LAPORAN JAGA

BANGSAL BOUGENVILLE
4/2/2021

Ny. AN (25 tahun)

DPJP : dr. Suyanto, Sp.PD
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
RSUD DR. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
2021
Identitas Pasien
Nama : Ny. AN
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : jalan. Lamtoro Agung/Bhayangkara IV NO. 804
Pekerjaan : IRT
Ruang : B5
No. MR : 29.43.67
Tanggal MRS : 03/02/2021

2
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Lemas
RPS :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas dirasakan 1 hari SMRS. Lemas
dirasakan muncul sesaat setelah HD dikarenakan hb yang rendah, pasien
juga mengeluhkan kaki yang kesemutan. Demam (-), batuk (-), nafsu makan
seperti biasa, BB naik 5kg, BAK keluar sedikit-sedikit, BAB (-)

3
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

✢ Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 2x

✢ Riwayat hipertensi
✢ Riwayat DM (-)
✢ Riwayat gagal ginjal

4
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

✢ Keluhan yang sama pada alm. Ayah pasien

✢ Riwayat hipertensi
✢ Riwayat DM (-)
✢ Riwayat penyakit ginjal

5
RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL

✢ Konsumsi makanan berlemak

✢ Konsumsi makanan asin dan bersantan
✢ Konsumsi makanan yang asin
✢ Konsumsi kaleng
✢ Konsumsi teh setiap hari 1xhari
✢ Konsumsi jamu 3xseminggu

6
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit
Kesadaran : E4V5M6, compos mentis, sadar penuh

Vital Sign :
Tekanan Darah : 160/100mmHg
Nadi : 90 x/menit, regular dan kuat angkat, isi
cukup
Respirasi : 17 x/menit
Suhu : 36.6oC
SPO2 : 96 %
Skala nyeri : 3
Kepala : DBN, persebaran rambut merata, berwarna hitam

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, lakrimal cukup, kornea
jernih

Telinga : discharge (-), nyeri tekan mastoid (-)

Mulut : labium oris pucat (-), pecah-pecah (-), sianosis (-), lidah pucat (-), kesan dens
lengkap, atrofi papil lidah (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), tonsil T1-T1, faring
hiperemis (-)

Leher : >>KGB (-) / >>Gland.tiroid (-)

8
Thorax
✢ Paru

• Inspeksi : Tampak sesak, dada simetris kiri dan kanan,

gerak nafas simetris,
• Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-),
krepitasi (-),
• Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
• Auskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru, ronkhi (-/-),
wheezing(-/-)

9
Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba, kuat angkat cukup, pada ICS IV
linea midklavicularis sinistra
• Perkusi : dalam batas normal
• Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, gallop (-), murmur (-)

10
Abdomen
• Inspeksi :tampak distensi, jejas (-), caput medusa (-),
• Auskultasi :Bising usus (menurun), bunyi tambahan (-)
• Perkusi :timpani,asites (-)
• Palpasi :Nyeri tekan kuadran kanan atas. Defans
muscular (-).
Ekstremitas
• akral hangat, CRT<2 dtk, edema (-/-)

11
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
3/2/2021
Nilai normal
✢ WBC : 5.54 x 10ˆ3/uL 4.000-10000
✢ RBC : 1.97 x 10ˆ6/uL 4.00-6.00
✢ HGB : 5.8 g/dL 12-16 g/dL
✢ PLT : 154x 10ˆ3/uL 150.000-400.000
✢ HCT : 17.6% 40-54%
✢ GDS : 103 <200 mg/dL
✢ Ur : 220 21-53
✢ Cr : 21.54 0.7-1.5

12
EKG

13
 Diagnosis
CKD st V on HD, ANEMIA, HIPERTENSI,OEDEMA PARU

14
TATALAKSANA
PRO/transfusi PRC 1kolf/24 jam
Inj. Furosemide 3x1 A
Inj. Ranitidine 2x50mg
PO/ Clonidine 3x0.15
Calos 3x1
As. Folat 3x1
Amlodipin
PRC 3 kolf dengan inj. Furosemide 1amp premed
Pro HD ekstra

15
TERIMAKASIH

16