PRINSIP NUTRISI

PASIEN HEMODIALISIS

dr. Agung Susanto,SpPD

Divisi Ginjal Hipertensi
RSUD Dr.Moewardi Surakarta

Pendahulua
n
GGK :
Penurunan fungsi
Kronik progresif
Fungsi normal end stage

CKD :
Kelainan fx / anatomis 3 bulan

CKD dibagi 5 stadium :

I.

Kidney Damage
GFR normal / > 90 cc/menit
Albuminuria, proteinuria, hematuria

II.

Kidney Damage
GFR menurun sedikit (60-89 cc/menit)
Albuminuria, proteinuria, hematuria

III.

Penurunan GFR Sedang

GFR 30-59 cc/mnt
Renal insufficiency

IV.

Penurunan GFR Berat

GFR 15-29 cc/mnt
Renal insufficiency

V.

Renal Failure (CRF)

GFR <15cc/mnt
ESRD

 Stadium I-IV
CKD belum dialisis (predialisis)
Terapi konservatif :
Diet
Obat

Tujuan nutrisi GGK

Mencegah malnutrisi
Peningkatan Quality of Life
Penurunan morbiditas / mortalitas

Gangguan :

GGK

-Absorbsi
-Ekskresi
-Metabolisme

Metabolisme Lemak :
- Kolesterol LDL, VLDL
- Kolesterol HDL
Metabolisme Protein
Asidosis katabolisme protein
Timbunan sisa metab. Nitrogen T Uremik
Keluh kesah uremi
Gangguan sintesis protein & asam amino

Retensi
metabolisme:
-Protein
-Peptide
-Nucleic acid
-Asam amino
-Karbohidrat

Peningkatan
akumulasi
-AL
-Advanced
glycosilation
end product

GG
K
Penurunan
ekskresi :
-Urine /air
-Garam
-Kalium
-Magnesium
-Fosfat

Penurunan
absorbsi
-Kalsium
-Besi
-Riboflavin
-Folat
-Vit D3

Gangguan
Keseimbangan Elektrolit

GG
K

Metabolisme
Abnormal
Hormon & Vitamin

Akumulasi Toksin
Ureum

Metabolisme Abnormal
Protein & Asam Amino

Peningkatan Katabolisme
Protein

M
A
L
N
U
T
R
I
S
I

Penyebab Malnutrisi :

Masukan (nausea / vomitus)

Asidosis metabolik
Respon anabolik hormon
Inflamasi kronik

MENCEGAH
MALNUTRISI

DUKUNGAN
NUTRISI

GG
K

OUTCOME
GAGAL GINJAL

MENGURANGI EFEK SAMPING

AKIBAT BERKURANGNYA FUNGSI
EKSKRESI

TERGANGGUNYA
SISTEM IMUN

MORBIDITAS
&
MORTALITAS

MALNUTRISI

PENYEMBUHAN
LUKA
TERGANGGU

 Pasien CKD :
Pasien pre HD
Pasien HD rutin
Pasien CAPD.

Berbeda dalam diet

nutrisi, terutama
protein.

Sama dalam
penatalaksanaan
pembatasan/balans
cairan

1. Pembatasan/Balans
Cairan
Pertama dalam Diet Ginjal
Pasien pre HD, CKD stage III-V mutlak
memerlukan balans cairan.
Pasien gagal ginjal terminal HD rutin
penurunan RRF
diuresis berkurang
balans cairan harus ketat.
Pemeliharaan RRF pada pasien HD rutin
diperlukan
diuresis relatif cukup
memberikan kelonggaran dalam intake
cairan.

 Pembatasan cairan berbeda antara satu

pasien dan lainnya.
Kondisi overhidrasi
balans cairan
harus negatif.
Saat dehidrasi
balans cairan harus
positif sampai rehidrasi.
Penimbangan pra dan pasca HD harus
dilakukan setiap kali sesi HD.
Pertambahan BB antara pasca HD dan
pra HD berikut
pertimbangan
penarikan cairan yang dilakukan.
Maksimal dalam 1 sesi
3L

 Pada pasien CAPD, bila semua

berfungsi baik
cairan dialisat yang
dikeluarkan selalu lebih banyak.
Pasien CAPD masih dapat minum
cukup longgar, meskipun tetap
dibatasi.
Dalam keadaan edema, balans
cairan tetap harus negatif.

 Pada CAPD, RRF lebih awet dibanding

HD.
CAPD dengan exchange ideal 4 kali
perhari, akan memberikan fluktuasi
ureum, kreatinin, dan toksin yang
lebih kecil dan berada dalam kadar
relatif rendah dibandingkan HD.
Beban toksin uremia pasien HD lebih
berat fibrosis lebih cepat RRF
lebih cepat turun

 Komplikasi pasien
overhidrasi :

CKD

dengan

Edema paru cito HD

Edema kaki mengganggu pasien
Asites, terutama bisa juga diakibatkan
hipoalbuminemia

Dengan
HD
rutin,
diharapkan
perbaikan kondisi overhidrasi.
Edema paru dan edema kaki lebih
mudah teratasi.

 Asites cenderung sulit diatasi dengan HD.

Dalam
indikasi
tertentu
dilakukan
parasentesis
Umumnya parasentesis dilakukan dengan
batasan albumin 3 mg/dl, dan indikasi
jelas.
Setiap kali parasentesis, dikeluarkan 3-4 L
cairan.
Parasentesis bisa dilakukan selang 2 hari.

2.Kalori
Kalori pasien CKD mengikuti BB ideal.
Menurut National Kidney Foundation's, kebutuhan kalori pada
pasien hemodialisis dalam kondisi metabolik seimbang adalah
30-35 kalori/Kg.
Rata-rata diperlukan 1700-1900 kalori/hari.
Kalori sebagian besar ditutup dari masukan karbohidrat.

3.Karbohid
Tidak banyak pembatasan.
Jumlah karbohidrat melengkapi
total kalori yang harus dipenuhi
rat
perhari, setelah dikurangi pemberian kalori dalam bentuk
protein.

4.protei
n
Aturan dasar adalah pembatasan protein.
Pasien CKD belum HD
diet rendah
protein 0,5-0,6 g/kgBB/hari, dengan protein
yang memiliki nilai biologis tinggi.
Pasien CKD yang HD rutin, masukan
protein seperti orang umum, berkisar 50 gr
protein perhari untuk rata-rata BB 50 kg.
Pasien CKD dengan CAPD
diet protein
lebih tinggi, karena kehilangan protein lebih
besar.

5.Elektroli
t
Natrium dan kalium dibatasi.
Fosfat tidak boleh ada, oleh karena
sudah terjadi hiperfosfatemia.
Aluminium tidak diberikan karena
risiko intoksikasi.
Magnesium harus sangat hati-hati,
berhubungan dengan osteodistrofi.
Besi,
harus
cukup,
karena
berhubungan dengan keberhasilan
pemberian terapi eritropoetin.

6. Pemberian Suplemen
Asam Keto
Suplemen asam keto umum diberikan pada
pasien CKD pre HD.
Pemberian suplemen asam keto pada
pasien dengan HD rutin dapat
dirasionalisasi untuk mempertahankan RRF
yang masih ada.
Titik kerja asam keto adalah suplemen
asam amino esensial yang diperlukan
badan, dengan tanpa membentuk urea
nitrogen.

7.Kebutuhan
Vitamin
Pasien gagal ginjal sangat riskan
untuk defisiensi beberapa
mikronutrient.
Pasien dengan dialisis dapat
kehilangan vitamin larut air.
Vitamin D merupakan vitamin yang
mengalami defisiensi karena salah
satu fungsi ginjal adalah untuk aktivasi
vitamin D.

Chronic renal failurea,b,c

Minerals (range of intake)

Sodium (mg/day)
Potassium (meq/day)
Phosphorus (mg/kg/day)
Calcium (mg/day)
Magnesium (mg/day)
Iron (mg/day)
Zinc (mg/day)
Water (ml/day)
Vitamins
Thiamin (mg/day)
Riboflavin (mg/day)
Pantothenic acid (mg/day)
Niacin (mg/day)
Pyridoxine HCL (mg/day)
Vitamin B12 (g/day)
Vitamin C (mg/day)
Folic Acid
Vitamin A
Vitamin D
Vitamin E (IU/day)
Vitamin K

Maintenance hemodialysis
(HD)e

1000 to 3000h
750 to 1000h
40 to 70
40 to 70
4 to 10
8 to 17
1400 to 1600
1400 to 1600
200 to 300
200 to 300
10 to 18m
10 to 18m
15
15
Up to 3000 as tolerated
Ussually 750 to 1500h
Diet to be supplemented with these quantities
1.5
1.5
1.8
1.8
5
5
20
20
5
10
3
3
60
60
1
1
No addition
No addition
See text
See text
15
15
Nonem
None

Continous ambulatory or cyclic

peritoneal dialysis (CAPD or CCPD)d

1000 to 2000h
40 to 70
8 to 17
800 to 1000
200 to 300
10 to 18m
15
Ussually 1000 to 1500h
1.5
1.8
5
20
10
3
60
1
No addition
See text
15
None

KEBUTUHAN NUTRISI PADA PENDERITA GGK

Tabel. Jumlah Nutrisi yang dianjurkan pada penderita Gagal Ginjal Kronik, Hemodialisis dan Peritoneal dialisis
Chronic renal failurea,b,c

Maintenance hemodialysis
(HD)e

Continous ambulatory or cyclic

peritoneal dialysis (CAPD or CCPD)d

0.55-0.60 gm/kg/day;
0.35 gm/kg day of HBV
protein

1.0-1.2 gm/kg/day; 50%

HBV protein

1.2-1.5 gm/kg/day; 50%

HBV protein

Very low protein diet

About 0.28 gm kg/day of

protein of any biologic
value supplemented
with a ketoacid and
amino acid mixtured

1.2 gm/kg/day is prescribed

unless patient has normal
protein status with intake of
1.0-1.1 gm protein kg/day

1.2-1.3 gm protein/kg/day is
generally prescribed. For
malnoutrished patients, up to
1.5 gm/kg/day may be given

Energy (kcal/kg/day

35 unless the patiens RBW is 120

percent or the patient gains or is afraid of
gaining unwanted weight

This refers to dietary intake

Energy intake from hemodialysate
peritoneal dialysate is in addition to
these values.

30 - 40

30 - 40

30 - 40

1.0 : 1.0

1.0 : 1.0

1.0 : 1.0

Protein
Low protein diet

Fat (percent of total

energy intake)e,f
Polyunsaturated-saturated
fatty acid ratiof

Rest of nonprotein calories

Carbohydrate f,g
Total fiber intake (gm/day)f

20 - 25

20 - 25

20 - 25