Gangguan mineral dan tulang

pada penyakit ginjal kronik

oleh : Fadli Ambara

pembimbing: Prof. Dr. HMS Markum, SpPD

KGH
 Definisi penyakit ginjal kronik

• Setiap kerusakan ginjal Kidney damage

atau penurunan laju filtrasi glomerulus
(LFG/GFR/Glomerular filtration rate)<60
ml /mnt/1.73m2 untuk jangka waktu ≥3
bulan.
• Kerusakan ginjal adalah setiap kelainan
dalam darah , urin atau studi pencintraan
 Definisi

• Gangguan Mineral dan Tulang pada penyakit

ginjal kronik (GMT-PGK)adalah suatu
sindrom klinik yang terjadi akibat gangguan
sistemik pada metabolisme mineral dan
tulang pada PGK.
• Sindrom klinik yang terjadi ini mencangkup
salah satu atau kombinasi dari hal2 berikut:
1. Kelainan laboratorium yang terjadi akibat
gangguan metabolisme calsium , fosfat,
HPT, dan Vitamin D
 Lanjutan..

2. Kelainan tulang dalam hal turnover,

mineralisasi, volume, pertumbuhan linier
dan kekuatannya
3. Kalsifikasi vaskular atau jaringan lunak
lain
kalsifikasi GMT-PGK tergantung pada ada
atau tidaknya salah satu atau kombinasi
dari ketiga komponen diatas
 Klasifikas GMT-PGK

LABORATORIU GANGGUAN KLASIFIKASI

M ABNORMAL TULANG VASKULER
TIPE ATAU
JARINGAN
LUNAK
L + - -

LT + + -

LK + - +

LTK + + +
 Definisi OR
• Osteodistrofi Renal (OR) merupakan
gangguan morfologi tulang pada PGK.
• OR merupakan salah satu pemeriksaan
komponen skeletal dari suatu gangguan
sistemik GMT –PGK yang dapat diukur
(quantifiable ) melalui pemeriksaan
histomorfometri dari biopsi tulang
 Definisi hiperfosfatemia

• ialah kadar fosfat darah >4,6mg/dl. Kadar

fosfat darah adalah 2,5 -4,5 mg/dl.
• Pada pasien hemodialisis atau dialisis
peritoneal , kadar fosfat darahnya
dipertahankan 3,5-5,5 mg/dl
 Definisi hipocalsemia

• ialah kadar calsiun total darah <8 mg/dl.

• Kadar calsium total darah normal adalah
8.4-9,5 mg/dl
 Definisi hipercalsemia

• Kadar calsium total darah >10 mg/dl.

• Calsium dalam darah ada 3 bentuk yaitu
1. Calsium terionisasi (48%)
2. Calsium yang terikat protein (40%)
3. Calsium kompleks yang terikat dengan
anion lain seperti fosfat, citrat dan
bikarbonat (12 %)
Dalam praktek diklinik yang dipakai adalah
calsium total (jumlah dari ketiga bentuk
tersebut
 Lanjutan..
• Dalam keadaan kadar albumin plasma
abnormal, calcium total tidak
merefleksikan kadar yang sebenarnya,
oleh karena itu dilakukan koreksi terhadap
hasil pengukuran.
• Hasil yang didapat disebut calsium koreksi
• Rumus koreksi adalah sbb:
Ca koreksi= [(4-albumin)x0,8]+ Ca
Total
 Definisi produk calsium - fosfat

• Hasil perkalian antara kadar fosfat darah

(dalam mg/dl) dan kadar calsium total darah
(mg/dl), Nilai produk calsium – fosfat ini
harus dipertahankan <55 mg/dl
 Definisi hiperparatiroid sekunder

• Adalah kadar hormon parathiroid intak

(HPTi)
lebih dari kadar normal pada PGK.
kadar HPTi pada populasi normal berkisar
antara 10,4-68 pg/ml. Kadar ini terdapat
pada turnover tulang yang normal.
• ada PGK nilai ini bervariasi karena
adanya peningkatan resistensi skelet
terhadap HPTi
• Sehingga kadar optimalnya tergantung
pada derajat PGK
 Kadar optimal hpti pada PGK

Stadium PGK Rentang LFG Target HPTi

(ml/men/1,73 m2)
3 30-59 35-70 pg/ml
4 15-29 70-110 pg /ml
5 <15 atau dialisis 150-300 pg/ml
 Definisi kalsifikasi vaskuler pada gmt-pgk (stadium 5)

• Penimbunan calsium – fosfat yang

terutama terjadi pada tunika media
pembuluh darah. Kalsifikasi vaskuler ini
berkaitan erat dengan peningkatan
morbiditas dan mortalitas penyakit
kardiovaskuler pada PGK
• Dengan memburuknya fungsi ginjal ,terjadi
gangguan homeostasis mineral yang
progresif terlihat dari abnormalitas kadar
calsium,fosfat ,dan perubahan hormon
(HPTi, 1,25-dihidroxyvitamin D , Fibroblast
growth factor-23 (FGF-23), dan hormon
pertumbuhan )
• Gangguan mineral dan tulang ditemukan
pada sebagian besar pasien PGK stadium
5 yang menjalani dialysis
 Diagnosis GMT- PGK

Didasarkan atas
1. Gejala klinis
2. Pemeriksaan laboratorium
3. Pemeriksaan pencitraan
4. Biosi tulang
 1. Gejala klinis GMT-PGK

Tidak spesifik - Nyeri tulang

- Kelemahan Otot
- Pruritus
- Calciphylaxis (calcemic uremic
arteriolopathy
- Fraktur
 2.Pemeriksaan laboratorik

Petanda (marker) biokimia tulang dan

mineral a. Calcium plasma
b. Produk calsium x Fosfat (Ca x P)
c. Hormon Parathiroid (HPTi)
d. Alkali Fosfatase Total ( AFT)
e. Bone spesific alkaline Phosphatase
(bALP)
Pemeriksaan disarankan dimulai pada PGK
stadium 3 dilakukan secara berkala.
PGK LFG Frekue Ca Fosfat Produk HPTi
nsi koreksi plasma Ca x P
pemeri total
ksaan plasma
3 30-59 12 bln Nilai N 2,7-4,6 <55 35-70
mg /dl mg2dl2 pg/ml
4 15-29 3 bln Nilai N 2,7-4,6 <55 70-110
mg /dl mg2dl2 pg/ml

5 <15 < 15 bln 8,4-9,5 3,5-5,5 <55 150-300

mg /dl mg/dl mg2dl2 pg/ml
 Diagnosi laboratorik gmt-pgk

PETANDA KADAR KETERANGAN

LABORATORIUM MENINGKAT MENURUN

Fosfat + Tabel sblm

calsium + Fase awal tabel
Ca x P + Fase lanjul
HPTi + Tabel sblm
AFT + Kurang spesifik
bALP + Lebih spesifik
 3.Pemeriksaan pencintraan
• Kelainan radiologi tulang pada GMT-PGK
baru tampak setelah terjadi kerusakan
yang berat,sehingga pemeriksaan
radiologi tidak dapat untuk deteksi dini
GMT-PGK
• Untuk deteksi vaskuler dengan
pemeriksaan foto polos abdomen posisi
lateral.
• Ekokardiografi untuk deteksi kalsifikasi
katub jantung.
 BIOPSI TULANG PADA GMT-PGK
• Biopsi tulang merupakan cara diagnostik
yang sangat baik dan informatif untuk
menentukan adanya kelainan dalam
turnover tulang.
• Dan merupakan gold standard dan tidak
bisa dilakukan secara rutin.
 Indikasi biopsi tulang pd pgk

• Adanya fraktur tanpa trauma atau akibat

trauma yang minimal
• Kadar HPTi intak antara 100-500 pg/ml
disertai hipercalcemia yang tidak dapat
dijelaskan ,nyeri tulang yang hebat atau
peningkatan bASP yang tidak dapat
dijelaskan
• Kecurigaan penyakit tulang alumunium
atas dasar gejala klinis atau riwayat
terpapar aluminium
• GMT ditemukan pada sebagian besar
pada pasien PGK stadium 3-5 dan secara
universal dialami pasien PGK stadium 5
yang menjalani dyalsis.oleh karena itu
dianjurkan untuk memulai pemeriksaan
diagnostik pada PGK stadium 3,interval
pemantauan yang dianjurkan berdasarkan
gangguan yang ada , derajat beratnya
gangguan dan kecepatan progresifitas
PGK
• Untuk pengelolaan pada GMT-PGK lebih
dianjurkan menggunakan parameter kadar
kalsium dan fosfor plasma daripada
menggunakan produk Ca x P karena
kadar fosfor serum lebih berfluktuasi
dibanding kadar calsium.
• AFT adalah enzim yang mengurai fosfat
dari protein dan nukleotida berfungsi
optimal pada PH alkali . Nilai enzim ini tdk
spesifik karena terdapat diseluruh tubuh ,
kadar tertinggi pada liver dan tulang.
• AFT pada gangguan liver dan tulang (metastase
tlg /peningkatan aktivitas tlg), bone spesific alkaline
fosfatase (b-ALP) adalah petanda spesifik gangguan
tulang.
• b-ALP pada hiperparatiroid primer dan sekunder
,osteomalasia, metastase tulang, atau pagets disease.
• KDIGO menganjurkan AFT sebagai pemeriksaan
tambahan akan tetapi bila hasilnya meningkat harus
diperiksa fungsi hati untuk menyingkirkan gangguan
fungsi hati dan dapat juga AFT digunakan untuk
memantau terapi atau menentukan turn over bila hasil
HPTi meragukan.
 Penatalaksanaan hiperfosfatemia

• 1. Diet rendah fosfor

a. PGK stadium 3-5 800-1000 mg/hari
b. Kadar fosfat serum dievaluasi setiap bulan setelah
pemberian diet rendah fosfor contoh nasi ,
kentang,kacang hijau, apel,ikan mas,diet rendah fosfor
mengakibatkan pasien jatuh pada malnutrisidan
meningkatkan mobirditas ok kecukupan asupan protein
lebih diutamakan dari pada diet rendah fosfor berlebihan .
• 2. pemberian obat pengikat fosfat
a.Pada PGK stadium 3-4 fosfor dipertahankan
Normal (2,7-4,6 mg/dl) pada stadium 5 dipertahankan
normal (3,5-5,5 mg/dl)
b. Pada PGK stadium 5 calsium kadar dipertahankan
N.
C. Pada PGK stadium 5 dianjurkan menggunakan
pengikat fosfor contoh kalsium, karbonat , kalsium
asetat.
d.Pengikat fosfat pada PGK stadium 3-5 dengan
hipercalsemia , pengikat fosfat yang menggunakan
kalsium hendaknya tidak diberikan. Contoh obatnya
( lathanum carbonate sevelamer,almunium hidroksida ),
e. Bila menggunakan pengikat fosfat yang mengambil
almunium diberikan untuk satu tahap therapi maksimal
4 mg.
• 3. Dialisis yang adekuat.
 Penatalaksanaan hipocalsemia

• Hipocalsemia pada PGK 3-5 dengan hiperfosfatemia

lebih diutamakan pengikat fosfat yang mengandung
calsium
• Hipocalsemia pada PGK stadium 5Dlebih diutamakan
menggunakan cairan dialisat dengan kadar calsium
1,25-1,50 mmol /l
• Tidak perlu terapi khusus untuk hipocalsemia pada
PGK sebab dengan turunnya kadar fosfat setelah
terapi hiperfosfatemia kadar calsium akan naik
dengan sendirinya hal ini terjadi karena adanya
keseimbangan fisikokimiawi antara fosfat dan calsium
 Penatalaksanaan hiperparatiroid sekunder

 Pemberian Calcitrol /Vitamin D analog

Pada PGK stadium 3-4
1. Pemberian calcitrol /vit D analog dimulai
pada PGK stadium 3-4.
a. Calcitrol /vitamin D analog boleh
diberikan pada PGK stadium 3-4
b. Pemeriksaan HPTi dianjurkan sebelum
pemberian calcitrol /vitamin D analog.
c. Calcitrol / vitamin D analog diberikan
bila kadar HPTi >70 pg /ml untuk PGK
• 2 . Syarat memulai terapi calcitrol /vitamin
D analog pada PGK stadium 3-4
a. Nilai calsium serum total <9,5 m<g/dl
b. Nilai Fosfor serum <4,6 mg/dl
c. Produk Ca x p < 55 mg2/ dl2
Selain itu untuk data awal dianjurkan
pemeriksaan foto polos abdomen lateral.
• 3. Dosis calcitrol/vitamin D analog pada
PGK stadium 3-4
• 4. Pemantauan terapi calcitrol /vitamin D analog
pada PGK stadium 3-4
a. selama terapi calcitrol / vitamin D analog,
calsium fosfat diperiksa 1x sebulan selama 3
bulan ) sesudah terapi dimulai kemudian setiap
3 bulan
b. Bila HPTi turun dibawah target , terapi
calcitrol /vitamin D analog dihentikan dulu
sampai HPTi mencapai target kemudian
dilanjutkan calcitrol 1x setengah dosis/hari , klo
masih turun juga maka diberikan terapi
setengah dosis selang sehari.
c. Bila calsium serum naik >9,5 mg/dl tunda terapi
calcitrol/ vitamin D analog sampai <9,5 mg/dl
dilanjutkan dengan setengah dosis awal
d. Bila fosfor naik >4,6 mg/dl tunda terapi
calcitrol /vitamin D analog. Diberi pengikat fosfat
sampai kadar fosfat <4,6 mg/dl kemudian terapi
calcitrol /vitamin D analog dilanjutkan dengan
dosis yang sama keadaan awal.
e. Jika kadar HPTi turun hingga dua kali dibawah
kadar normal sebaiknya pemberian calcitrol
/vitamin D analog dikurangi atau dihentikan.
 Pemberian Calcitrol /vitamin D analog
pada pasien PGK 5D
1.Indikasi Vitamin D analog pada PGK 5 D
pasien dalam dialisis ( hemodialisis atau
dialisis peritoneal dengan kadar HPTi
>300 pg/dl dianjurkan untuk mendapat
calcitrol /vitamin D analog (paricalcitrol ,
alfacalcidol, atau doxercalciferol)
2. Syarat pemberian Calcitrol / vitamin D
analog diberikan pada PGK 5D
calcitrol /vitamin D analog diberikan
kepada pasien dengan kadar calcium
serum <9,5 mg/dl, jika kadar HPTi plasma
300-600 pg/ml atau kadar calsium serum
<10 mg/dl pada kadar HPTi Plasma 1000
pg/dl.
 3.Dosis vitamin D pada pasien hemodialisis berdasarkan kadar HPTi , Calsium , Fosfor,
dan Produk Ca x p

HPTi Ca P serum Produk Dosis Dosis Dosis

Plasma serum (mg/dl) Ca x P calcitrol paricalc Doxerca
(pg/ml) (mg/dl) tiap HD itrol tiap lciferol
HD tiap HD
300-600 <9,5 <5,5 < 55 0,5-1,5 2,5-5 µg 5µg
µg (iv) (iv) (oral), 2
(oral) µg (iv)
600-1000 <9,5 <5,5 < 55 1-3 µg 6-10 µg 5-10 µg
(iv)1-4 (iv) (oral),(2-
µg(oral) 4 µg (iv)

>1000 <10 <5,5 < 55 1-5 10-15µg 10-12 µg

µg(iv), 3- (iv) (oral),
7 µg 4-8
(oral) µg(iv)
• 4.pada pasien PGK stadium 5 dengan
dialisis peritoneal dapat diberikan calcitrol
oral dengan dosis 0,5-10 mcg atau
doxercalciferol oral 2,5-5,0 mcg
 Pemberian Calcimimetic
a. Indikasi adalah pada PGK dengan kadar PTH
melebihi target sesuai stadium PGK dan Calsium
serum >8,4 mg/dl.
b. Hiperfosfatemia tidak merupakan kontraindikasi
pemberian calcimimetic
c. dosis obat calcimetic (cinacalcet) 30 mg 1x/hari
dosis dapat dinaikan secara bertahap 60 mg , 90
mg , 120 mg, 180 mg, sesuai kebutuhan untuk
mencapai target PTHi 150-300 pg/ml , dosis
maksimal 180mg/hari.
d. Pemberian Calcimetic cenderung akan menurunkan kadar
calsium serum , diperlukan pemantauan kadar calsium dan
penyesuaian sesuai dengan kadar kalsium serum .
1. Calsium 7,5-8,4 mg/dl atau ditemukan gejala
hipocalsemia diberikan pengikat fosfat mengandung
calsium / atau calcitrol untuk meningkatkan kadar calsium
2. calsium <7,5 mg/dl atau gejala hipocalsemia menetap
dan dosis calcitrol tidak bisa dinaikan , pemberian
calcimimetic dihentikan sampai kadar calsium >8,4 mg/dl,
setelah itu diberikan dosis paling rendah.
3. Bila PTHi 150-300 pg/ml pemberian calcimimetic atau
calcitrol dihentikan atau dosis diturunkan.
Penatalaksanaan kalsifikasi vaskuler dan kalsifikasi metastastatik pada pasien dialisis

1. mempertahankan kadar fosfor pada kisaran

3,5-5,5 mg/dl
2. mempertahankan Ca x P < 55 mg2/dl
3. mempertahankan HPTi antara 150-300 pg/ml
4. Mengontrol HT
5. Menghindari keseimbangan calsium positif
a) Memberikan kalsium dialisat dengan
kosentrasi 2,5 mEq/l .
b) Mengurangi asupan kalsium termasuk dari
pengikat fosfat <2000 mg/hr
6. Menghindari penekanan berlebihan kelenjar
parathiroid dan tulang adinamik.
7. Mengendalikan kadar glukosa darah pada diabetes
8. Berhenti Merokok
9. Meminimalkan proses inflamasi antara lain dengan
menggunakan ultrapure (pyrogen –Free) dialisate
10. Mengurangi penggunaan warfarin
Calsium dapat menumpuk ditunika media dan
intima PD pada pasien GMT-PGK tumpukan
utama ditunika media sehingga terjadi kekakuan
PD sehinggga terjadi G3 vaskuler
 GMT Pasca transplantasi ginjal

• Pemantauan lab terhadap serum calsium ,

fosfor dan HPTi plasma, pemakaian obat pasca
transplantasi seperti steroid dapt memperberat
komplikasi tulang pada GMT yang blm pulih.
• Frekuensi pemantauan
Dalam minggu pertama pasca transplantasi
ginjal kadar fosfor diukur setiap hari. Resipien
transplantasi ginjal dengan kadar fosfor serum
rendah yang menetap (<2,5 mg/dl) harus
diterapi dengan suplementasi fosfor.
Parameter 3 Bulan pertama 3 bulan sampai 1thn

Calsium Tiap 2 minggu Tiap bulan

fosfor Tiap 2 minggu Tiap bulan

HPTi Tiap 3 bulan Tiap 3 bulan

• Upaya mengurangi resiko kehilangan
massa tulang pasca transplantasi steroid
harus disesuaikan
• Pemeriksaan densitas massa tulang
pasca transplantasi sebaiknya diukur
dengan dual energy xray absorptiometry
(dexa)untuk menentukan adanya
osteoporosis
• Dexa scan dilakukan pada saat
transplantasi ginjal setahundan 2 tahun
sesudah transplantasi ginjal.
• Jika BMD t-score sama atau kurang dari
-2 evaluasi sesudahnya terapi amino
bifosfat parenteral dipertimbangkan .
• Pencegahan dan terapi GMT pasca
transplantasi melalui pencegahan umum
terapi vitamin D kolekalsiferol atau
ergokalsiferol 600 unit sampai 1200 unit
perhari
 Senyawa vitamin D aktif seperti
alfakalsidol,kalsitriol,doksekarsiferol,
parikalsitrol.
• suplementasi calsium 1000 mg perhari
wanita menopause 1500 mg perhari.
• Dan pemberian bifosfonat
dipertimbangkan
1. sebagai pengobatan osteopenia berat
atau fraktur pada pasien dengan GFR
stabil >50-60ml/1,73 m2
Dan sebagai profilaksis.
• Bifasfonat bisa dihindari bila
1. GFR < 40 ml/men/m2
2. Hiperparatiroid sekunder
3. Hipervitaminosis Vitamin D
4. Pada wanita premenopause
 Asidosis metabolik pada GMT-PGK

• Pada PGK stadium 3-5 HCO3 harus

diukur.
• Frekuensi pengukuran berdasarkan tabel
selanjutnya.
• Pada keadaan asidosi metabolik tulang
akan melakukan mekanisme buffer, hal ini
memperberat GMT
• Atasi asidosis dengan pemberia biknat
target HCO3 >22 mEq/l
 TAHAP PGK LFG FREKUENSI
PENGUKURAN
3 30-59 Tiap 12 bulan

4 15-29 Tiap 3 bulan

5 <15 Tiap 3 bulan

Dialisis Tiap bulan
 Intoksikasi aluminium pada GMT-pgk

• Untuk mencegah intoksikasi tersebut

pemberian aluminium secara rutin
dihindari kadar aluminium dalam dialisat
hendaknya <10µg/l
• perlu dilakukan pemeriksaan aluminium
serum setiap tahun dan setiap 3 bulan
pada yang memakain preparat aluminium,
kadar normal aluminium serum <20 mcg
 Lanjutkan
• Bila Aluminium serum (60-100mcg/l) atau ada
gejala dan tanda keracunan aluminium atau
sebelum operasi parathyroid , bila pasien terpapar
aluminium perlu dilakukan uji deferoxamine (DFO)
• Uji DFO dilakukan dengan memberi infus DFO
5mg /kg/BB pada jam terakhir dialisis, setelah
terlebih dahulu mengambil darah untuk
pemeriksaan aluminium .aluminium diperiksa 2 hari
kemudiansebelum dialisis berikutnya . Uji dianggap
positif bila ada kenaikan kadar aluminium ≤50 mcg/l
• Pada penyakit tulang aluminium biopsi
tulang menunjukan aluminium – staining
pada permukaan (15-25%).hasil yang
sama dijumpai pada penyakit tulang
adinamik atau osteomalasia