1.

Julius/59 tahun/703 C
Dengan daftar masalah

1. Delirium hiperakut ec ensefalopati Sepsis ec CAP severe dan ISK dd/ proses intrakranial

2. CAP severe PSI Class IV

3. ISK e.c infeksi jamur

4. Acute myeloid leukemia target paliatif

5. Gangguan fungsi luhur, paresis nervus VII sinistra sentral, hemiparesis sinistra bertahap, kesan
rigiditas keempat ekstremitas ec stroke iskemik lama

6. DM Tipe 2, overweight, gula darah regulasi on insulin

7. Ikterus parenkim dd/ obstruktif

8. .Hipertensi tekanan darah belum terkontrol

9. Ulkus dekubitus grade II regio sacrum

10. Hypercoagulable state PADUA Score 7 HASBLED 1 dengan riwayat pendarahan

11. Hiponatremia (129) hipoosmolar euvolemia ec SIADH

12. hipoalbumin 2.5

13. Hipotiroid subklinis

14. Riwayat hematoschezia ec trombositopenia induced

15.. hipofosfat 1.5

2/1/21

IPD ruangan

Hari rawat ke 24

Pasien sudah bicara melantur, demam paing tinggi malam 19.30 38. BAK kuning agak pekat. BAB 1x,
warna coklat kehitaman

Tampak sakit sedang, E3M6V4

TD 134/81

FN 71

FP 20

Suhu 37.0

SpO2 99 3lpm
Balance -250 cc/12 jam
Input : oral 400 cc IVFD : 500 cc
Output : urine 800 cc IWL : 250 cc 

Mata : konjungtiva pucat, sklera slight ikterik

Leher : tidak ada pembesaran KGB

Jantung : S1-S2 reguler, tidak ada murmur/gallop

Paru : vesikular bilateral, tidak ada ronkhi/wheezing

Abdomen : cembung, bising usus normal, hepar teraba 4 jari dibawah arcus costa, lien sulit dinilai, nyeri
tekan epigastrium tidak ada. Perkusi timpani.

Ekstremitas : akral hangat, edema pitting bilateral

Lab 1/1/22

DPl 9/25/1.030/6000

DC 0/0/24/28/4

BLAS 44%

Lab 31/12/21

AGD 7.5/41.3/151.8/40.5/99.4

OT/PT 36/26

Na/K/Cl 129/3.6/93.2

Ca ion 1.13

P 1.5

Mg 1.92

Gamma GT 82

Albumin 2.5

Bil T/D/I : 2.19/1.34/0.85

Ur/Cr/egfr : 23.5/0.2/172

GDS 212

LDH 198

Dpl 10/29.3/1690/20.000
Rencana Evaluasi

KGDH

Balans cairan

Evaluasi DPL post transfusi,

Galaktomanan

Rencana Terapi

O2 room air

Diet DM 1500 kkal

IVFD NaCl 0.9% 500 ml/12 jam

Candesartan 1x16mg po

Imipenem 3x500 mg IV (E10)

Flukonazol 1x200 mg IV (D6)

Lansoprazol 1x30 mg po

Furosemid 1x20 mg po

paracetamol 1000 mg k/p suhu >38

Asam folat 2x0.5 mg,

Vit B 6 2x10 mg,

Vit B 12 2x50 mcg,

Simvastatin 1x20 mg

Euthyrox 1x50 mg po

Novorapid 3x8 unit, cordose kelipatan 2 GD >200

KSR 3x600 mg po

Transfusi TCP target trombosit 30.000

Konsul hepatologi : dr Kemal SpPD KGEH ulang PT/APTT dulu ya. Paracentesis boleh dilakukan
minimal Trombosit > 20.000.
Tutupan TOD

1. Target rawat : Hb >10, trombosit >30.000, GCS 15 lalu home care

2. FU hasil galaktomanan
3. Persiapan usg standby pungsi bila trombosit >50.000

2. Ny Sarmanih/61 tahun

Dengan daftar masalah

1. Retensi urin ec suspek infiltrasi massa ke urinary tract

2. ISK komplikata

3. Upper Tract Urinary Carcinoma cT4N0M0 sinistra st IIIA (ureter, high risk) post sistoskopi evaluasi +
TURBT + Insisi bladder cuff + retroperitoneoskopi radikal nefroureterektomi sinistra (Oktober 2020) post
kemoterapi Gemcitabine-Paclitaxel (September 2021)

4. Massa intraabdomen ec susp metastasis dd/malignancy

5. DVT vena femoralis et poplitea kiri pro IVC filter

6. CKD Stage V on HD Rabu-Sabtu

7. DM tipe 2, normoweight, GD terkontrol on diet

8. Anemia normositik normokrom ec anemia renal dd/anemia penyakit kronis

9. Hiponatremia (133) hipoosmolar euvolemia ec SIADH

10. Hipoalbuminemia (2,4)

11. Hipokalemia 2.8

12. Hipertensi tekanan darah terkontrol

IPD ruangan

Hari rawat ke 13 (2/1/21)

Keluhan nyeri di benjolan perut kiri tidak ada saat ini VAS: 0 batuk dan sesak berkurang, badan
lemas , pasien cenderung lebih banyak tidur, namun masih bisa diajak komunikasi pasien post HD
kemarin.

Advis Dr. dr. Ikhwan:

- Saran Gem-Ox bila infeksi sudah selesai dan keluarga setuju kemoterapi

- antikoagulan tidak disarankan karena masih hematuri

:Tampak sakit sedang, CM

TD 143/88 mmHg

FN 81 x/menit

FP: 18 x/menit regular

T: 36,8

SpO2 95% on room air

Mata: konjungtiva pucat, sklera anikterik

Leher: JVP 5-1 cm H2O, KGB tidak teraba

Paru: bunyi nafas vesicular di kedua lapang paru, ronkhi kasar -/- wheezing negatif

Cor: s1-s2 reguler, tidak ada murmur atau gallop

Abd: tampak cembung, BU positif normal, supel, hepar dan lien tidak teraba, teraba massa di regio iliaca
sinistra 10x7cm, konsitensi kenyal, immobile, nyeri tekan positif, kulit di atas massa berwarna sama
dengan kulit sekitar.

Extremitas: akral hangat, tidak ada edema

KGDH:

2/1 : 118

Lab 1/1/21

DPL 9.9/30/26.660/156

DC 0.3/0.1/87/7.5/4

Na/K/Cl 135/2.8/97

Ur/cr/egfr 25/1.8/29.9
Lab 31/1/21

DR:9.4/28.2/23.94/238

Ur/Cr:40.7/2.4 (eGFR:21.2)

Sgot/Sgpt:14/6

Pct/Crp:0.67/139.3

:Rencana pemeriksaan:

-KGDH

- Cek marker infeksi 3/1/21

Rencana tata laksana:

- O2 RA

- Kateter urin

- Diet rendah garam 1500 kcal/hari

- IVFD venflon

-Fosfomycin 2x2 gram IV D6 -> lanjut sampai hari ke 7

- CaCO3 3x500mg PO

- Asam folat 1x1mg

- Lisinopril 1x10mg

- Vitamin B12 3x50mcg

-Adalat oros 1x30 mg po

-Klonidin 3x0.15 mg po

-Paracetamol 3x1000 mg po

-Nacl caps 3x1000 mg po

-MST 2x10 mg po

- Albumin 20% 100 ml IV

Tutupan TOD

1. Target rawat : infeksi selesai

2. Antibiotik lanjuut sampat hari ke 7 (2/1/21)

3. Evaluasi marker infeksi setelah hari ke 7 antibiotik (3/1/21)

3. Ny Lina/27 tahun/713 B

Dengan daftar masalah

:1. Varises esofagus grade II post ligasi (08/11/2021)

2. Hipertensi portal ec sirosis hepatis non B non C

3. Gastropati hipertensi porta sedang

4. SLE keterllibatan ginjal, mukokutan, muskuloskeletal & hematologi SLEDAI 4

5. Lupus nefritis kelas II

6. Raynaud phenomenon

7. Anemia MH ec occult GI bleeding dd/penyakit kronik

IPD ruangan hari rawat ke 3 (2/1/22)

Pasien sadar penuh, nyeri tidak ada vas 0,mual muntah tidak ada,muntah darah dan bab darah
tidak ada

Pemeriksaan fisik

KU: Compos mentis, tampak sakit sedang

TD: 105/58 N: 81 R: 17 t: 36.5C SpO2 98% on Room Air

Kepala: normosefal, konjungtiva tidak pucat, sklera anikterik

Leher: tidak teraba pembesaran KGB

Jantung: batas-batas jantung dalam batas normal. bunyi jantung 1-2 reguler, murmur gallop negatif
Paru: bunyi nafas vesicular di kedua lapang paru, rhonki wheezing negatif

Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan negative, hati dan limpa tidak teraba

Ekstremitas: akral hangat, edema negative

:Rencana Diagnostik dan Evaluasi:

- Rencana EGD + Ligasi ulang + Injeksi histoacryl bila memungkinkan (Rencana tindakan senin 3/1/22,
bila histoacryl tidak ada egd ligasi)

- Rencana CT Scan Abdomen dengan Kontras -> dari Poli dapat jadwal 31/01/2022, usul amprah ulang
dari rawat inap di jam kerja

Rencana Terapi:

- O2 Room Air

- Diet Biasa 1700 kkal/hari

- IVFD Venflon

- Myfortic 2x360 mg

- HCQ 1x200 mg

- Metilprednisolon 4 mg PO Senin dan Kamis

- Propranolol 2 x 10 mg PO -> dosis ditingkatkan 3x10 mg po target Hr <70

- Lansoprazole 1 x 30 mg PO

- Lactulax 3 x 10 mL PO

- Sukralfat 3 x 10 mL PO

-Rawat bersama gastro

-Transfusi PRC 300 ml (sudah amprah darah belum tersedia)

Gastro : target rawat Hb 8-9

Tutupan TOD :

1. Target Hb 8-9

2. Sudah koding lipiodol, sudah konfirmasi kohar hisoakril dibelikan dr Hasan langsung

3. Puasa jam 02 senin 2/1/22

4. - Rencana CT Scan Abdomen dengan Kontras -> dari Poli dapat jadwal 31/01/2022, usul amprah ulang
dari rawat inap di jam kerja