Darah

pH : 7,372 (7,35-7,45)
pCO2 : 21,0
SO2 : 98,2
pO2 : 113,3 (80,0 100,0)
HCO3 : 12,3 (22-26)
ctO2 : 13,0
ctCO2 : 12,9
BE : -13,2 (-2 s/d +2)
Kesan : asidosis metabolik terkompensasi
sempurna
A:
21

1. Post Hipoglikemi
2. Penurunan Kesadaran et causa suspek
tumor metastase intrakranial dd/ DIC
3. Trombositopenia curiga DIC
4. Community Acquired Pneumoni
5. Adenocarsinoma mammae dextra
stadium IVB post MRM metastase
paru dan hepar
6. Acute on CKD dd/ CKD stage IV ec
renal dd/pre renal
7. Anemia penyakit kronik dd/ anemia

05 06 /05/2015

renal
8. Hipoalbuminemia
9. Malnutrisi
10. Efusi pleura sinistra on WSD
ICU Hari-2 & 3

Anestesi

A : - Penurunan kesadaran curiga metastase Head Up 300

tumor ke otak

05 06 /05/2015
Ginjal Hipertensi

O2 8-10 l/menit via NRM

Takar urine/jam

Ca Mammae post MRM metastase ke omeprazole 40mg/24jam/iv

paru dan hepar

Akut on CKD dd/CKD stage IV

Akut on CKD dd/ CKD stage IV

A :

Terapi lain sesuai TS Interna

dan Bedah
- Diet rendah purin, kalium,
garam,

protein

0,8

ec.renal dd/pre renal

-

gr/kgbb/hari
- O2 8-10 liter/menit via NRM
Adenocarsinoma mammae dextra
- IVFD D10% 20 tpm
stadium IVB post MRM metastase - Asam amino 250 cc/24 jam/
paru dan hepar
drips
CAP
- Ceftriaxone
1gram/12jam/
Hipoalbuminemia
intravena
Anemia penyakit kronik dd/anemia
- Epoetin alfa 3000 IU/2x
renal
seminggu/ subcutan
Post Hipoglikemi
- Balance cairan.
Penurunan kesadaran curiga metastase
tumor ke otak dd/ DIC

05 06 /05/2015
Bedah Onkologi

A : Ca Mammae dextra post MRM metastase ke paru dan hepar

-

Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv
VIP albumin 3x2
Femara 1x2,5 mg stop
Tamoxifen 1x20 mg stop
22

05 06 /05/2015

TB : 147 cm ; LILA : 19,5 cm ; BB LILA : 35 KET : 1700kkal

Gizi Klinik

kg ; BBI : 47 kg

Diet hari ini 80% dari KET

Status Gizi : Severe PEM

1360 kkal
Via NGT :
Susu Nefrisol 6x135 kkal (2
sdm)
VCO 2x80 kkal (1sdm)
Supplementasi :
B1 100 mg/24 jam
B6 10 mg/24 jam
Vit C 50 mg/24 jam
- Diet rendah purin, kalium,

07/05/2015

Perawatan Hari X

TD : 140/90

S : penurunan kesadaran (+), pasien tampak

84x/menit,

reguler,

apati, sesak nafas (+).

protein

kuat O : sakit berat/ gizi kurang/ apati

GCS E3M3V1

P : 24x/menit

Kepala : Konjungtiva pucat (-), ikterus (-)

S : 37,20C

Leher : massa tumor (-), DVS R+2 cmH2O.

Paru : Terpasang chest tube pada hemithoraks

Input : 950 cc/24

kiri. Wheezing tidak ada. Rhonki

jam

tidak ada.

UO:850cc/24jam

Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-)

IWL : 400 cc

Abdomen : peristaltik kesan normal. Hepar

H-14
- Asam amino 250 cc/24 jam/
drips
- Epoetin alfa 3000 IU /2x
seminggu / subcutan
- Monitor GDS/3 jam
- Awasi
tanda-tanda

perdarahan
- Plan :
teraba 8 cm dibawah arcus costa
sputum BTA

BC: -300cc/24jam

permukaan
produksi WSD :

berbenjol

0,8

gr/kgbb/hari
- O2 8-10 liter/menit via NRM
- IVFD D10% 28tpm
- Ceftriaxon 1gram/12jam/iv

angkat

minimal

garam,

dengan

konsistensi keras.

3x,

gram,

jamur, kultur sputum dan

sensitivitas antibiotik (belum

Extremitas : edema -/-

diperiksakan karena sampel

Laboratorium

belum lengkap)
Periksa pT,apTT, CT, BT, D-

GDS (06.00) : 99 mg/dl

dimer, fibrinogen,
(ELISA),

A:
1. Post Hipoglikemi
2. Penurunan Kesadaran et causa suspek
tumor metastase intrakranial dd/ DIC

HbsAg

Anti

HCV

(ELISA), Anti HIV (tunggu

hasil).
Kontrol darah rutin, albumin,
23

3. Trombositopenia curiga DIC

4. Community Acquired Pneumoni
5. Adenocarsinoma mammae dextra
stadium IVB post MRM metastase

ureum, dan kreatinin

MSCT scan kepala (tunggu
hasil)
Foto thoraks (tunggu hasil)

paru dan hepar

6. Acute on CKD dd/ CKD stage IV ec
renal dd/pre renal
7. Anemia penyakit kronik dd/ anemia

07/05/2015
Ginjal Hipertensi

renal
8. Hipoalbuminemia
9. Malnutrisi
10. Efusi pleura sinistra on WSD
A :
-

Akut on CKD dd/ CKD stage IV

- Diet rendah purin, kalium,

garam,

protein

0,8

ec.renal dd/pre renal

-

gr/kgbb/hari
- O2 8-10 liter/menit via NRM
Adenocarsinoma mammae dextra
- IVFD D10% 20 tpm
stadium IVB post MRM metastase - Asam amino 250 cc/24 jam/
paru dan hepar
drips
CAP
- Ceftriaxone
1gram/12jam/
Hipoalbuminemia
intravena
Anemia penyakit kronik dd/anemia
- Epoetin alfa 3000 IU/2x
renal
seminggu/ subcutan
Post Hipoglikemi
- Balance cairan.
Penurunan kesadaran curiga metastase

Bedah Onkologi
07 08 /05/2015

tumor ke otak
A : Ca Mammae dextra post MRM metastase - Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv
- VIP albumin 3x2
ke paru dan hepar
TB : 147 cm ; LILA : 19,5 cm ; BB LILA : 35 KET : 1700kkal

Gizi Klinik

kg ; BBI : 47 kg

Via NGT :

Status Gizi : Severe PEM

Susu Nefrisol 3x 3sdt (202,5

07 - 08/05/2015

kkal)
VCO 4x80 kkal (1sdm)
Madu 3x64 kkal (1sddm)
08/05/2015

Perawatan Hari XI

TD : 140/90

S : penurunan kesadaran (+), pasien tampak

N : 109x/menit

apati, sesak nafas (+).

P : 24x/menit

O : sakit berat/ gizi kurang/ apati

S : 36,9C

GCS E3M3V1

Jus Buah 50 kkal

- Diet rendah purin, kalium,
garam,

protein

0,8

gr/kgbb/hari
- O2 8-10 liter/menit via NRM
- IVFD D10% 28 tpm
- Ceftriaxon 1gram/12jam/iv
24

Kepala : Konjungtiva pucat (-), ikterus (-)

Input : 1000 cc/24 Leher : massa tumor (-), DVS R+2 cmH2O.
jam

Paru : Terpasang chest tube pada hemithoraks

UO : 950 cc/ 24

kiri. Wheezing tidak ada. Rhonki

jam

tidak ada.

IWL : 400cc

Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-)

H-15
- Asam amino 250 cc/24 jam/
drips
- Epoetin alfa 3000 IU /2x
seminggu / subcutan
- Monitor GDS/6 jam
- Awasi
tanda-tanda

perdarahan
- Plan :
teraba 8 cm dibawah arcus costa
sputum BTA

BC:-350 cc/24jam Abdomen : peristaltik kesan normal. Hepar

produksi WSD :

permukaan

berbenjol

minimal

konsistensi keras.

dengan

3x,

gram,

jamur, kultur sputum dan

sensitivitas antibiotik (belum

Extremitas : edema -/-

diperiksakan karena sampel

Pemeriksaan Penunjang

belum lengkap)
Kontrol DR (tunggu hasil)
Usul :Konsul dr.Satriawan

Protein total : 6,8

Albumin : 2,9 2,8
Ureum : 243 201 165 116
Kreatinin : 4,1 3,8 3,3 2,5
D-dimer : 3490 (<585)
Fibrinogen : 545
pT : 15,3
apTT : 23,8
INR : 1,29
HbsAg : non reaktif
Anti HCV : non reaktif
Anti HIV : non reaktif
GDS (07.00) : 116
CT Scan Kepala (06/05/2015) :
Kalsifikasi pada falx cerebri dan parenkim
cerebri regio occipital bilateral.
Skor DIC : 4

Abadi,Sp.PD,KIC
Usul : Konsul Infeksi Tropis
Usul pemeriksaan IgG dan
IgM Toxoplasma
Edukasi HD

A:
1. Post Hipoglikemi
2. Penurunan Kesadaran et causa suspek
toxoplasma cerebral dd/ DIC
3. Trombositopenia curiga DIC
4. Community Acquired Pneumoni
5. Adenocarsinoma mammae dextra
stadium IVB post MRM metastase
paru dan hepar
6. Acute on CKD dd/ CKD stage IV ec
renal dd/pre renal
25

7. Anemia penyakit kronik dd/ anemia

08/05/2015

renal
8. Hipoalbuminemia
9. Malnutrisi
10. Efusi pleura sinistra on WSD
Visite dr.Satriawan Abadi,Sp.PD, KIC

Pukul 19.00

S : sesak nafas (+)

TD : 80/50

O : saturasi 94%

N : 110x/i

A: -

P : 36 x/i

S : 37,5

Gagal nafas

7cc/jam/sp
Dobutamin 3 mcg/kgbb 1,6

Syok kardiogenik
End Stage Renal Disease

cc/jam/sp

08/05/2015

Prioritas III untuk rawat ICU

S : kejang seluruh tubuh 1x, demam (+)

Interna

O : TD : 100/60

20.00

N : 110x/i
P : 36x/i
S : 38,50C

08/05/2015

S : kesadaran menurun (+)

Interna

O : TD : 70/40

20.30

N : 110x/i
S: 38,70C
P : 36x/i

08/05/2015
21.15

O2 8-10 lpm via NRM

Loading 250cc NaCl 0,9%
Vascon 0,25 mcg/jam/sp

Leukosit via telfon : 85.410

pasien apneu, tensi tidak terukur, nadi tidak

Injeksi diazepam ampul iv

bolus ekstra
Paracetamol

drips

gr/12jam/drips
Tunggu
jawaban

1
konsul

neurologi
Up titrasi dosis inotropik
Vascon 0,45 mcg/kgbb 15,5
cc/jam/sp
Dobutamin 5mcg/kgbb 2,7
cc/jam/sp

Pasien dinyatakan meninggal

teraba. Pupil midriasis total

Hasil laboratorium darah rutin :
WBC : 85.410
Hb : 9,2
PLT : 232.000
Neutrofil : 83,3
ANC : 71210

RESUME
Wanita, 48 tahun, dikonsul dari TS Bedah Onkologi dengan keluhan sesak nafas yang
memberat sejak 1 minggu terakhir, batuk dengan lendir purulen. Ada penurunan berat badan
26

kurang lebih 10 kg dalam 4 bulan terakhir dan asupan nutrisi kurang. Defekasi encer sejak 1
minggu, frekuensi lebih 5 kali dalam sehari, tidak disertai lendir ataupun darah. Mikturisi
kesan kurang sejak pasien diare. Riwayat operasi modified radical mastectomy mammae
dextra pada Januari 2013 dan riwayat ada gangguan ginjal 3 bulan lalu saat kontrol di
poliklinik.
Dari pemeriksaan fisis, didapatkan TD : 110/80 mmHg, HR : 105x/menit kuat angkat,
P : 28x/menit, dan S : 36,30C axilla. Konjungtiva anemis, mata cekung, pergerakan dinding
dada sinistra tertinggal, taktil fremitus menurun hemithoraks sinistra setinggi costa VII,
perkusi redup pada hemithoraks sinistra setinggi costa VII, bunyi pernafasan menurun pada
hemithoraks sinistra, wheezing pada hemithoraks sinistra, rhonki pada kedua mediobasal
paru, peristaltik kesan meningkat , hepatomegali 8 cm di bawah arcus costa, konsistensi
keras, permukaan berbenjol, dan tepi tumpul.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis (WBC : 29190/UL), anemia (Hb
: 7,9 g/dl), azotemia (ureum : 116 mg/dl, kreatinin : 2,5, GFR : 21,94), hiponatremia (Natrium
: 129 mmol/L), dan hipoalbuminemia (albumin 2,8 gr/dl). Pada foto thoraks tanggal 13 April
2015 kesan metastase paru disertai pneumoni, fraktur costa V-VI kanan serta costa IV kiri
sugestif bone metastase. Pada USG Abdomen tanggal 14 April 2015 kesan metastase hepar
dan insufisiensi renalis.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang, pasien
didiagnosis dengan community acquired pneumoni, adenocarcinoma mammae dextra stadium
IVB post MRM metastase paru, hepar, dan tulang, diare akut dehidrasi ringan sedang, Akut
on CKD dd/ CKD stage IV ec renal dd/ prerenal, hiponatremi, anemia penyakit kronik dd/
anemia renal, hipoalbuminemia, dan malnutrisi.
Pada hari ke 11 perawatan, pasien mengalami syok sepsis yang diduga akibat infeksi
CAP dan diperberat oleh curiga infeksi toksoplasma. Selain itu diduga juga akibat dari
hipoksia cerebri akibat kejang yang disebabkan oleh proses intrakranial yaitu curiga tumor
metastase otak ataupun toxoplasma cerebral serta akibat sindrom uremikum. Akhirnya pasien
dinyatakan meninggal dunia setelah tidak ada perbaikan dengan pemberian inotropik dan
vasoaktif.
DISKUSI
Karsinoma mammae merupakan salah satu tumor ganas paling sering ditemukan pada
wanita. Kebanyakan ditemukan pada usia lanjut atau usia pertengahan dan jarang pada usia

27

kurang 30 tahun. Beberapa penelitian menyatakan adanya faktor hubungan antara paparan
estrogen dengan kanker payudara. (1)
Cara tumbuh kanker yang tidak mengikuti kaidah berlaku dalam tubuh akan
menyebabkan kemunduran keadaan pasien baik akibat pertumbuhan tumor yang invasif
ataupun akibat tidak langsung dari kanker. Komplikasi sebagai akibat tidak langsung dari
kanker bervariasi mulai dari ringan sampai cukup berat. Di antara berbagai komplikasi
tersebut yang perlu mendapat perhatian adalah kakeksia, gangguan imunologi, anemia,
hiperkalsemi, dan nyeri.
Pasien kanker seringkali mengalami penurunan daya tahan tubuh yang disebabkan
kanker itu sendiri atau akibat berbagai pengobatan baik bedah, radiasi, maupun kemoterapi.
Infeksi merupakan penyebab kematian paling utama pada kanker disamping perdarahan.
Penekanan respon imun terjadi akibat sitokin yang dikeluarkan sel kanker menyebabkan (1)
merusak reseptor sel CD3 limfosit , (2) menutup reseptor sel T (menghambat interaksi sel T
dengan antigen presenting cell), (3) mengikat FAP (produk sel T sitotoksik), dan
menyebabkan kematian sel T.
Malnutrisi adalah hal yang paling sering ditemukan pada pasien kanker. Defisiensi
gizi yang paling sering ditemukan adalah defisiensi protein dan kalori dengan manifestasi
mengecilnya massa otot. Kakeksia adalah sindrom multifaktorial yang ditandai gejala
penurunan berat badan, anoreksia, dan mengecilnya massa otot. Penurunan berat badan
adalah faktor prognostik yang penting pada kanker, semakin besar penurunan berat badan,
semakin kecil waktu survivalnya. Penyebab kakeksia dapat dibagi menjadi 3 yaitu anoreksia
karena keganasan, anoreksia karena pengobatan, dan gangguan metabolisme tubuh. Berbagai
laporan menunjukkan berbagai sitokin dan polipeptida yang terbentuk dalam tubuh pasien
kanker berperan penting terhadap berbagai gangguan metabolisme yang terjadi yaitu
anoreksia, stimulasi metabolisme basal, stimulasi konsumsi glukosa, mobilisasi cadangan
lemak dan cadangan protein, penurunan aktivitas enzim adipocyte lipoprotein, meningkatkan
pelepasan asam amino otot dan meningkatkan aktivitas transportasi asam amino hati.
Anoreksia adalah kurangnya keinginan untuk makan. Hal ini disebabkan oleh faktor kimia
yang diproduksi oleh tumor seperti IL-1 , IL-6, dan TNF alfa. Sitokin ini melewati barrier
otak yang kemudian berinteraksi dengan permukaan luminal dari sel endotel otak yang akan
menghasilkan substansi yang mempengaruhi nafsu makan.
Adanya penurunan daya tahan tubuh serta malnutrisi pada pasien kanker dapat
menyebabkan berbagai macam infeksi. Salah satunya adalah pneumoni.

Pneumoni

merupakan infeksi saluran nafas bawah akut yang dapat dibagi menjadi pneumoni komunitas
28

dan pneumoni nosokomial. Pneumoni komunitas terjadi akibat infeksi dari luar rumah sakit
yang dapat disebabkan oleh staphylococcus aureus, pseudomonas aeruginosa, H.influenza,
dan Klebsiella pneumoni. Patogenesis pneumoni terkait dengan 3 faktor yaitu keadaan
(imunitas) inang, mikroorganisme yang menyerang pasien, dan lingkungan yang berinteraksi
satu sama lain. Faktor yang dapat meningkatkan resiko infeksi pada pneumoni komunitas
adalah usia > 65 tahun, pengobatan beta lactam dalam 3 bulan terakhir, penyakit
imunosupresif, penyakit penyerta yang multipel, dan malnutrisi. Diagnosis pneumonia
komuniti ditegakkan jika pada foto thoraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif
ditambah dengan dua atau lebih gejala berupa : batuk-batuk bertambah, perubahan
karakteristik dahak/purulen, suhu tubuh 380C / riwayat demam, pemeriksaan fisis
ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara nafas bronkhial dan ronkhi, leukosit 10.000 atau
4500. Untuk menilai prognosis dan beratnya penyakit digunakan PSI (Pneumoni Severity
Index) dan CURB-65. PSI digunakan untuk identifikasi pasien dalam resiko yang rendah
untuk kematian. Kriteria CURB-65 untuk menilai skor beratnya penyakit. CURB-65 terdiri
dari confusion (C), Urea > 7 mmol/L (U), respiratory rate 30/menit (R), blood pressure ,
sistolik 90 mmHg atau diastolik 60 mmHg (B), dan usia 65 tahun (65). Pasien dapat
diberikan terapi empirik yaitu pemberian antibiotik spektrum luas yang kemudian sesuai hasil
kultur dirubah menjadi antibiotik spektrum sempit. Lama pemberian terapi ditentukan
berdasarkan adanya penyakit penyerta dan/atau bakteremi, beratnya penyakit pada onset
terapi dan perjalanan penyakit pasien. Proses perbaikan pada pneumoni komuniti akan
terlihat pada saat pemberian antibiotik IV selama 3 hari akan terlihat pasien stabil secara
klinik kemudian terlihat perbaikan keluhan dan tanda fisik serta nilai laboratorium.
Gangguan ginjal yang terjadi pada pasien keganasan dapat terjadi akibat proses prerenal, intra-renal, ataupun post renal. AKI pre-renal yang dapat terjadi pada pasien gangguan
ginjal yaity hipoperfusi yang disebabkan oleh mual, muntah, ataupun diare yang sebagian
besar disebabkan oleh pemberian obat kemoterapi. Penggunaan obat-obatan seperti diuretik,
ACE inhibitor, ARB, dan NSAID dapat menyebabkan AKI pre-renal. AKI intra-renal
disebabkan oleh ATN akibat toxin ataupun iskemik, proses infiltrasi, dan proses
mikroangiopati. Proses glomerular yang dapat terjadi pada pasien kanker adalah vasculitis,
membrano-proliferative, dan trombotik mikroangiopati. Keganasan yang tersering dapat
menyebabkan trombotik mikroangiopati adalah keganasan pada gaster, payudara, paru,
prostat, dan pankreas. Keganasan payudara merupakan keganasan tersering kedua yang dapat
menyebabkan trombotik mikroangiopati. AKI post renal dapat disebabkan oleh proses
obstruksi baik berasal dari tumor itu sendiri maupun akibat tumor lisis sindrom. AKI yang
29

terjadi berkepanjangan dan tidak ditangani dapat menyebabkan suatu penyakit ginjal kronik
(CKD).
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, pasien didiangnosis sebagai
community acquired pneumoni berdasarkan adanya batuk-batuk bertambah, pemeriksaan
fisis didapatkan tanda-tanda konsolidasi, peningkatan leukosit 10.000, serta gambaran
infiltrat pada foto thoraks. Pasien adalah pasien keganasan dengan penurunan daya tahan
tubuh yang menyebabkan pasien rentan terhadap infeksi. Pasien dengan skor CURB-65 1
yang menunjukkan angka mortalitas dalam 30 hari adalah 1,5%. Penanganan pada pasien ini
diberikan antibiotik spektrum luas Pada perawatan hari ke-3, pasien dengan sesak bertambah
berat dengan hasil foto thoraks efusi pleura sinistra masif dan telah dilakukan pemasangan
chest tube dan WSD. Efusi yang terjadi pada pasien disebabkan oleh penyakit keganasan
yaitu tumor metastase paru.. Setelah pemberian terapi antibiotik dan simptomatik selama 4
hari, terjadi perbaikan secara klinis, laboratorium, dan radiologi.
Pasien juga kami diagnosis sebagai acute on CKD dd/ CKD stage IV ec. Renal dd/
Pre renal. Keganasan dapat menyebabkan akute kidney injury yang disebabkan oleh proses
pre-renal, renal, ataupun post renal. Pada pasien ini, gangguan ginjal yang terjadi disebabkan
oleh adanya hipovolemi baik akibat diare akut yang dialami sejak 1 minggu terakhir ataupun
akibat intake pasien yang kurang akibat anoreksia keganasan. Namun, proses intra renal juga
dapat terjadi melalui mekanisme trombotic angiopathy yang sering terjadi pada pasien
dengan keganasan payudara.
Pasien dengan adenocarcinoma mammae dengan metastase paru dan hepar. Pasien
dengan keganasan cenderung anoreksi dan malnutrisi. Adanya beberapa gangguan
metabolisme yang terjadi pada pasien keganasan dapat menyebabkan hipoglikemi.
Pada perawatan hari ke-9, pasien dengan penurunan kesadaran yang disebabkan oleh
hipoglikemi. Namun, setelah hipoglikemi telah ditangani dan gula darah stabil, status
kesadaran belum membaik. Sehingga diduga adanya penyebab lain yaitu tumor metastase
intrakranial. Dari pemeriksaan CT-Scan didapatkan kalsifikasi pada falx cerebri dan parenkim
cerebri regio occipital bilateral.
Kalsifikasi pada CT-Scan dapat disebabkan oleh 6 hal yaitu faktor usia, kongenital,
infeksi, masalah endokrin dan metabolik, vascular, dan neoplasma. Melihat penyakit primer
pasien maka diduga penyebab penurunan kesadaran yaitu infeksi atau neoplasma.
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) adalah pasien yang memiliki dua
atau lebih kriteria berupa suhu > 380C atau < 360C, denyut jantung > 90x/menit, respirasi >
20x/menit, dan hitung leukosit > 12.000/ mm3. Sepsis adalah SIRS ditambah tempat infeksi
30

yang diketahui. Syok sepsis adalah sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan
resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopressor untuk mempertahankan
tekanan darah dan perfusi organ.
Pada perawatan hari ke -13 pasien dengan, sesak yang bertambah berat, demam,
takikardi, dan hipotensi, kami lakukan fluid chalange test dengan NaCl 0.9% 250cc namun
tidak ada perbaikan. Pasien didiagnosis dengan syok sepsis dikarenakan pasien dengan
takikardi, takipneu, demam, fokus infeksi curiga toxpolasma, dan dengan hipotensi meskipun
telah diberikan resusitasi cairan. Pasien kemudian diberikan vasopressor dan inotropik,
tekanan darah sempat naik setelah itu tekanan darah menurun walaupun dengan up titrasi.
Pasien mengalami kejang seluruh tubuh 2x yang diduga akibat proses intrakranial ataupun
akibat sindrom lisis tumor. Setelah pemberian inotropik dan vasopressor yang sesuai dengan
protokol, tidak terjadi perbaikan pada pasien hingga pasien mengalami asistol, akhirnya
pasien kami nyatakan meninggal dunia akibat syok sepsis.

DAFTAR PUSTAKA
1. Desen Wan. Tumor di Kepala dan Leher. In : Buku Ajar Onkologi Dasar. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2008. p366-368
2. Reksodiputro Harryanto. Pengobatan Suportif pada Pasien Kanker. In : Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI. Jakarta : Internal Publishing, 2014. p2921-2935
3. Dahlan Zul. Pneumoni. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI. Jakarta :
Internal Publishing, 2014. P1608-1619
4. Tisdale Michael. Mechanism of Cancer Cachexia. United Kingdom : American
Physiological Society, 2009, p381-384
5. Adam Campbell, Daniel HU, and Mark D.Ocusa. Acute Kidney Injury in the Cancer
Patient. National Kidney Foundation,2014, p64-71
6. Mandell A.Lionel. Pneumonia. In : Harrisons Principles of Internal Medicine 19th
edition. Mc-Graw Hill Education,2015.p803-813.
31

7. PDPI. Pneumonia Komuniti. Pedoman Diagnosis dan penatalaksanaan di

Indonesia. 2003.
8. Kiroglu Yilmaz, Cem Calt, Nevzat Karabulut, Cagatay Oncel. Intracranial
Calcification on CT. Turkey : Turkey Society, 2010, p263-269.

Laboratorium
24/04/15 29/04/15 01/05/15 02/05/15 04/05/15 07/05/15 08/05/15

32

DR
WBC

29190

27690

19880

12220

85410

Hb

7,9

9,2

9,3

9,9

9,2

MCV

76,9

79

77,5

78,7

79,3

MCH

26,1

27,2

26,9

27,7

26,1

PLT

289.000

247.000

232.000

99.000

232.000

Neut

88,1%

88,2

79,8

72,6

83,3

25710

24410

15870

8880

71210

Lymph

7,0

1,41

2,34

1,74

9,7

Mono

4,4

1,64

1,62

1,29

4,9

EO

0,2

0,8

0,02

0,30

1,7

BASO

0,3

0,0

0,03

0,01

0,4

GOT

36

GPT
GDS
Ureum

19
49
116

165

196

201

243

Kreatinin
Kol.total
Na

2,5
125
129

3,3

3,3

3,8

4,1

135

133

129

5,1

4,2

4,9

4,8

Cl
UL

111

116

112

107

Glukosa

+- (100)

VitC
Fe

+ (10)
51,65

85,87

TIBC

156 (-)

155(-)

Sat

33,1

55,4

Ferritine
As.urat
prot total
albumin
fibrinogen

>1200
10,1
6,8
2,9
545
(200-

pT
apTT

400)
15,3

INR

23,8
33

1,29
3490

D-dimer

(<585)
AGD

pH : 7,372 (7,35-7,45)
pCO2 : 21,0
SO2 : 98,2
pO2 : 113,3 (80,0 100,0)
HCO3 : 12,3
ctO2 : 13,0
ctCO2 : 12,9
BE : -13,2
Kesan : asidosis metabolik terkompensasi sempurna

Foto thoraks PA (26/04/15)

Sugestif efusi pleura sinistra disertai atelektasis

Suspek nodul metastasis dd/pneumoni
Fraktur costa V dan VI kanan belakang

MSCT Scan kepala (06/05/15)

Kalsifikasi pada falx cerebri dan parenkim cerebri regio occipitalis bilateral

34