LAPORAN JAGA

DIVIS BEDAH UMUM

Identitas
 Nama: Ny. S
 Umur: 48 tahun
 Alamat: Jl. Virgo V
 Agama: Islam
 Suku : Ambon
 Pekerjaan: Wiraswasta
 Status: Belum Menikah
 MRS : 04/02/21
Anamnesis
 KU: Nyeri Perut
 RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
terutama diperut bagian bawah. Nyeri perut
dirasakan sudah sejak 4 hari SMRS, Pasien
mengaku tidak bisa buang air besar dan kentut
sudah sejak 4 hari, perut dirasakan membesar
secara tiba-tiba, selain itu pasien muntah muntah.
Buang Air kecuil dirasakan lancar
 RPD:

Riwayat DM (-) Riwayat asma (-)

Riwayat penyakit jantung (-), Riwayat Penyakit
Pencernaan (-)

 RPK:

Riwayat Keluarga Hipertensi (+)

Riwayat Keluarga DM (+)
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum: tampak Tampak Sakit berat
 VAS Score : 6
 Kesadaran: E4V5M6, CM
 TTV: TD 170/90

HR 128
RR 24x
T 36,8
SpO2 99%
 BB: 60kg, TB:155 cm, IMT:23,5
• Kepala : normocephal
• Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik
(-/-) edema Palpebra (-/-)
• Hidung : simetris, napas cuping hidung (-), nyeri
tekan (-), krepitasi (-), sekret (-), penyumbatan (-)
• Mulut : sianosis (-) pecah pecah (-)
• Telinga : sekret (-), serumen (-), deskuamasi (-)
• Leher : pembesaran KGB (-) , peningkatan JVP (-)
 COR
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat (-)
• Palpasi : iktus kordis teraba di linea
midklavikularis sinistra setinggi ICS V, thrill(-)
• Perkusi :Batas jantung kanan: ICS IV linea
parasternalis dextra, Batas jantung kiri: ICS V linea
midklavikularis sinistra
• Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-),
gallop (-)
 Pulmo
• Inspeksi : Simetris kiri kanan, Retraksi (-/-)
• Palpasi : massa (-), emfisema subkutis (-), ekspansi
dada (DBN), fremitus vokal pulmo dextra dan
sinistra (DBN).
• Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru dextra dan
sinistra.
• Auskultasi : Vesikuler (+/+). Ronkhi (-/-),
Wheezing (-/-), Suara pernapasa menurun (-/-)
 Abdomen
• Inspeksi :
• Bentuk perut cembung,
• Tampak ascites (+)
• Auskultasi :suara peristaltik Meningkat
• Palpasi : Nyeri diseluruh regio Terutama Di regio
perut bagian bawah
• hepatomegali (-), splenomegali (-)
• Perkusi : shifting dullness (+)
 Ekstremitas Atas
• CTR <2 dtk, edema (-/-),clubbing finger (-) akral
hangat (+/+)

 Ekstremitas Bawah
• CTR <2 dtk, edema (-/-), pitting edema

(-/-),clubbing finger (-) akral hangat (+/+)

 Darah Rutin 04/03/2021
WBC : 7.79 x 103/uL
RBC : 4.04 x 106/uL
Pemeriksaan HGB
HCT
: 6.8 g/Dl
: 25.4 %
Penunjang MCV
MCH
: 62.9 Fl
: 16.8 pg
MCHC : 26.8 g/dL
PLT : 503 x 103/uL

Kimia Klinik
GDS : 147 mg/dl
Ureum : 57 mg/dl
Ceratini : 1.18 mg/dl

Elektrolit
Na :138mmol/L
K : 3.0 mmol/L
Ca : 1.02 mmol/L
Diagnosa Kerja
 Peritonitis
ec. Suspect Perforasi Volwol V
 Anemia Sedang
 Hipokalemia
 Low Intake ec Vomitus
Penatalaksanaan :
 O2 4 LPM
 Inf. RL : Aminofilin : D5 % 20tpm, 1500/24 Jam
 Ceftriaxone 2x1 gr
 Omeprazole 2x40 mg
 Metoclopramide 3x10 mg
 Kalnex 3x500mg
 Sp Fentanyl 5 cc/Jam