DISKUSI KASUS

Acute Kidney Injury

Identitas pasien

Tn. J M
Usia : 38 tahun
Alamat: Damar Laut
Sukmajaya Bakti Jaya
Depok
IGD RSCM: 11 April
2014 pk 16:32
Pekerjaan :
wiraswasta
Biaya: BPJS

Keluhan utama
Alloanamnesis ibu pasien
Pasien rujukan dari RS Mitra Depok
Penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Sejak 2 minggu SMRS

Sejak 2 tahun yll ps memiliki

kebiasaan minum alkohol
sebanyak 2-3x/minggu
2 minggu terakhir diketahui ps
minum alkohol 2x/minggu
Jumlah dan frekuensi minum
lebih banyak, Jenis alkohol:
tidak diketahui

Riwayat penyakit sekarang

5 hari SMRS

Batuk berdahak, kadang demam malam hari,

sesak napas tidak ada
Ps tampak lemas, hanya tiduran, sulit
dibangunkan
Kelemahan sesisi tidak ada, mulut mencong
tidak ada, tersedak disangkal

Riwayat penyakit sekarang

6 jam SMRS

Pasien mengeluh sakit kepala berat, terasa berdenyut, mata berkabut.

Pasien mulai sering mengantuk, gelisah, bicara mengacau dan tidak
mengenali lingkungan sekitar
Mual dan muntah sebanyak 5 kali, muntahan berisi air dan makanan
yang dimakan
Muntah darah kehitaman 2 sendok satu kali
Nyeri ulu hati ada, seperti terbakar
BAB dan BAK dikatakan lancar, tidak ada keluhan

PASIEN DIRAWAT DI RS MITRA DEPOK ( selama 5 hari )

diagnosis Ensefalopati Virus ec DHF dd Nefritis Akut
Dirujuk ke RSCM

Riwayat penyakit dahulu

HT (-), DM (-), jantung (-), hepatitis (-)

Alergi (-), asma (-)
Gangguan ginjal sebelumnya (-)

Riwayat penyakit keluarga

HT (-)
DM (-)
Hepatitis (-)
Gangguan ginjal (-)

Riwayat sosial, ekonomi, kebiasaan

Pasien menikah
Pekerjaan tukang wirswasta
Merokok 1-2 bungkus/hari
Alkhohol 2-3 botol / minggu sejak 2 tahun
Jamu-jamuan (-)
Tatto (-)
IVDU disangkal, promiskuitas disangkal
Biaya pengobatan BPJS

Pemeriksaan fisik (11-4-2014)

KU : Tampak sakit berat, delirium

GCS : E3M5V4 (12)
TD : 119/65 mmHg
FN : 120 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 26x/menit, cepat, dalam
Suhu: 37,8oC
Saturasi : 96%
BB : 50 kg
TB : 160 cm
IMT : 23,5

Pemeriksaan fisik (11-4-2014)

Mata : KP -/-, SI -/-, pupil bulat isokor 4/4 mm

THT : mukosa oral kering
Leher : JVP 5-2 cmH2O, tiroid ttb, kaku kuduk (-)
Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler, rhonki basah kasar seluruh lapang
paru, wh -/-

Pemeriksaan fisik (11-4-2014)

Abdomen:
Datar, hepar & lien ttb, nyeri tekan sulit dinilai, BU

(+) normal

Ekstremitas:
Akral dingin, edema tidak ada

KGB:
Tidak ada pembesaran KGB

Pemeriksaan penunjang ( RS MITRA DEPOK )

7/4/2014

8/4/2014

9/4/2014

10/4/2014

Hb

15,6

13

11,8

11,8

Ht

47

39

34

34

Leukosit

20.600

5.500

2700

5500

Trombosit

87.000

70.000

69.000

70.000

MCV/MCH

104/34

101/34

98/35

98/35

Diff count

0/1/0/89/3/7

AGD
Na/K/Cl
Laktat
Prokalsitonin
Ur/Cr
SGOT/SGPT

7,21/9,3/233/10,1/99,4

7,29/14,6/194/11,8/99.3

133/5,51/100

135/4,02/101

3,10
6,61
29/2,8
eGFR 27,4

109/6,4
eGFR 10,1

1100/158

Albumin
GDS
Anti HCV

120
Negatif

116

Pemeriksaan penunjang ( RSCM )

11/4/2014

12/8/2014

13/4/2014

15/4/2014

Hb

11,8

11,7

10,9

9,8

Ht

56,5

38,4

35,9

29,2

Leukosit

10.700

11.600

13.700

37.590

Trombosit

88.000

80.700

112.000

224.000

MCV/MCH

112/33,9

Diff count

0/1/59/3/4

7,271/36,6/158/17/99,1

7.23/37,6/163,8/15,6/99
,1

130/3,5/99

134/3,9/103

AGD
Na/K/Cl
Laktat
Prokalsitonin
Ur/Cr
SGOT/SGPT

98,3/33,6

2,4
2,86
163,1/8,9
eGFR 6,8

160,4/9,7
eGFR 6,1

275/12

138/3,5/108
1,1
3,85

8,64

122/7,4
eGFR 8,5

139/7,41
eGFR 8,5
81/5

Albumin

2,33

GDS

122

Negatif

Anti HCV

7,29/23,3/137,6/9,6/98,5

Pemeriksaan penunjang
12/4/2014

14/4/2014

PT

13,8 (11,5)

11,6(11,7)

aPTT

67,8 (32.6)

67,8(30,9)

Fibrinogen

337,3

Ddimer

100

Urinalisis
Warna
Kejernihan
Sedimen
- Leukosit
- Eritrosit
- Silinder
- Epitel
- Kristal
- Bakteri
- Lain-lain
Berat jenis

7/4/2014
Kuning
jernih
6-8 /LPB
25-30/LPB
Granula kasar (+)
+1
Negatif
Negatif
Negatif
1.030

pH

6,5

Protein

3+

Glukosa

Negatif

Keton

Negatif

Hb

Negatif

Bilirubin

Negatif

Urobilinogen
Darah samar

1,2
3+

Nitrit

Negatif

Leukosit esterase

Negatif

Konsul Neurologi

Penurunan kesadaran ec infeksi

intrakranial dd sepsis dd intoksikasi
alkhohol
Funduskopi: perhadarahan retina ODS
Saran: alinamin F 4x100 mg IV dilanjut 1
x 100 mg IV

EKG ( 11/4/2014)

SR, NA/ QRS 100 x/mnt/ p wave (+), PR

interval Normal, ST T changes (-),
LVH/RVH (-) BBB (-)

Ro thorax
7/4/2014 (RS Mitra)
Cor Normal
Corakan bronchitis DD/ awal bendungan
paru ringan
11/4/2014 (RSCM)
Infiltrat kedua lapang paru pneumonia dd
TB Paru
Cor Normal

CT Scan (12/4/2014) Non Kontras

7/4/2014 (RS MITRA)
Observasi hipoxia cerebral dd infark
ischemia ?
Gambaran atrofi cerebri
12/4/2014 (RSCM)
Infark basal ganglia bilateral
Atrofi cerebri

USG ABDOMEN (10/4/2014)

RS Mitra Depok

Tidak tampak dilatasi sistem bilier

Sugestif inflamasi akut renalis
Tidak tampak cairan bebas
intraabdominal

DAFTAR MASALAH

Penurunan kesadaran ec sepsis dd ensefalopati alkohol

Sepsis ec Pneumonia CAP dd TB dengan DIC dan MODS
Pneumonia CAP dd TB
AKI pre renal, renal stadium failure dengan asidosis
metabolik
Peningkatan enzim transaminase
Riwayat hematemesis ec stress ulcer dd/ gastritis erosif
pada alkohol
Anemia mikrositik hipokrom
Perdarahan retina ODS
Hipoalbuminemia

Penurunan Kesadaran

Atas dasar : 6 jam sebelum masuk RS pasien sering mengantuk,

bicara meracau, tidak mengenal lingkungan sekitar. Riwayat minum
alkohol 2 tahun, 2 minggu terakhir minum lebih sering dan jumlah
lebih banyak. Batuk dan demam 5 hari SMRS
PF N : 120x/mnt, RR : 24 x/mnt S : 37,8 C
LAB: Leu 20.600 Laktat : 3,10 PCT 6,61
CT Scan (RS Mitra) : Observasi hipoxia cerebral dd infark ischemia
? Gambaran atrofi cerebri
CT Scan (RSCM) : Infark basal ganglia bilateral
Dipirkan : Penurunan kesadaran ec sepsis dd CVD dd ensefalopati
alkohol
Rencana diagnosis : AGD, elektrolit, MRI
Tx :
O2 NRM 10 L/mnt
IUFD NaCL 0,9 % 500 cc/ 6 jam
Alinamin F 1 x 100 mg

Sepsis
Atas dasar leukosit 20.600, neutrofil 89%; nadi 120x; nafas 26x; suhu 37,8; laktat
3,1; prokalsitonin 6,6; infeksi pneumonia CAP dan penurunan kesadaran. SGOT/PT
1100/158; trombosit 87.000; AGD: 7,21; 9,3; 233; 10,1; 99,4%; APTT: 67,8 (32,6)
Dipikirkan : Sepsis ec Pneumonia CAP dd TB dengan DIC dan MODS
PDx : pantau DPL, PCT, Laktat kultur darah, urin
Tx :
O2 NRM 10 L/menit
NGT diet cair 4x100cc bertahap
Nacl 0,9% 500cc/6 jam
Meropenem 1 x 500 mg IV
Azitromicin 1 x 500 mg PO
Paracetamol 3 x 500 mg PO ( k/p)
Bikarbonat IV 100 meq dalam 2 jam,

lanjut 100 meq 4 jam selanjutnya

Pemasangan CVC
UMU balans cairan seimbang

Target terapi :

Laktat <2
produksi urine 0,5-1cc/kg
MAP>65
CVC target 10-16cm H20
Ht>30
Sat O2>93%
HCO3>8
Tatalaksana infeksi

Pneumonia CAP
5 hari SMRS batuk dan demam
PF : rhonki basah kasar minimal di seluruh lapang paru
Leukosit 20.600, neutrofil 89
Ro thorak: terdapat infiltrat kedua lap
Dipikirkan Pneumonia CAP dd TB dengan infeksi sekunder
RDx: DPL serial, cek sputum, resistensi, gram
Tx: O2 NRM 10 liter/mnt NK
Meropenem 1 x 500 mg IV
Azitromicyn 1 x 500 mg PO
Fluimucil 3 x C1
Inhalasi Inhalasi Combivent / 4 jam
Inhalasi Pulmicort / 8 jam

AKI
Atas dasar Riwayat minum alkohol, mual muntah, demam, klinis sepsis.
7/4/2014

9/4/2014

11/4

12/4

13/4

15/4

Ureum

29

109

163

160,4

122

139

Kreatinin

2,6

6,4

8,9

9,7

7,4

7,4

eGFR

27,4

10,1

6,8

6,1

8,5

8,5

Urine

11/4

12/4

15/4

16/4

17/4

150

200

100

0 ( anuria)

UL Silinder Granuler kasar (+)

AGD

7,21/9,3/233/10,1/99,4 %

Dipikirkan : AKI prerenal , renal stadium failure dengan asidosis metabolik

(intoksikasi alkohol)
Pdx : Ur/Cr/eGFR ( serial ), AGD post koreksi
Terapi :
IUFD NaCL 0,9% 500 cc / 6 jam ( monitor target UMU BC seimbang )
Koreksi asidosis metabolik (Bikarbonat IV 100 meq dalam 2 jam, lanjut 100 meq
selama 4 jam)
Hemodialisis

Riwayat Hematemesis

Mual dan muntah sebanyak 5 kali, muntahan berisi air dan

makanan yang dimakan
muntah darah kehitaman 2 sendok satu kali
mual, muntah, nyeri ulu hati seperti terbakar
PF: nyeri tekan epigastrium ( sulit dinilai )
NGT: produksi jernih
Dipikirkan : riwayat hematemesis ec stress ulcer dd/ gastritis erosif
( alkohol )
RDx: DPL serial, endoskopi
RTx/:
NGT mulai diet cair 4x100 cc naik bertahap
Omeprazol 1x40 mg IV
Sukralfat 3x15 cc
Ondansetron 3x4 mg IV ( k/p)

Peningkatan enzim transaminase

Riwayat minum alkhohol, pasien kondisi sepsis berat

SGOT/SGPT: 1100/158 275 / 12 Trombosit :
87.000
HBsAg, anti HCV negatif, anti HIV Non reaktif
Dipikirkan peningkatan enzim transaminase ec alcoholic
steatohepatitis dd/ organ failure pada intoksikasi alkohol
dd MODS
RDx: USG hepar, SGOT/SGPT serial
RTx: observasi
perbaiki sepsis

Anemia mikrositik hipokrom

Hb : 9,8 MCV : 96,3 MCHC : 33,6

Dipikirkan : anemia mikrositik hipokrom
Pdx : DPL serial, Feritin, SiTBC
Tx : Monitoring (perdarahan)
Transfusi PRC dengan Target Hb 10 g/dl (sepsis)

PERDARAHAN RETINA ODS

Keluhan pandangan kabur

Pemeriksaan funduskopi :
Perdarahan retina ODS
Dipikirkan perdarahan retina ODS ec
intoksikasi alkohol
Pdx : DPL serial, evaluasi funduskopi,
hemostasis
Terapi : Monitoring perdarahan

Hipoalbumin

Albumin 2,33

Dipikirkan hipoalbuminemia
katabolisme dd urine loss

Pdx: Urinalisa. ACR

Tx: Diet protein 1,5 g /kg

e.c

peningkatan

Balans Cairan ( 24 jam )

11/4

12/4

15/4

16/4

17/4

2000

2650

2875

2650

1500

150

200

100

0 ( anuria)

HD 770

HD 1500

HD 1000

IWL

500

500

500

500

500

BC

+ 1350

+1180

+775

+1150

+1000

PERESEPAN HD

Double lumen catheter

Vena femoralis sinistra
Mesin HD NIPRO
Dializer : High flux ELISIO 15
Lama HD 2-3 jam
UFG 1000-1500 cc
QB : 150 ml/mnt
Heparin (free) krn perdarahan (+) : 5000 unit
dalam sirkulasi

Hasil Pemantauan HD (12/4/2014)

Pre HD

Waktu

00.10

00.10

00.35

00.45

01.10

01.59

03.00

Kesadaran
BB (kg)

Somnolen

Somnolen

Somnolen

Somnolen

Somnolen

Somnolen

Sistolik
(mmHg)

119

114

75

111

83

136

114

Diastolik
(mmHg)

65

66

43

65

50
Vascon 0,75mc
Dobutamin 0,6
cc/

68

65

Suhu (oC)

36

Napas
(x/min)

13

12

13

13

13

13

17

Nadi
(x/min)

74

100

100

112

128

122

131

150

400cc
NacL
Na : 145
mq/L

110

110

125

70

41

52

52

120

30

17

17

Quick
blood

Tekanan
vena
TMP

Hasil Pemantauan HD (14/4/2014)

Pre HD

Waktu

10.30

10.45

11.35

12.30

01.10

01.59

Kesadaran
BB (kg)

Delirium

Delirium

Delirium

Delirium

Delirium

Delirium

Sistolik
(mmHg)

120

112

140

116

83

136

Diastolik
(mmHg)

80

78

114

66

50
Vascon 0,75mc
Dobutamin 0,8
cc/kg

68

Suhu (oC)

37

Napas
(x/min)

29

29

26

18

13

13

Nadi
(x/min)

114

114

112

76

128

122

150

150

150

110

125

65

51

67

52

52

17

19

17

17

430

800

390

390

Quick
blood
Tekanan
vena
TMP
Vol yg
ditarik

HD 3 jam

-2
0

UFG 1500
cc

Hasil Pemantauan HD (15/4/2014)

Pre HD

Waktu

20.50

20.50

21.30

24.00

Kesadaran
BB (kg)

Koma
Tidak dinilai

Koma

Koma

Koma

Sistolik
(mmHg)

125

125

138

125

Diastolik
(mmHg)

60

60

78

67

Suhu (oC)

35

Napas
(x/min)

29

28

26

23

Nadi (x/min)

120

121

127

81

100

150

34

77

Quick blood
Tekanan
vena
TMP
Vol yg ditarik
Keluhan

HD 3 jam

45

12

460

TERMINASI

UFG 1000 cc

Hasil Pemantauan HD (16/4/2014)

Pre HD

Waktu

21.30

21.35

22.30

23.00

00.00

01.30

Kesadaran
BB (kg)

Delirium
Tidak diukur

Delirium

Delirium

Delirium

Delirium

Delirium

Sistolik
(mmHg)

94

107

127

116

90

95

Diastolik
(mmHg)

56

82

108

66

62

65

Suhu (oC)

37

Napas
(x/min)

20
(NRM 10L)

21

24

21

21

22

Nadi
(x/min)

87

84

112

68

89

69

150

200

200

200

97

93

94

89

Quick
blood
Tekanan
vena
TMP
Vol yg
ditarik
Keluhan

HD 3 jam

24

14

220

460

600

1000
TERMINAS
I

UFG 1000 cc

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Acute kidney injury (AKI) penurunan fungsi ginjal

dalam hitungan jam - hari yang menimbulkan
akumulasi produk nitrogen & gangguan homeostasis
cairan, elektrolit & asam basa.
Acute Kidney Injury Network (AKIN)
peningkatan Kr serum 0.3 mg/dL dalam 48 jam atau
peningkatan Kr serum 1.5 kali kadar Kr awal yang
diketahui 7 hari sebelumnya atau volume urin < 0.5
ml/kg/jam dalam 6 jam.

Comprehensive clinical nephrology .2010

KDIGO 2012

PATOFISIOLOGI

Cedera ginjal
Hilangnya integritas sitoskeleton dan polaritas sel dalam
waktu cepat
Pelepasan brush border tubulus proksimal
Mislokalisasi molekul adesi dan protein membran
(Na K ATPase & integrin)
Apoptosis dan nekrosis
Bila tekanan tubulus meningkat karena obstruksi
intratubulus Sel viable dan nonviable deskuamasi
membran basalis aliran balik filtrat
Cedera pada epitel menyebabkan mediator inflamasi
dan vasoaktif.
Acute Kidney Injury. 2007

Sel yang bertahan repair mengembalikan fungsi ginjal

yang normal
Ketika cedera selesai sel epitel akan bermigrasi dan
menyebar menutupi area membran basal yang terpapar
berdiferensiasi dan proliferasi diikuti oleh kembalinya
integritas nefron
Sel progenitor sumsum tulang memiliki efek parakrin yang
memfasilitasi repair mengurangi inflamasi

Acute Kidney Injury.

2007

RIFLE

Failure

KDIGO 2012

AKIN

KDIGO 2012

FAKTOR RISIKO

KDIGO 2012

ETIOLOGI

Comprehensive clinical of nephrology.2010.

Prerenal:
hipovolemia/
penurunan
volume efektif
arteri
Renal: vaskular,
glomerular,
tubular, dan
penyakit
interstitial
Postrenal:
obstruksi

Current Diagnosis
and Treatment
Nephrology and
Hypertension.
2009

AKI Intrarenal

Terbagi atas 4 jenis: tubular, glomerular, interstitial dan

vaskular
Kerusakan akut sel tubulus (ATN) penyebab AKI
intrarenal tersering (90%), biasanya diinduksi oleh iskemi,
sepsis atau toksin
ATN reversibel

Current Diagnosis
and Treatment
Nephrology and
Hypertension.
2009

KDIGO 2012

Comprehensive clinical
nephrology .2010

PENCEGAHAN PRIMER

Optimalisasi status volume dan hemodinamik untuk memastikan

perfusi ginjal yang baik melalui manajemen cairan

Comprehensive
clinical nephrology .
2010

PENCEGAHAN SEKUNDER

Untuk mencegah kerusakan lebih lanjut, memfasilitasi repair

dan perbaikan serta mencegah komplikasi AKI

Rabdomiolisis
Hidrasi dengan cairan isotonik yang mengandung 2.7%
sodium bicarbonate (50 mmol/l) diberikan 3 liter untuk
menjaga pH urin >6.5 & mencegah deposisi mioglobin &
asam urat intratubular. Produksi urin dijaga 300 ml/jam
Manitol dekompresi otot yang edema
Hiperglikemia
Menjaga kadar glukosa darah antara 120 -140 mg/dl
(menggunakan terapi insulin intensif)

TERAPI

Manajemen cairan dan elektrolit

Kristaloid lebih dianjurkan pada keadaan bukan syok
hemoragik
Albumin tidak lebih efektif
HES
Obat-obatan
Loop diuretics meningkatkan produksi urin
Natriuretik nesiritide (BNP) menyebabkan
vasodilatasi, curah jantung, menghambat aktivasi
neurohormonal diuresis dan natriuresis
Vasopresor pada syok sepsis
Fenoldopam
Terlipressin dan ocreotide sindrom hepatorenal
KDIGO 2012

TERAPI

Mengatasi komplikasi AKI

Gangguan elektrolit (kalium, natrium, kalsium, fosfor dan
magnesium)
Gangguan asam basa bila asidosis metabolik
disebabkan hanya oleh AKI diberikan Biknat bila
HCO3 < 15 - 18 mmol/l

Comprehensive clinical nephrology .2010

TERAPI
Pemberian protein 0.81.0 g/kg/hari pada pasien AKI
non katabolik tanpa dialisis
Protein 1.0 1.5 g/kg/hari pada pasien AKI dengan
RRT
Protein maksimal1.7 g/kg/hari pada pasien
hiperkatabolik dan CRRT
Nutrisi enteral lebih baik dibandingkan parenteral

KDIGO 2012

Renal Replacement Therapy pada

AKI

Dilakukan apabila terdapat kegawa tdaruratan

Bertujuan:
Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit, asam
basa, solut
Mencegah cedera lebih lanjut pada ginjal
Memberi kesempatan pada ginjal untuk perbaikan
Mempermudah pemberian antibiotik dan nutrisi
RRT dihentikan bila tidak diperlukan karena fungsi ginjal
perbaikan

Alcohol Intoxication

Clin J Am Soc Nephrol 3: 208225, 2008

Alcohol intoxication

Clin J Am Soc Nephrol 3: 208225, 2008

Hemodialysis

Conventional HD treatment may rapidly

decrease levels of methanol, ethanol,
and ethylene glycol, as well as their
metabolites
Correct electrolyte and acid-base
disorders
High-flux membranes may remove a
greater amount of toxic per hour of HD,
increasing its efficacy
Nefrologa (2008) 4, 413-418

Clin J Am Soc Nephrol 3: 208225, 2008

FOMEPIZOL

Without dialysis
Loading dose: 15 mg/kg
Maintenance dose:
10 mg/kg every 12 h
With dialysis
Add 1 to 1.5 mg/kg body
wt per h

TERIMA KASIH